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婦幼臨床常見(jiàn)外科疾病
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現狀
(一)孕產(chǎn)婦死亡率：我國孕產(chǎn)婦死亡率為94.7/10萬(wàn)，每年約有2萬(wàn)孕產(chǎn)婦死亡。據WHO報道，全世界每年約有50萬(wàn)孕產(chǎn)婦死亡，發(fā)展中國家孕產(chǎn)婦死亡率比發(fā)達國家高200倍。(注：指妊娠期到產(chǎn)后42天內，因任何與妊娠有關(guān)或由于妊娠處理加重疾病而造成的每10萬(wàn)孕產(chǎn)婦中的死亡數。)
(二)圍產(chǎn)兒死亡率：圍產(chǎn)兒死亡率包括圍產(chǎn)期內的死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡。80年代末我國圍產(chǎn)兒死亡率為9.8～49‰，在國際上處于中等水平。
(三)障礙兒的發(fā)生率：指分娩前后及分娩過(guò)程中處理不當或由于疾病而遺留后遺癥者。
胎兒畸形約占活產(chǎn)兒的3%。全世界每年大約有500萬(wàn)出生缺陷嬰兒出生，平均每5～6分鐘就有一個(gè)，85%以上發(fā)生在發(fā)展中國家。我國先天殘疾兒童總數高達80～120萬(wàn)，占我國出生人口總數的4%～6%。嚴重的畸形可導致胎兒/新生兒死亡或嚴重殘疾。最常見(jiàn)的胎兒畸形包括：21-三體綜合征、先天性心臟病、神經(jīng)管缺陷、唇腭裂、多指/趾、腦積水等。
上海市婦幼保健所(2001)對29所醫院的產(chǎn)科調查，顯示妊娠期梅毒檢出率為3.16‰，而海南(2001)為6.2‰。妊娠期淋病發(fā)病率約1%~8%。對胎兒的威脅則是早產(chǎn)和胎兒宮內感染，早產(chǎn)發(fā)病率約為17%。
婦幼醫學(xué)進(jìn)入胎兒醫學(xué)時(shí)代
古典婦幼醫學(xué)/20世紀以前：
標志：接生。產(chǎn)科是最古老的醫學(xué)專(zhuān)科，在還沒(méi)有真正意義上的醫學(xué)出現以前，人們就已經(jīng)會(huì )接生了。但是與其他臨床學(xué)科相比較，產(chǎn)科的發(fā)展非常慢。主要原因在于進(jìn)入現代醫學(xué)時(shí)代，從事其他專(zhuān)科的都是醫學(xué)院畢業(yè)的醫生，而從事產(chǎn)科的在相當長(cháng)一段時(shí)間內多數還是連助產(chǎn)士資格都沒(méi)有的接生婆，這大大阻礙了產(chǎn)科的發(fā)展。
近代婦幼醫學(xué)/20世紀初~20世紀70年代：
標志：助產(chǎn)士與婦產(chǎn)科醫師的出現，剖宮產(chǎn)。
現代婦幼醫學(xué)/20世紀70年代~現在：
20世紀70~90年代末——圍產(chǎn)醫學(xué)形成期
標志——圍產(chǎn)醫學(xué)的出現，胎兒監護，包括胎心電子監護、B超生物物理評分、胎盤(pán)功能的生化監測等。雖然進(jìn)入圍產(chǎn)醫學(xué)的年代，關(guān)注的重點(diǎn)還是母親安全，考慮的還是降低孕產(chǎn)婦死亡率，但是已經(jīng)開(kāi)始關(guān)注胎兒和新生兒，關(guān)注與新生兒科的合作和降低圍產(chǎn)兒死亡率。
20世紀90~21世紀00年代——圍產(chǎn)醫學(xué)成長(cháng)期
標志——產(chǎn)前診斷，了解胎兒在子宮內的健康情況，是圍產(chǎn)醫學(xué)的重要組成部分，用某些特殊檢查方法在子宮內對胎兒進(jìn)行診斷，以便及早采取措施避免殘疾兒的出生，提高出生人口的素質(zhì)，是優(yōu)生學(xué)的重要組成部分。
21世紀00~現在——圍產(chǎn)醫學(xué)成熟期
標志——胎兒醫學(xué)，包括胎兒疾病的宮內治療和關(guān)注點(diǎn)，從出生缺陷擴大到所有影響胎兒宮內安危的疾病，例如雙胎和多胎、胎兒宮內生長(cháng)受限、羊水過(guò)多和過(guò)少等。
近三十年來(lái)，世界醫學(xué)的進(jìn)步，主要體現在醫學(xué)思維的轉變、醫療資源的整合與新技術(shù)、新材料高度應用等方面。
8大醫學(xué)進(jìn)展：
1、胎兒醫學(xué)。
2、互聯(lián)網(wǎng)醫療、精準醫療。
3、微創(chuàng )技術(shù)、機器人技術(shù)、干細胞治療技術(shù)、3D打印技術(shù)、器官重建技術(shù)。
婦幼外科促進(jìn)婦幼醫學(xué)發(fā)展
從產(chǎn)前診斷進(jìn)入胎兒醫學(xué)階段的標志是胎兒疾病的宮內治療和關(guān)注點(diǎn)，從出生缺陷擴大到所有影響胎兒宮內安危的疾病，婦幼外科促進(jìn)婦幼醫學(xué)發(fā)展。
婦幼外科：是在新的醫學(xué)思維模式引導下，建立在傳統外科、婦產(chǎn)科、兒科等交叉學(xué)科基礎之上，為解決婦幼臨床出現的外科問(wèn)題，保障婦幼醫學(xué)健康發(fā)展的外科學(xué)分支學(xué)科。具體可分為三個(gè)亞專(zhuān)科：
(1)胎兒與新生兒外科：關(guān)注影響胎兒生長(cháng)發(fā)育相關(guān)器官畸形。
(2)妊娠外科：關(guān)注影響妊娠期母體健康與胎兒發(fā)育相關(guān)疾病。
(3)女性外科：關(guān)注與生育及內分泌變化相關(guān)疾病。
(一)胎兒與新生兒外科
胎兒先天畸形是指由于內在的異常發(fā)育而引起的器官或身體某部位的形態(tài)學(xué)缺陷，又稱(chēng)為出生缺陷。人類(lèi)具有較高的出生缺陷率，國外發(fā)病率約15‰，國內發(fā)病率約為l3.7‰。
我國衛生部組織對全國1243284例圍產(chǎn)兒進(jìn)行了監測,畸形兒發(fā)生率為1.3%,其中以神經(jīng)管畸形和唇裂畸形的發(fā)生率最高.
(1)心腦器官畸形
先天性心臟病，如：房/室間隔缺損、法樂(lè )氏四聯(lián)癥、大血管轉位、右室雙出口、完全性房室間隔缺損、肺動(dòng)脈閉鎖等。
肺部發(fā)育異常，如肺囊腺瘤、隔離肺等。
縱膈疾病，如縱膈腫瘤、食道閉鎖等。
膈肌發(fā)育異常，如食道裂孔疝、先天性膈疝等。
先天性腦積水、脊髓和脊膜膨出、脊柱栓系綜合癥、小腦扁桃體下疝畸形、顱縫早閉、各種先天性顱頜面畸形。
(2)消化道畸形
腸道畸形，如：十二指腸閉鎖、環(huán)狀胰腺、幽門(mén)肥厚、先天性腸旋轉不良、腸道閉鎖、膽道閉鎖、先天性巨結腸、先天性肛門(mén)直腸畸形等。
肝膽畸形，如：膽總管囊腫、膽道閉鎖、膽汁淤積、肝囊腫等。
腹壁缺陷，如：先天性腹裂、臍膨出、腹股溝斜疝、臍疝、腹壁疝等各種疝;
急腹癥，如：急性腸套疊、嵌頓疝、急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性消化道出血、急性胰腺炎、腹部外傷等。
(3)泌尿生殖畸形
腎臟畸形、如：先天性腎積水、重復腎輸尿管畸形、腎母細胞瘤、多囊腎等。
輸尿管畸形，如：巨輸尿管畸形、輸尿管狹窄、輸尿管異位開(kāi)口等。
膀胱畸形，如：神經(jīng)源性膀胱、膀胱輸尿管返流、膀胱橫紋肌肉瘤等。
(二)妊娠外科
(1)妊娠常見(jiàn)外科疾病
包括：妊娠合并急性闌尾炎、膽囊炎、膽結石、胰腺炎、腹膜炎、腸梗阻、胃十二指腸穿孔、血栓性外痔、腎絞痛、輸尿管梗阻、尿路感染、血尿、腎盂腎炎、輸尿管結石、尿潴留、深靜脈血栓、血栓性外痔等。
(2)妊娠期急腹癥
妊娠合并急性闌尾炎：是較常見(jiàn)的妊娠期外科疾病，孕婦急性闌尾炎的發(fā)病率國外資料為0.1-2.9%，中國資料為0.1-2.95%。妊娠各期均可發(fā)生急性闌尾炎，但以妊娠前6個(gè)月內居多。妊娠并不誘發(fā)闌尾炎，增大的妊娠子宮能合闌尾位置發(fā)生改變，增大診斷難度，加之妊娠期闌尾炎容易發(fā)生穿孔及腹膜炎，其發(fā)病率為非妊娠期的1.5-3.5倍。
妊娠合并急性膽囊炎：可發(fā)生于妊娠各期，妊娠晚期和產(chǎn)褥期多見(jiàn)，發(fā)生率約為0.8‰，僅次于妊娠合并闌尾炎，較非孕期高，50%～70%的患者伴有膽囊結石。
妊娠期腸梗阻：較罕見(jiàn)，發(fā)病率為0.018%~0.16%。妊娠期腸梗阻對母兒來(lái)說(shuō)是一嚴重并發(fā)癥，腸梗阻不但可引起腸管本身解剖與功能的改變，還可導致全身性生理上的紊亂。由于妊娠期子宮增大，腸梗阻容易發(fā)生診斷和手術(shù)延誤,從而導致孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率的增加。孕產(chǎn)婦死亡率高達6%~16.6%，胎兒死亡率達26%~44.40%。
(3)妊娠合并尿路梗阻
妊娠期尿路感染：妊娠期間無(wú)癥狀菌尿癥的發(fā)生率為15%，有時(shí)可以發(fā)展成膀胱炎或腎盂腎炎。尿路感染、無(wú)癥狀菌尿癥、腎盂腎炎與早產(chǎn)、胎膜早破的發(fā)生有關(guān);
妊娠合并尿結石：發(fā)病率為1/2500~1/1 500，據統計，妊娠期和尿路結石有關(guān)的早產(chǎn)約占早產(chǎn)總數的40%;因疼痛需入院治療的孕婦中，尿路結癥是最常見(jiàn)的非產(chǎn)科病因。因結石梗阻所致尿源性膿毒血癥，對母胎發(fā)育均構成嚴重威脅。
三)女性外科
(1)普外科
常見(jiàn)疾�。喊谞钕倭�、結節甲狀腺腫、甲狀腺癌、甲狀腺機能亢進(jìn)、乳腺纖維瘤、乳腺增生、乳腺癌、膽囊炎、膽道結石、冗腸癥、便秘、肛裂、痔、深靜脈血栓、下肢靜脈曲張等。
甲狀腺腫瘤：占全身惡性腫瘤的1%。美國的甲狀腺癌發(fā)病率較高，根據統計，1973-2002年間，美國甲狀腺癌的年發(fā)生率由十萬(wàn)分之3.6增加到十萬(wàn)分之8.7，大約增加了2.4倍(P<0.001),而且這種趨勢仍然在逐年增長(cháng)。國內的甲狀腺癌發(fā)病率女性約2.0-2.2/10萬(wàn)。
乳腺腫瘤：國家癌癥中心和衛生部疾病預防控制局2012年公布的2009年乳腺癌發(fā)病數據顯示：全國腫瘤登記地區乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的第1位，女性乳腺癌發(fā)病率(粗率)全國合計為42.55/10萬(wàn)，城市為51.91/10萬(wàn)，農村為23.12/10萬(wàn)。
便秘：是大便秘結不通，排便時(shí)間延長(cháng)或欲便而艱澀不暢的一種病癥，便秘可是暫時(shí)性的，也可是長(cháng)期的，通常長(cháng)期便秘我們也稱(chēng)之為慢性便秘。
(2)女性泌尿外科
常見(jiàn)疾�。喊蚵犯腥�、腎盂腎炎、輸尿管結石、膀胱結石、尿頻、尿急、尿痛、尿不盡、尿道灼熱、尿失禁、血尿、膀胱白斑、腺性膀胱炎、間質(zhì)性膀胱炎、膀胱癌、尿道肉阜、尿道旁腺炎、尿道癌等。
間質(zhì)性膀胱炎(IC Interstitial cystitis)：是一種導致膀胱和盆腔周?chē)贿m或疼痛的疾病，女性患者要多于男性，在美國估計有超過(guò)70萬(wàn)患者，90%為女性。
膀胱白斑：是上皮良性增生性病變，其發(fā)病與下尿路感染、梗阻及增生性病變關(guān)系緊密，有研究認為膀胱白斑為潛在惡性，臨床統計惡變率為15%～20%，其中絕大多數為鱗癌。膀胱白斑也可伴膀胱癌同時(shí)存在，發(fā)生率約10%～20%。
泌尿生殖瘺：婦科手術(shù)中泌尿系器官損傷的發(fā)生率為0.32%，其所致?lián)p傷中，膀胱是最常見(jiàn)損傷部位，而輸尿管是最重要部位，常引發(fā)急性腎功能障礙(ARF)，重者有誘發(fā)多器官功能衰竭的危險。嚴重者可導致直腸-膀胱(尿道)瘺的發(fā)生。
尿失禁：女性人群中23%-45%有不同程度的尿失禁，7%左右有明顯的尿失禁癥狀，其中約50%為壓力性尿失禁。
膀胱癌：2002年我國膀胱癌年齡標準化發(fā)病率男性為3.8/10萬(wàn)，女性為1.4/10萬(wàn)。近年來(lái)，我國部分城市腫瘤發(fā)病率報告顯示膀胱癌發(fā)病率有增高趨勢。尿路上皮癌占膀胱癌的90%以上、鱗狀細胞癌約占膀胱癌的3%～7%、腺癌的比例<2% ，膀胱腺癌是膀胱外翻最常見(jiàn)的癌。
(3)盆底外科
常見(jiàn)疾�。喊ㄑ�、下腹部隱痛、會(huì )陰部痛、盆腔疼痛、排尿困難、漏尿、排便困難、尿道脫垂、膀胱脫垂、子宮脫垂、陰道脫垂、直腸膨出等。
慢性盆底疼痛(chronic pelvic pain，CPP)指男性或女性盆腔良性疼痛持續或反復發(fā)作6個(gè)月以上，或周期性發(fā)作3個(gè)月以上，疼痛與消極的認知、行為、性活動(dòng)及情感有關(guān)，伴隨有下尿路癥狀以及腸道、骨盆底、婦科或性功能障礙的一類(lèi)多因子疾病。CPP沒(méi)有明顯盆腔局部器官、組織感染或其他病理改變者，稱(chēng)為慢性盆腔疼痛綜合征(CPPS)。40%婦科病人，25%泌尿科病人，25%肛腸科病人，10%其它病人;其中20%病人有手術(shù)史。
尿急(urgent micturition)與尿頻(frequent micturition)在中文的西醫診斷學(xué)里是兩個(gè)不同的概念，尿急是指患者一有尿意即迫不及待地需要排尿，難以控制。尿頻是一種癥狀，并非疾病，由于多種原因可引起小便次數增多，但無(wú)疼痛，又稱(chēng)小便頻數。
女性盆底功能障礙(FPFD)性疾病包括一組盆腔支持結構缺陷或退化、損傷及功能障礙造成的疾病。以盆腔臟器脫垂、排尿排便功能異常、盆腔疼痛和生殖道損傷為常見(jiàn)問(wèn)題，是女性常見(jiàn)病，在我國約有45%的已婚已孕婦女不同程度有盆底功能障礙，嚴重影響廣大婦女的生活質(zhì)量。
泌尿外科常見(jiàn)疾病
一、診斷：腎結石
臨床表現：腎絞痛，肉眼(鏡下)血尿，腰腹、會(huì )陰部痛、惡心、嘔吐，嚴重者腎衰。
手術(shù)名稱(chēng)：MPCNL(微創(chuàng )經(jīng)皮腎鏡穿刺碎石取石術(shù))
管道：尿管、腎造瘺管。
二、診斷：輸尿管結石
臨床表現：腎絞痛，肉眼(鏡下)血尿，腎積水，排尿困難，急性尿潴留，發(fā)熱，膀胱刺激癥，腹部、會(huì )陰、大腿內側放射痛，嘔吐。
手術(shù)名稱(chēng)：URL(輸尿管鏡下輸尿管結石碎石取石術(shù))
管道：尿管
三、診斷：膀胱結石
臨床表現：排尿障礙，尿痛，肉眼血尿。
手術(shù)名稱(chēng)：經(jīng)尿道膀胱結石碎石取石術(shù)
管道：尿管
四、診斷：尿道結石
臨床表現：會(huì )陰、陰囊部疼痛，排尿困難，尿流中斷，尿潴留，血尿。
手術(shù)名稱(chēng):經(jīng)尿道鏡取石
五、診斷：腎癌
臨床表現：間歇性、無(wú)痛性血尿，腰腹部腫塊，腰部疼痛，發(fā)熱，消瘦，高血壓。
手術(shù)名稱(chēng)：開(kāi)放性(腹腔鏡下)腎癌根治性切除術(shù)
管道：腹膜后引流管，尿管
六、診斷：腎錯構瘤(腎血管平滑肌脂肪瘤)
臨床表現：一般無(wú)癥狀，大的瘤體可引起消化道的不適癥狀、腰腹疼痛，血尿，腹部包塊，休克。
手術(shù)名稱(chēng)：大于4cm腹腔鏡下腎錯構瘤摘除術(shù)，氬氦刀冷凍治療，破裂出血行介入栓塞
管道：尿管、腹膜后引流管
七、診斷：原發(fā)性醛固酮增多癥(原醛癥)
臨床表現：高血壓、低血鉀，全身無(wú)力，肌肉酸痛，下肢麻痹，夜尿多，口渴，多飲，嚴重者心律失常，室顫。
手術(shù)名稱(chēng)：腹腔鏡下單側腎上腺腺瘤或腎上腺切除術(shù)
管道：尿管，腹膜后引流管
八、診斷：嗜鉻細胞瘤
臨床表現：高血壓，多器官功能及代謝紊亂，高血糖手術(shù)名稱(chēng)：腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術(shù)
管道：腹膜后引流管，尿管
九、診斷：庫欣綜合征(皮質(zhì)醇增多癥、柯興綜合征)
臨床表現：滿(mǎn)月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松
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