檢驗技師面試常見(jiàn)問(wèn)題

　　一、不同試劑檢測結果不可比性

　　D-二聚體檢測的基本原理均是基于抗原抗體反應。自1983年Rylatt等最先報道了D-二聚體的單克隆抗體后，有20多種D-二聚體單抗研發(fā)問(wèn)世，目前有超過(guò)30種檢測方法和20多種單抗被使用。由于方法學(xué)上的原因，不同試劑測定同一份標本中的D-二聚體濃度往往不具有可比性。其原因主要有：

　　1.單克隆抗體不同

　　這里需要說(shuō)明的是，我們通常所說(shuō)的“D-二聚體”,在循環(huán)體內并不是一個(gè)結構簡(jiǎn)單均一的物質(zhì)，而是含有D-二聚體結構的大小不同片段的混合物（如DD、DY、XD、XY、DXD、YXD、DXXD等，分子量為190KDa-720KDa）。

　　針對不同片段制備的單克隆抗體對同一份血漿中不同片段的結合能力也不同。目前尚無(wú)國際統一標準的單抗，也無(wú)統一的參考方法。

　　另外，在自動(dòng)化凝血儀上采用的免疫比濁法測定還受到乳膠顆粒特征的影響，各試劑制造商選擇乳膠顆粒大小不等，結合單抗能力也有差異，反應后吸光特性也不一樣。單克隆抗體特異性差異和試劑生產(chǎn)工藝的不同，致使各試劑間檢測D-二聚體的結果缺乏可比性。

　　2.報告結果缺乏統一的標準單位

　　D-二聚體檢測的報告單位通常包括纖維蛋白原等量單位（FEU）和D-二聚體單位（DDU）兩種形式。FEU是將D-二聚體的量用降解前纖維蛋白原分子的量來(lái)表達，因此，用FEU表達的D-二聚體的量相當于用DDU表達的約1.7-2.0倍。

　　在D-二聚體報告方式中還包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式。通常應該直接采用制造商提供的單位，不建議進(jìn)行形式和量綱的轉換。

　　3.參考區間不同

　　各試劑制造商在試劑使用說(shuō)明書(shū)中提供的參考區間，除因方法學(xué)和單抗因素之外，通常所選的受試人群也是不同的，特別是進(jìn)口試劑，種族、性別、年齡和生理等方面的差異都會(huì )造成統計結果的不同，直接應用試劑說(shuō)明書(shū)中的參考區間，往往會(huì )出現一些難以解釋的現象，甚至誤導臨床應用。

　　4.校準品不同

　　由于每種試劑所使用的抗體不同，因此相應的校準品不同，目前校準物包括交聯(lián)纖維蛋白凝塊被消化處理后的血漿，部分純化的D-二聚體制品及高分子量纖維蛋白寡聚體制品等。

　　生產(chǎn)制造商選擇適合其產(chǎn)品的校準品，但是一種定值校準品并不適用于另一品牌的試劑，因此，D-二聚體測定沒(méi)有參考標準，方法之間校準的可能性也很低。

　　二、參考區間與cutoff值

　　如前所述，由于D-二聚體檢測的方法學(xué)及所用抗體的差異，要求實(shí)驗室建立自己的參考區間和用于排除深靜脈血栓和肺栓塞的cutoff值。

　　參考區間的建立相對較易，它所反映的是當地健康人群D-二聚體的水平。而cutoff值的建立則較為復雜，它所反映的是懷疑有DVT和PE的病人是否真有DVT和PE可能的臨界值。

　　國外通常采用以下步驟建立：1.在不同地區建立樣本采集點(diǎn)；2.收集門(mén)診懷疑有DVT和PE的病人樣本，樣本量至少在300人以上，其中包括25%的患者確診為PVT或PE;3.病人選擇，采用Wells 的驗前概率（Pretest Probability PTP）評估規則和影像學(xué)檢查，并對陰性病人進(jìn)行為期三個(gè)月的隨訪(fǎng)，以最終確診是否患有DVT或PE;4.剔除預防或抗凝治療的病人和孕婦；5.對所有選中的疑似患者同時(shí)進(jìn)行D-二聚體檢測和影像學(xué)檢查；6.對D-二聚體檢測結果作受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)并確定cutoff值。

　　目前尚未見(jiàn)國內有關(guān)D-二聚體檢測cutoff值建立的正式報道。鑒于樣本采集較為困難，CLSI（美國臨床實(shí)驗室標準化協(xié)會(huì )）建議可以采用試劑制造商提供由權威機構（如FDA）驗證的cutoff值（CLSI H59-P）。

　　值得注意的是，D-二聚體檢測的cutoff值只是用來(lái)排除DVT和PE,而不是用于區別健康人群與非健康人群；參考區間則是判斷除排查DVT和PE以外其他疾病引起D-二聚體異常的參照指標。

　　Cutoff值有可能低于或高于或與參考區間上限一致，這可能會(huì )給臨床醫生造成混亂，為此，CLSI建議，在報告檢測結果時(shí)，如果只用于排查DVT和PE,只報cutoff值，如果用于其他疾病的診斷和監測，就報參考區間；

　　但許多實(shí)驗室往往不清楚D-二聚體檢測何時(shí)用于排查DVT和PE,何時(shí)用于其他疾病的診斷和監測，故建議兩者都報于臨床，并向臨床說(shuō)明各自的用途。

　　另外，有一些健康人群D-二聚體也會(huì )升高，如妊娠女性、65歲以上的老年人。

　　尤其是孕婦，懷孕期間凝血和纖溶系統的同步活化會(huì )出現血漿D-二聚體水平升高。用常規參考區間和cut-off值作為D-二聚體異常的參照指標，可能會(huì )誤導臨床的診斷與治療。因此，應對這些“特殊人群”重新建立參考區間和cut-off值。

　　三、臨床應用價(jià)值

　　1. DVT和PE的排除

　　D-二聚體檢測最大的臨床價(jià)值是用于排除DVT和PE.目前臨床結合驗前概率同時(shí)檢測患者D-二聚體濃度，來(lái)排除DVT和PE.當PTP評估為低、中風(fēng)險，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（<0.5mg/L FEU），即可排除DVT和PE,無(wú)需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查；

　　PTP評估為高風(fēng)險，D-二聚體檢測cutoff值為陽(yáng)性（>0.5mg/L FEU），不能排除血栓性疾病，提示出現凝塊、有DVT、PE、DIC等的可能，需做進(jìn)一步的檢查。血管造影雖是診斷DVT和PE的“金標準”,但其檢查費用相對較高，且有侵入性損傷，同時(shí)還受到醫院醫療水平的制約。

　　肺部掃描和超聲也可選擇，但也不便作為常規篩查。與血管造影和超聲檢查相比，D-二聚體測定更為簡(jiǎn)單便捷，價(jià)格低廉，特別適合對門(mén)診病人的常規篩查。國外研究表明，D-二聚體檢測結合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進(jìn)一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費用。

　　目前市場(chǎng)上用于檢測D-二聚體的試劑品種有很多種，大體上可分為兩類(lèi)，一類(lèi)是以歐美產(chǎn)品為代表，主要用于DVT/PE排除篩查；另一類(lèi)是以日本產(chǎn)品為代表，主要是用于DIC診斷。前者試劑的檢測特點(diǎn)是，靈敏度高，檢測范圍相對較窄，有經(jīng)過(guò)第三方驗證的cutoff值（一般為500μg/L或0.5mg/L FEU），陰性預示值在98%以上；后者的特點(diǎn)是，靈敏度相對較低，檢測范圍較寬。

　　2. DIC的診斷

　　大量的臨床實(shí)踐證明，作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標志性物質(zhì)，D-二聚體在DIC的診斷和病程監測上具有良好的應用價(jià)值。DIC是一種復雜的病理生理過(guò)程和嚴重的獲得性、全身性血栓-出血綜合征。

　　其特點(diǎn)是體內凝血和抗凝機制失衡導致彌漫性小血管內血栓形成和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續升高達10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監測的主要指標。另外，D-二聚體與FDP同時(shí)測定，可大大提高其診斷效率。

　　3. 溶栓治療的監測

　　國內外學(xué)者均有報道，D-二聚體可作為血栓性疾病溶栓治療的特異性監測指標。在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點(diǎn)：①溶栓后D-二聚體含量在短期內明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；②溶栓后D-二聚體含量持續升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；③溶栓治療應持續到D-二聚體含量下降至正常范圍�；謴驼�常的D-二聚體是停止溶栓的指征。

　　需要注意的是，不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時(shí)間有所不同。在急性心梗、腦梗溶栓后1~6h D-二聚體達到峰值，24h降至溶栓治療前水平；而在DVT溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現在24h或以后。

　　對于慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說(shuō)明此時(shí)僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿(mǎn)意效果。另外，溶栓治療結束后，應定期觀(guān)察一段時(shí)間的D-二聚體的變化以防血栓復發(fā)。

　　四、D-二聚體應用的局限性

　　臨床實(shí)踐發(fā)現，既往血栓患者的D-二聚體水平低于新近發(fā)生血栓的患者水平，小血栓的D-二聚體水平低于大血栓。因此，有一些時(shí)間較長(cháng)的小血栓會(huì )出現亞臨床表現或陰性的D-D結果。D-二聚體監測對遠端血栓的敏感性低。

　　高滴度的類(lèi)風(fēng)濕因子、雌激素治療、卵巢癌腫瘤標志物CA125等可引起D-二聚體水平假性升高。由于D-二聚體檢測的特異性較低（即針對某一疾病的診斷特異性），故在大多數情況下，只能作為輔助診斷或篩查項目。

　　近年來(lái)對于D-二聚體陽(yáng)性結果與臨床轉歸及預后價(jià)值的研究多為回顧性分析，樣本量較小，定量分析少，尚不具備普遍意義。雖然目前國內D-二聚體的檢測呈現迅速增長(cháng)的勢頭，與方法學(xué)、質(zhì)量控制、標準化以及臨床應用相關(guān)的問(wèn)題還很多，需要我們去深入研究。