臨床執業(yè)醫師考點(diǎn)：急性風(fēng)濕熱

　　急性風(fēng)濕熱

　　病原菌——A組乙型溶血性鏈球菌

　　臨床表現

　　主要表現 心肌炎、多發(fā)性關(guān)節炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑、

　　皮下結節

　　次要表現 發(fā)熱、關(guān)節痛、風(fēng)濕熱病史

　　血沉加快、CRP陽(yáng)性、周?chē)�血白細胞升�?/p>

　　PR間期延長(cháng)(分項簡(jiǎn)述)

　　心肌炎 體征：心動(dòng)過(guò)速，心臟增大，心音減弱，奔馬律，心尖部吹風(fēng)樣收縮期雜音

　　心電圖：I度房室傳導阻滯，ST段下移，T波平坦或倒置。

　　心包炎 體征：一般積液量少，臨床很難發(fā)現，有時(shí)可聽(tīng)到心包摩擦音。少有心音遙遠、肝大、頸靜脈怒張、奇脈等大量心包積液體征。

　　X線(xiàn)：心搏減弱或消失，心影向兩側擴大，呈燒瓶狀，臥位時(shí)心腰部增寬，立位時(shí)陰影又變窄。

　　心電圖：早期低電壓、ST段抬高，以后ST段下降和T波平坦或倒置

　　風(fēng)濕性心臟炎最常受累的是——二尖瓣

　　風(fēng)濕熱二尖瓣閉鎖不全形成時(shí)間——半年

　　風(fēng)濕性二尖瓣狹窄形成時(shí)間——2年

　　風(fēng)濕熱心瓣膜已發(fā)生不可逆損害需觀(guān)察——半年～2年

　　關(guān)節炎 游走性多發(fā)性關(guān)節炎，以膝、踝、肘、腕等大關(guān)節為主。

　　環(huán)形紅斑 多見(jiàn)于軀干及四肢近端，

　　呈環(huán)形或半環(huán)形，中心蒼白，

　　紅斑出現快，數小時(shí)或1~2天內消失，

　　消退后不留痕跡。

　　舞蹈病 多見(jiàn)于女性患者

　　以四肢和面部為主的不自主、無(wú)目的的快速運動(dòng)

　　興奮或注意力集中時(shí)加劇，入睡后消失

　　病程呈自限性

　　實(shí)驗室檢查

　　血沉增快——風(fēng)濕活動(dòng)的重要標志

　　C反應蛋白——提示風(fēng)濕活動(dòng)

　　抗鏈O增高——只能說(shuō)明近期有過(guò)鏈球菌感染，20%抗O不增高。

　　急性風(fēng)濕熱抗鏈O：鏈球菌感染后1周增高，持續2月下降。

　　治療 休息 風(fēng)濕熱——至少休息2周

　　風(fēng)濕熱+心臟炎——絕對臥床休息4周。

　　風(fēng)濕熱+心衰——心功能恢復后3~4周方能起床活動(dòng)。

　　消除鏈球菌治療 青霉素 療程不少于2周

　　抗風(fēng)濕治療 腎上腺皮質(zhì)激素 療程8~12周

　　單純風(fēng)濕熱——阿司匹林 (療程4~8周)

　　風(fēng)濕性+心肌炎——腎上腺皮質(zhì)激素(首選)(強的松或地塞米松)

　　風(fēng)濕熱+心功能不全——洋地黃給1/3~1/2

　　風(fēng)濕熱+心衰—— 禁用洋地黃(防止洋地黃中毒)

　　吸氧、利尿、低鹽飲食

　　風(fēng)濕性心肌炎查透明質(zhì)酸酶有助于診斷。

　　鏈球菌感染證據

　　近期猩紅熱

　　咽培養A組β溶血性鏈球菌(+)

　　抗鏈球菌抗體滴度升高(抗鏈O﹥500u)

　　風(fēng)濕熱活動(dòng)性判定：具有發(fā)熱、蒼白、乏力、脈搏增快等癥狀以及血沉快、CRP陽(yáng)性、粘蛋白增高、進(jìn)行性貧血、P-R間期延長(cháng)。

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