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公衛執業(yè)醫師考點(diǎn)：兒童少年生長(cháng)發(fā)育調查
生長(cháng)是指身體各器官、系統的長(cháng)大和形態(tài)變化，是量的改變;發(fā)育是指細胞、組織和器官的分化完善與功能上的成熟，產(chǎn)質(zhì)的改變。兩者密切相關(guān)，生長(cháng)是發(fā)育的物質(zhì)基礎，而發(fā)育成熟狀況又反映在生長(cháng)的量的變化。人的生長(cháng)發(fā)育是指從受精卵到成人的成熟過(guò)程。生長(cháng)和發(fā)育是兒童不同于成人的重要特點(diǎn)。生長(cháng)是指兒童身體各器官、系統的長(cháng)大，可有相應的測量值來(lái)表示其的量的變化;發(fā)育是指細胞、組織、器官的分化與功能成熟。生長(cháng)和發(fā)育兩者緊密相關(guān)，生長(cháng)是發(fā)育的物質(zhì)基礎，生長(cháng)的量的變化可在一定程度上反映身體器官、系統的成熟狀況。
兒童少年生長(cháng)發(fā)育調查常用的指標和方法、調查設計如下：
(一)常用的調查指標和方法
1.調查指標：常用的調查指標有以下幾類(lèi)：
(1)形態(tài)指標：最基本的形態(tài)指標有身高、體重、坐高和胸圍。身高表示立位時(shí)頭、頸、軀干、下肢的總高度，是身體長(cháng)度的重要指標，其內涵主要是骨骼，能為準確評價(jià)生長(cháng)水平、發(fā)育特征、生長(cháng)速度提供重要信息。身高受遺傳因素的控制較強，和其他三項指標呈高度的正相關(guān);未滿(mǎn)2周歲的嬰幼兒要臥位測量，稱(chēng)"身長(cháng)".體重是身體各部分、各種組織的重量總和，在一定程度上說(shuō)明骨骼、肌肉、體脂肪和內臟重量增長(cháng)的綜合情況，是最易變化和最活躍的指標，它和身高的比例還可輔助說(shuō)明兒童的營(yíng)養狀況。坐高表示頭、頸、軀干的總高度，反映軀干發(fā)育。構成坐高的骨骼主要是塊狀骨，其高度比長(cháng)骨更受遺傳因素控制，受外界因素的影響較身高更穩定。胸圍表示胸廓的圍長(cháng)，間接反映胸廓的容積及胸部骨骼、肌肉和脂肪層的發(fā)育情況，在一定程度上說(shuō)明身體形態(tài)和呼吸器官的發(fā)育，能反映體育鍛煉的效果。臀圍、腿圍和各部位皮褶厚度可用于評價(jià)營(yíng)養狀況。嬰幼兒頭部發(fā)育變化大，應考慮對6歲以下(尤其3歲以下)小兒測量頭圍。要了解青春期體態(tài)變化特征應測量肩寬、骨盆寬和上、下肢長(cháng)度;要觀(guān)察青春期性發(fā)育情況可詢(xún)問(wèn)女孩月經(jīng)初潮和男孩首次遺精發(fā)生年齡，并檢查第二性征如乳房、腋毛、胡須及喉結等的發(fā)育狀況。
有些指標的測定需要特殊設備和技術(shù)，應根據人力物力條件及特殊調查目選用。如要了解骨骼發(fā)育狀況，常用手腕部X線(xiàn)攝片，通過(guò)觀(guān)察骨化中心的出現、形態(tài)變化、鈣化程度和干骺融合情況確定骨齡。利用水下稱(chēng)重法、雙能X線(xiàn)吸收法等測定人體成分的變化，可較精確地判定營(yíng)養狀況及肥胖程度。
(2)功能指標：兒童少年的生理功能發(fā)育與形態(tài)發(fā)育有所不同。雖然形態(tài)發(fā)育迅速，有波浪式表現，但較穩定;生理功能發(fā)育變化則更迅速，變化范圍更廣，對外環(huán)境的影響更敏感，受體育和勞動(dòng)鍛煉的影響程度更大。常用生理功能指標有：反映肌肉力量的握力、拉力、臂肌力等;反映呼吸功能的呼吸頻率、呼吸差、肺活量、肺通氣量等;反映心血管功能的脈搏、心率、血壓等。各種聯(lián)合功能試驗(functional-combinedtest)和最大耗氧量(maximumoxygenexpenditure)測定則可反映運動(dòng)時(shí)心肺功能狀況和訓練水平。常用生化功能指標有：反映肌肉代謝水平的尿肌酐、三甲基組氨酸;反映骨代謝水平的尿羥脯氨酸和總體鈣。前兩類(lèi)指標可在一定程度上反映機體的蛋白質(zhì)營(yíng)養狀況。此外還有血紅蛋白、紅細胞、血清鐵、機體免疫功能指標等。各種內分泌激素如生長(cháng)激素、生長(cháng)介素、甲狀腺素、雄激素、雌激素、促卵泡成熟素和促黃體生成素，以及尿l7-酮類(lèi)固醇等的測定，不僅有助了解生長(cháng)發(fā)育內在規律，對診治各種生長(cháng)發(fā)育異常也有實(shí)際意義。
(3)素質(zhì)指標：身體素質(zhì)包括力量、速度、耐力、靈敏性、柔韌性、平衡性和協(xié)調能力等，每種指標可用一種或幾種特定運動(dòng)項目表現。常用指標有：短距離快跑、中距離耐力跑、投擲、仰臥起坐、引體向上、立體位前屈、反復橫跳等。
(4)心理指標：心理發(fā)展包括感知覺(jué)、言語(yǔ)、記憶、思維、想象、動(dòng)機、興趣、情感、性格、行為及社會(huì )適應力等。根據測驗目的可分為智力測驗、特殊能力測驗、記憶測驗、成就測驗、人格測驗、神經(jīng)心理學(xué)測驗等。指標通常是多項的，通過(guò)一些專(zhuān)門(mén)設計的測試量表或問(wèn)卷調查獲得。這些量表、問(wèn)卷應得到國內外公認，采用本國的標準化常模，由專(zhuān)業(yè)人員操作;盡可能消除內外環(huán)境影響，以保證結果的可靠性和有效性。
2.調查方法：根據不同調查目的，可選擇以下方法之一進(jìn)行生長(cháng)發(fā)育調查：
(1)橫斷面調查：是在某一較短時(shí)間和一定地區范圍內，選擇有代表性的對象，對某幾種指標進(jìn)行的一次性大樣本調查。通過(guò)橫斷面調查，可在短期內獲得大量資料。主要目的是在一個(gè)較大地區范圍內通過(guò)調查得出某項指標的正常值，建立該地區兒童少年生長(cháng)發(fā)育的"標準".也可將本地區本人群的調查結果與其他地區、人群的結果作比較，以了解本地區兒童少年的生長(cháng)發(fā)育水平，并作為評價(jià)本地區兒童少年衛生保健工作效果的依據。對同地區、同人群進(jìn)行的連續多次調查，可比較、分析不同時(shí)期的動(dòng)態(tài)變化。
橫斷面調查規模大、時(shí)間短，需集中較多測試人員，故調查前應有周詳的計劃，嚴格的人員分工和測試程序，調查項目不宜過(guò)多。根據調查目的確定調查對象，除具有較好的代表性外，對對象所處的內外環(huán)境屬性，如民族、地域、城市、農村、家庭經(jīng)濟狀況等應有明確規定。
(2)追蹤性調查：是一種動(dòng)態(tài)觀(guān)察。通過(guò)選擇一定數量的對象，在較長(cháng)一段時(shí)間內進(jìn)行的定期、連續多次的調查，觀(guān)察兒童少年的生長(cháng)發(fā)育動(dòng)態(tài)。目的是制定生長(cháng)速度正常值;通過(guò)對某一生長(cháng)發(fā)育全過(guò)程的連續觀(guān)察，揭示生長(cháng)發(fā)育的規律性;系統深入地觀(guān)察分析某些內外因素對生長(cháng)發(fā)育的長(cháng)期影響。追蹤調查的測試對象自始至終是同一組人群，故所反映的生長(cháng)發(fā)育規律較橫斷面調查更準確，更能確切反映人群或個(gè)體的生長(cháng)速度。
追蹤性調查費時(shí)長(cháng)，調查過(guò)程中人員和對象都容易流失，所以從調查設計開(kāi)始即應采取措施保證其穩定性，最大限度減少樣本流失。在長(cháng)期測試過(guò)程中，應盡量使用同一型號的測試器材，技術(shù)標準保持一致，使前后結果有可比性。
(3)半縱向調查：是將橫斷面和追蹤調查兩種方法混合，克服追蹤調查所需年限太長(cháng)、研究樣本易流失的缺點(diǎn)。例如，可對6、9、12、15歲四組學(xué)生同時(shí)進(jìn)行三年追蹤調查。6歲組追蹤到9歲，9歲組追蹤到12歲……由此，可在3年內獲得6～18歲期間的生長(cháng)發(fā)育資料，節約時(shí)間和工作量。但該方法只具有部分的追蹤性質(zhì)，獲得的生長(cháng)發(fā)育速度是近似的;在6、9、12、15歲這幾個(gè)年齡組將出現兩組不同對象的重疊，產(chǎn)生差異，需利用適當的統計方法來(lái)修正。
(二)調查設計
調查設計包括調查對象的選擇和抽樣、檢測儀器、檢測時(shí)問(wèn)、年齡計算、檢查程序和資料檢驗。
1.調查對象的選擇和抽樣：根據調查的目的選擇調查對象。若需通過(guò)調查獲得某地區兒童少年的生長(cháng)發(fā)育正常值，應注意在該地區內選擇具有代表性、社會(huì )經(jīng)濟狀況處于中等水平的普通中小學(xué)校學(xué)，七為對象，而不應選擇諸如舞蹈學(xué)校、少年體校等條件特殊的學(xué)校。對象應是健康、正常的。統計處理時(shí)，應把那些患有生長(cháng)發(fā)育障礙、殘疾和重要臟器疾患的對象資料剔除。
抽樣調查，是從總體中抽取一定數量的觀(guān)察單位(人)組成樣本，然后用樣本信息來(lái)推斷總體。抽樣方法很多，如：?jiǎn)渭冸S機抽樣(以個(gè)體為單位隨機抽取);系統抽樣(機械地間隔一定數量抽取);分層抽樣(按城鄉、年齡、性別等分類(lèi)再隨機抽取);整群抽樣(隨機抽取某人群全部調查)等。實(shí)際應用中有時(shí)需采用多級(混合)式抽樣，如全國學(xué)生體質(zhì)健康調研采用的是分層整群隨機抽樣。
考慮樣本代表性時(shí)，除需嚴格遵守隨機抽樣原則、使樣本構成能充分反映總體外，樣本數量也是重要因素。不同性別一年齡組的調查人數都應有足夠數量。根據兒童少年的生長(cháng)發(fā)育特點(diǎn)，兼顧人力、物力資源和時(shí)間、調查范圍等因素。通常7歲以上可按一歲為一組，每一性別年齡組100人;l0～18歲屬青春期，生長(cháng)發(fā)育變化大，個(gè)體差異明顯，故每一性別一年齡組應有150～175人;l8歲后每組仍需l00人左右。7歲前一般以初生為一組;0～5個(gè)月內每月一組;6～11個(gè)月每2月為一組;1～2歲內3個(gè)月為一組;3～6歲內以6個(gè)月為一組，各性別一年齡組人數都應在100人以上;發(fā)育較快的年齡組最好保證200人左右。
2.檢測儀器和方法：為保證檢測數據準確可靠，要求測量?jì)x器要精確，測量方法應統一。正式檢測前應按規定的精確度、靈敏度對所有儀器進(jìn)行檢修和校準。為減小和消除人為因素導致的偏差，應嚴格要求現場(chǎng)測試人員按統一方法操作，測試前應對所有測試人員進(jìn)行嚴格培訓，經(jīng)考核達到規范要求后方可參加正式檢測，追蹤調查時(shí)，應自始至終使用同一方法、同一型號儀器進(jìn)行。
3.檢測時(shí)間和季節：許多生長(cháng)發(fā)育指標即使在同一天內也有一定變化。如身高早晨最高，經(jīng)過(guò)一天活動(dòng)，因椎間盤(pán)受重力性壓縮、脊柱彎曲加大、足弓變平等因素影響，傍晚時(shí)身高可降低1～2cm.體重則會(huì )因進(jìn)食、飲水、排便、出汗、運動(dòng)消耗等原因而發(fā)生不規則變化。一日內功能指標變化也較大，如清晨血壓較低，心率、脈搏較慢;午后則有明顯升高現象;運動(dòng)后、情緒緊張時(shí)功能指標都會(huì )出現變化。因此，追蹤調查時(shí)個(gè)體的前后測量時(shí)間應相對固定，如限定為上午或下午。橫斷面調查樣本量大，需全天測試。應合理安排各年齡組檢測時(shí)問(wèn)，盡可能將同一年齡組樣本均勻分配在上、下午，減小不同年齡組因檢測時(shí)間不同而造成的人為誤差。安排檢測時(shí)間時(shí)還應考慮季節和生活制度對生長(cháng)發(fā)育的影響�？荚嚽昂�、假期前后身高、體重的增長(cháng)都不同。我國地域遼闊，各地的地理氣候、生活條件相差懸殊，一般應統一在5～6月、9～10月內最適宜。此時(shí)天氣較暖，便于測試，而且避開(kāi)了考試、假期等生活制度變化的影響，學(xué)校也便于安排現場(chǎng)測試工作。
4.年齡計算：年齡是生長(cháng)發(fā)育統計中的重要指標，須嚴格統一，否則所得結果難以比較。各國的年齡算法不完全一致。我國按實(shí)足年齡，根據測試時(shí)的年月日和出生年月日之差計算年齡。如：滿(mǎn)8歲到差一天滿(mǎn)9歲一律計為8歲。國外有按7歲半到8歲半的前一天為8歲的計算方法。進(jìn)行國與國資料比較時(shí)，要注意各國間年齡計算方法的差異。
5.檢測程序：安排周密合理的現場(chǎng)檢測程序是順利完成調查的重要條件。測試現場(chǎng)的檢查室要合理配置，有明顯標志;各檢查項目按規定順序實(shí)行流水作業(yè)，以免漏測。血壓、脈搏及心肺聽(tīng)診等檢查項目須安排在安靜條件下進(jìn)行，檢測前應有足夠的安靜休息時(shí)問(wèn)。素質(zhì)測試通常應安排在最后進(jìn)行。
正式調查前應有小規模的預調查。通過(guò)預調查一方面可檢驗調查設計的合理性，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)糾正。另一方面可使全體調查人員掌握、熟悉檢測程序和步驟，進(jìn)一步明確自身的職責，以提高檢測的準確性。
6.資料檢驗：調查資料的檢驗分現場(chǎng)檢驗和運算前邏輯檢驗兩部分，是整個(gè)調查中實(shí)行質(zhì)量控制的重要環(huán)節，應由業(yè)務(wù)能力較強的專(zhuān)業(yè)人員專(zhuān)門(mén)負責實(shí)施。
現場(chǎng)檢驗的主要任務(wù)是逐一核對調查表，認真檢查項目填寫(xiě)結果，發(fā)現缺、誤、疑數據后要令測試者補填、補測、重測。檢驗所有的體檢項目是否按規定方法進(jìn)行，書(shū)寫(xiě)是否符合規范，字跡是否清楚。為提高測試質(zhì)量，檢驗人員應每日抽取5～10張卡片，對生理變異較小的指標(如形態(tài)指標)進(jìn)行復測，計算復測卡片檢測誤差的發(fā)生率。
若P>5%時(shí)要及時(shí)研究原因，提出改進(jìn)辦法;對超過(guò)允許誤差范圍的指標進(jìn)行復測、復檢，對錯誤檢測值加以改正：若P>20%，提示檢測質(zhì)量很差，當天全部數據無(wú)效，必須重測。
運算前要進(jìn)行邏輯檢驗，按調查設計要求逐項檢驗，剔除那些不符合條件(如年齡、民族、健康狀況不符合，缺項、字跡無(wú)法辨認或有明顯邏輯錯誤)的調查表，直到全部符合要求，再進(jìn)行統計運算。使用計算機邏輯檢驗可顯著(zhù)減少錯誤率，提高工作效率。
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