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老年健康管理服務(wù)的新模式
進(jìn)入老齡社會(huì )，在慢性非傳染性疾病持續增多的情況下，實(shí)施老齡健康管理策略，利用有限的資源，最大限度地提升老年人生命質(zhì)量、減輕社會(huì )負擔，是發(fā)展老齡產(chǎn)業(yè)的重要突破口，也是低成本應對老齡化挑戰的戰略選擇。下面整理了關(guān)于老年健康管理服務(wù)模式的文章，歡迎大家閱讀！
老年健康管理服務(wù)的新模式
一、重視老年期健康管理，促進(jìn)社會(huì )可持續發(fā)展
在我國，罹患慢性病已經(jīng)呈現出“井噴”現象，由此也產(chǎn)生了高額的醫療費用支出，使其成為頭號健康公敵。老年人群是慢性病患者的主要人群，我國半數以上老年人患有高血壓、腦血管病、糖尿病等慢性病(國家衛生和計劃生育委員會(huì )，2013)。為降低社會(huì )及家庭的經(jīng)濟負擔，合理配置并充分利用資源，促進(jìn)社會(huì )可持續發(fā)展，應將老年人作為健康管理的第一大人群。只有做好老年人群的健康管理工作;才能使健康的老年人保持良好的生活習慣，促進(jìn)身體健康，才能使有患病風(fēng)險的老年人改變生活方式，預防疾病發(fā)生，才能使已患病者控制疾病進(jìn)程，預防殘疾，才能促進(jìn)病后康復者的功能恢復，提高生存質(zhì)量，延長(cháng)壽命�？傊�，人口老年期的健康管理應與0-6 歲兒童及孕產(chǎn)婦的健康管理具有同等重要性。
二、以養老服務(wù)體系為依托，將老年期健康管理的重心下沉到社區和家庭
當前我國正在建設以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的養老服務(wù)體系，對于老年人的健康管理服務(wù)，應以養老服務(wù)體系為依托，將其重心下沉到社區和家庭。
(一)依托社區，建立相對獨立的老年健康管理中心
社區是與群眾生活息息相關(guān)的基層組織，因此，老年人群健康管理工作的實(shí)施應當依托社區來(lái)開(kāi)展。目前，我國老年人的健康管理工作主要由社區衛生服務(wù)機構承擔。作為社區衛生服務(wù)的兩大重點(diǎn)內容，當前我國的基本醫療和基本公共衛生服務(wù)缺乏行之有效的銜接機制，再加上醫療資源緊缺、專(zhuān)業(yè)人才缺乏等多種原因，使得當前的社區老年健康管理體系難以為繼。建議在每個(gè)社區建立相對獨立的老年健康管理中心。管理中心不是作為現有醫療機構的附屬物，也不以營(yíng)利為目的;而是由政府設立，對其給予專(zhuān)項資金支持，為其單獨配置基礎性健康體檢設備及適當數量的健康管理師，保持其公益性質(zhì)。社區老年健康管理中心負責協(xié)調社區衛生服務(wù)機構、社區老年照料中心等組織的養老和醫療資源，開(kāi)展本社區內的老年人健康管理工作，并以降低本社區老年人的慢性病發(fā)病率和減少其醫療費用作為考核指標，進(jìn)一步提升社區健康服務(wù)能力。
(二)立足家庭，成立“人人參與”式老年人健康互助小組
伴隨人口老齡化進(jìn)程的加劇，單獨依靠社區和健康管理師對老年人進(jìn)行健康管理已經(jīng)無(wú)法支撐數量日益龐大的老年群體。建構以社區為依托的居家健康管理模式勢在必行。近些年“朝陽(yáng)群眾”的先進(jìn)事跡和廣場(chǎng)舞的迅速普及，進(jìn)一步證實(shí)人民群眾的自發(fā)力量是非常偉大的�？捎山】倒芾碇行奶栒�，組織社區內老年人以居住單元為單位，成立若干個(gè)健康互助小組，由小組成員推選生活方式健康、慢性病患病風(fēng)險較小的活力型老年人作為組長(cháng)。社區健康管理師負責指導組長(cháng)，組長(cháng)負責監督和督促組員平衡膳食、堅持適量運動(dòng)、保持健康生活方式。通過(guò)老年人團體活動(dòng)的形式，開(kāi)展自助和互助，強化健康自我管理，發(fā)揮同伴效應，依靠老年人群體自身力量，形成“人人參與”式的健康管理模式。
(三)面向機構，推進(jìn)“醫、養、護”結合服務(wù)模式
作為居家養老、社區養老的補充，機構養老主要接收失能、半失能、失智等家庭照護及社區照護困難的老年人。入住養老機構老年人的健康管理工作，應通過(guò)“醫、養、護”結合服務(wù)模式來(lái)實(shí)現�！搬t、養、護”結合服務(wù)模式不是養老院和醫院的簡(jiǎn)單相加，而是將醫療資源與養老資源相融合，通過(guò)對健康管理工作的開(kāi)展，使機構內老年人享有健康評估、建立健康檔案、生活方式管理、情感慰藉、慢性病防治、健康促進(jìn)、康復護理、生活照護、臨終關(guān)懷等服務(wù)�？赏ㄟ^(guò)盤(pán)整存量資源，鼓勵部分醫療機構轉型為老年護理院或老年康復機構等方式來(lái)實(shí)現，也可采取獨立設置、配套設置或協(xié)議合作的方式，使養老機構具備醫療條件。推進(jìn)“醫、養、護”結合服務(wù)模式，需要民政部門(mén)和衛生部門(mén)的配合，此外還涉及醫療保險制度、長(cháng)期照護保險制度的建立等多方面問(wèn)題，因此，其真正落地尚需時(shí)日。
三、分層級、分病種進(jìn)行慢性病管理，注重失智、失能老年人的日常生活康復訓練和輔具應用
在我國，由于半數以上老年人患有多種慢性非傳染性疾病，因此，老年期健康管理服務(wù)的主要內容為慢性病健康管理;除此之外，還包括注重失能、失智老年人的生活自理能力康復和輔具研發(fā)。
(一)開(kāi)展分層級、分病種慢性病管理，降低慢性病患病率，減少并發(fā)癥
世界衛生組織認為，1/3 的慢性病通過(guò)預防保健可以避免，1/3 通過(guò)早期發(fā)現可得到有效控制，1/3 通過(guò)早期干預可提高治療效果。通過(guò)健康體檢和健康評估，可將老年人分類(lèi)為一般人群、不同病種慢性病的高危人群和患病人群(杜麗君等，2014)。通過(guò)這種分層級、分病種的慢性病管理，可達到降低慢性病患病率、減少并發(fā)癥的目的，是控制慢性病的有效舉措。針對發(fā)病率較高的高血壓、糖尿病、心腦血管疾病進(jìn)行分病種管理，可有針對性地采取個(gè)性化健康干預措施。對尚未患病的健康人群和容易患病的風(fēng)險人群，主要采取健康教育、生活方式管理等措施，提高其健康意識，降低患病風(fēng)險;對患病人群，則既要采取健康教育和生活方式管理等措施，防止或延緩疾病的發(fā)展，也要根據疾病發(fā)展進(jìn)程，采取不同的治療和疾病管理措施，減少并發(fā)癥，防止因病致傷或致殘。
(二)注重日常生活康復訓練和輔具使用，改善慢性病預后，提升患者生活質(zhì)量
對于因罹患心腦血管疾病、阿爾茨海默病等慢性疾病而失能、失智的老年人，除了要為其提供生活照料服務(wù)外，還應將對其的健康管理工作重點(diǎn)放在日常生活康復訓練和輔具使用上。日常生活康復訓練方面，可以根據移動(dòng)、進(jìn)食、修飾、穿衣、洗浴、如廁、家務(wù)活動(dòng)等不同障礙類(lèi)型進(jìn)行。輔助器具包括康復訓練類(lèi)、生活自理和防護類(lèi)、個(gè)人移動(dòng)類(lèi)、家務(wù)管理類(lèi)、環(huán)境改善類(lèi)等十一大類(lèi)①。通過(guò)日常生活康復訓練和輔具使用，幫助老年人恢復身體功能，將其身體潛力發(fā)揮到最大限度，使老年人對生活有更好的適應能力，同時(shí)預防其身體活動(dòng)功能的喪失，改善疾病預后，提升生活質(zhì)量。
四、增加投入，政策落地，推進(jìn)相關(guān)法律、制度和標準建設
(一)政府主導，增加投入，保證基本健康管理服務(wù)的公平性
我國0-6 歲兒童從新生兒期開(kāi)始即建立了保健手冊，享有免費的疾病篩查、體格檢查、生長(cháng)發(fā)育評估、家庭訪(fǎng)視、預防接種等多種健康管理服務(wù)項目。孕產(chǎn)婦享有生育保險，孕早期即建立保健手冊，享有健康評估、產(chǎn)前檢查、健康教育、家庭訪(fǎng)視、產(chǎn)后復查等多種健康管理服務(wù)項目。同屬于公共衛生服務(wù)領(lǐng)域的老年人群健康管理，應與0-6 歲兒童及孕產(chǎn)婦健康管理受到同等重視。但在目前仍然缺少充足專(zhuān)項資金投入的情況下，公立衛生服務(wù)機構因忙于開(kāi)展有經(jīng)濟收益的醫療服務(wù)項目，對于不能納入醫保報銷(xiāo)范圍、為老年人群無(wú)償提供的健康管理服務(wù)項目則缺乏積極性(袁紅等，2011)。在此背景下，面向少數人群、收費昂貴的高端健康管理公司已經(jīng)搶灘該領(lǐng)域市場(chǎng)。
老年人群健康管理同樣屬于公共衛生服務(wù)領(lǐng)域，為老年人群提供基本健康管理服務(wù)的組織或機構應獨立于現有的衛生服務(wù)機構之外。由于老年健康管理的公益性質(zhì)，這些組織或機構不應采用企業(yè)化的商業(yè)運營(yíng)管理模式，也不應以營(yíng)利為目的。為從整體上提升老年人群的生活質(zhì)量，應將老年期健康管理上升到國家戰略高度，由政府設置相對獨立的老年人健康管理中心，堅持政府主導，以健康管理理念整合醫藥衛生、養老等各類(lèi)資源，并對其給予專(zhuān)項資金支持，進(jìn)一步加大投入。為多渠道解決資金來(lái)源問(wèn)題，可設立專(zhuān)門(mén)的老年人群健康管理基金和保險品種，或將老年人群健康管理納入醫療保險�？傊�，應使老年期健康管理能夠像0-6 歲兒童及孕產(chǎn)婦的健康管理項目一樣切實(shí)可行，實(shí)現每一位城鄉老年人均能享有無(wú)償的健康普查、健康評估、建立健康檔案、慢性病管理、健康教育、健康促進(jìn)等服務(wù)項目，保證其基本健康管理服務(wù)的公平性。
(二)政策落地，推進(jìn)老年人群健康管理相關(guān)法律、制度和標準建設
目前，國內開(kāi)展老年人群健康管理服務(wù)的機構主要由收治老年慢性病患者的各級醫院相關(guān)科室、社區衛生服務(wù)機構和各類(lèi)體檢中心組成。由于相關(guān)法律、制度和標準的缺失，現有健康管理服務(wù)機構良莠不齊、專(zhuān)業(yè)服務(wù)水平較差，服務(wù)內容大多局限于一般性體檢和各種慢性病的癥狀控制等方面，“治未病”的預防為主觀(guān)念及慢性病健康管理并沒(méi)有得到很好地落實(shí)。
2013 年，國務(wù)院發(fā)布了涉及老年人群健康管理服務(wù)的兩份文件——《關(guān)于加快發(fā)展養老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》( 國發(fā)〔2013〕35 號)和《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》( 國發(fā)〔2013〕40 號)，提出了促進(jìn)養老服務(wù)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體要求、主要任務(wù)和政策措施等。其中，《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》中的“政策措施”第六條明確提出，要完善健康服務(wù)法規標準和監管，包括推動(dòng)制定、修訂促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的相關(guān)法律、行政法規，以規范服務(wù)行為、提高服務(wù)質(zhì)量和提升服務(wù)水平為核心，健全服務(wù)標準體系，強化標準的實(shí)施，提高健康服務(wù)業(yè)標準化水平。
各級省、市、縣政府及民政和衛生部門(mén)，要根據當地老年人群健康管理需求及工作實(shí)際開(kāi)展情況，推進(jìn)政策落地，加快制定老年人群健康管理服務(wù)機構設立許可，出臺相關(guān)行業(yè)標準，制定服務(wù)流程，規范服務(wù)行為，加強監督管理，促進(jìn)老年人群健康管理服務(wù)的長(cháng)期持續和穩定健康發(fā)展。
五、加速信息化建設，創(chuàng )新智能化老年人群健康管理新模式
(一)加速信息化建設，建立標準化、可共享的電子健康檔案
信息化建設是健康管理領(lǐng)域的發(fā)展趨勢。在人力、物力資源有限的情況下，為了促進(jìn)老年人群健康管理服務(wù)的可持續發(fā)展，要加速信息化建設，大力發(fā)揮信息化技術(shù)高效快捷、內容豐富、智能化服務(wù)的優(yōu)勢，充分利用信息化技術(shù)建立標準化、可共享的電子健康檔案。將健康檔案信息與醫療機構的電子病歷、公安系統的戶(hù)籍管理信息及社會(huì )保險、醫療保險等信息相關(guān)聯(lián)，為老年人群健康信息的保存、追蹤、更新、共享和分析等提供便利，從而實(shí)現異地健康管理，使個(gè)體健康的終身系統化監測管理成為可能。
(二)物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)推動(dòng)，創(chuàng )新智能化老年人群健康管理新模式
物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)是國家新興戰略產(chǎn)業(yè)之一，對于以慢性病管理為主要內容的老年人群健康管理來(lái)說(shuō)，該項技術(shù)的應用空間尤為廣闊。在物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的推動(dòng)下，以遠程醫學(xué)平臺為基礎，健康管理模塊得以更好地嵌入遠程醫學(xué)和醫院信息管理系統，從而促使系統化健康管理、遠程醫學(xué)走向社區和家庭，探索持續性、無(wú)縫化、智能化的老年人群健康管理新模式。
以物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為基礎的無(wú)線(xiàn)傳感器網(wǎng)絡(luò )在監測人體生理數據、健康狀況以及遠程醫療等方面可以發(fā)揮出色的作用(張冬妮等，2013)。例如，可穿戴設備已經(jīng)從初期的運動(dòng)監測向動(dòng)態(tài)的血壓、血糖、血氧飽和度等生理指標監測發(fā)展。將來(lái)，老年人可能不需要時(shí)常光顧健康管理中心及醫療機構，只需要在家就可以完成簡(jiǎn)單的常規監測。同時(shí)，也可通過(guò)健康管理信息平臺、移動(dòng)端軟件等多種手段，實(shí)時(shí)更新健康數據，強化動(dòng)態(tài)監測。通過(guò)網(wǎng)絡(luò )連接的社區健康管理中心和醫療機構，能夠及時(shí)獲取老年人健康信息;通過(guò)健康管理軟件，可以篩查疾病危險因素，快速判斷病情，并根據病情的嚴重程度，決定是否對其進(jìn)行生活方式干預、遠程治療、疾病控制，或安排其到醫院就診。
六、建設專(zhuān)業(yè)化服務(wù)團隊，推進(jìn)醫護人員多點(diǎn)執業(yè)
(一)建立長(cháng)效激勵機制，建設專(zhuān)業(yè)化服務(wù)團隊
專(zhuān)業(yè)化服務(wù)人才培養和團隊建設是開(kāi)展老年人群健康管理工作的關(guān)鍵。要建設一支由社區老年健康管理師、社區老年護理人員、社區家庭醫師、社區老年工作者、三級醫院臨床醫師、中醫師等專(zhuān)業(yè)人員共同組成的老年人群健康管理服務(wù)團隊(臧少敏，2013)。建立符合社區老年人群健康管理服務(wù)職業(yè)特點(diǎn)的人才引進(jìn)機制，構建以所服務(wù)老年人數量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)滿(mǎn)意度等為主要指標的薪酬考核體系，形成長(cháng)效激勵機制，并給予更多的培訓機會(huì )和職業(yè)發(fā)展空間，促使社區老年人群健康管理服務(wù)崗位對優(yōu)秀人才具有持久吸引力。
(二)推進(jìn)醫護人員多點(diǎn)執業(yè)，提升社區健康管理服務(wù)質(zhì)量
放開(kāi)和推進(jìn)醫護等專(zhuān)業(yè)人才的多點(diǎn)執業(yè)，有利于彌補社區健康管理服務(wù)部門(mén)及基層醫療機構的專(zhuān)業(yè)人才缺口，從而提升社區健康管理服務(wù)質(zhì)量。除老年健康管理師外，社區老年人群健康管理服務(wù)團隊中的其他專(zhuān)業(yè)人才可考慮由多點(diǎn)執業(yè)的醫護人員補充。通過(guò)激勵機制，吸引具備多點(diǎn)執業(yè)資格的三級醫院醫護人員將社區衛生服務(wù)機構作為其執業(yè)地點(diǎn)之一。這些醫護人員能夠對社區健康管理師的工作進(jìn)行指導，并參與社區老年人群的慢性病管理、生活方式干預等健康管理服務(wù)項目，從而提升社區健康管理服務(wù)質(zhì)量。
總之，為實(shí)現活力老化，需重視老年期健康管理工作。要將工作重心下沉到社區和家庭，在社區建立相對獨立的老年健康管理中心，成立“人人參與”式健康互助小組，推進(jìn)機構“醫、養、護”結合服務(wù)模式;采取分層級、分病種的慢性病管理模式，并注重對失智、失能老年人群的日常生活康復訓練和輔具應用，以達到降低慢性病患病率、減少并發(fā)癥、改善慢性病預后、提升生活質(zhì)量的目的;政府部門(mén)應給予老年人群健康管理工作專(zhuān)項資金支持，增加投入，并推進(jìn)相關(guān)法律、制度和標準建設;加速信息化建設，建立標準化、可共享的電子健康檔案，創(chuàng )新智能化老年人群健康管理新模式;建設專(zhuān)業(yè)化服務(wù)團隊，推進(jìn)醫護人員多點(diǎn)執業(yè)，以提升社區老年人群健康管理服務(wù)質(zhì)量。
老年健康管理服務(wù)的新模式
一、“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧健康管理模式
隨著(zhù)信息技術(shù)的飛速發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧健康管理模式逐漸興起。通過(guò)智能穿戴設備，如智能手環(huán)、智能血壓計等，實(shí)時(shí)收集老年人的健康數據，如心率、血壓、睡眠質(zhì)量等，并將這些數據上傳至云端。醫護人員可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò )平臺遠程監測老年人的健康狀況，及時(shí)發(fā)現潛在的健康問(wèn)題，并提供個(gè)性化的健康建議和干預措施。同時(shí)，老年人及其家屬也可以通過(guò)手機應用程序隨時(shí)查看健康數據和咨詢(xún)醫生。
例如，某社區為老年人配備了智能健康監測設備，并建立了線(xiàn)上健康管理平臺。醫生通過(guò)平臺發(fā)現一位老人的血壓連續幾天偏高，立即聯(lián)系老人并建議其調整藥物和飲食。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的調整，老人的血壓恢復了正常。
二、醫養結合模式
醫養結合模式將醫療資源與養老服務(wù)有機結合，為老年人提供全方位的健康管理服務(wù)。在這種模式下，養老機構與醫療機構建立合作關(guān)系，醫療機構為養老機構的老年人提供定期體檢、疾病診治、康復護理等醫療服務(wù)，養老機構則為老年人提供生活照料、心理慰藉等養老服務(wù)。同時(shí)，一些大型的醫養結合機構還設有專(zhuān)門(mén)的醫療科室和病房，方便老年人就醫。
比如，某醫養結合養老院設有醫務(wù)室和康復中心，配備了專(zhuān)業(yè)的醫生和護士。一位患有慢性疾病的老人入住后，不僅得到了專(zhuān)業(yè)的醫療護理，還享受到了貼心的生活照料，身體狀況和生活質(zhì)量都有了顯著(zhù)提高。
三、社區居家健康管理模式
以社區為基礎，為居家老年人提供健康管理服務(wù)。社區建立健康管理服務(wù)中心，配備專(zhuān)業(yè)的醫護人員和健康管理師，為老年人提供上門(mén)健康服務(wù)，包括健康評估、健康指導、康復護理等。同時(shí)，社區還組織開(kāi)展健康教育講座、健康體檢等活動(dòng)，提高老年人的健康意識和自我管理能力。
例如，某社區定期組織醫護人員為轄區內的老年人進(jìn)行上門(mén)健康服務(wù)，為一位行動(dòng)不便的老人制定了個(gè)性化的康復計劃，并指導其家屬進(jìn)行護理。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的康復訓練，老人的身體功能得到了一定程度的恢復。
四、健康管理俱樂(lè )部模式
成立老年健康管理俱樂(lè )部，老年人自愿加入。俱樂(lè )部為會(huì )員提供健康體檢、健康講座、健康旅游等服務(wù)，并組織會(huì )員之間的交流活動(dòng)，讓老年人在輕松愉快的氛圍中學(xué)習健康知識，提高健康意識。同時(shí)，俱樂(lè )部還為會(huì )員建立健康檔案，跟蹤會(huì )員的健康狀況，提供長(cháng)期的健康管理服務(wù)。
比如，某老年健康管理俱樂(lè )部定期組織會(huì )員參加健康講座和體檢活動(dòng)，并組織會(huì )員到周邊的生態(tài)景區進(jìn)行健康旅游。在旅游過(guò)程中，為會(huì )員安排健康飲食和適量的運動(dòng)，讓會(huì )員在享受旅游的同時(shí)，也能關(guān)注自己的健康。
五、家庭醫生簽約服務(wù)模式
老年人與家庭醫生簽訂服務(wù)協(xié)議，家庭醫生為老年人提供個(gè)性化的健康管理服務(wù)，包括建立健康檔案、制定健康計劃、提供基本醫療服務(wù)、轉診服務(wù)等。家庭醫生與老年人建立長(cháng)期穩定的服務(wù)關(guān)系，熟悉老年人的健康狀況和需求，能夠提供更加貼心、精準的健康管理服務(wù)。
例如，一位患有糖尿病的老人與家庭醫生簽約后，家庭醫生為其制定了詳細的飲食和運動(dòng)計劃，并定期上門(mén)隨訪(fǎng)，監測血糖變化，調整治療方案。在家庭醫生的精心管理下，老人的血糖控制得非常穩定。
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