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事故調查分析報告
在人們素養不斷提高的今天，報告使用的頻率越來(lái)越高，報告具有語(yǔ)言陳述性的特點(diǎn)。在寫(xiě)之前，可以先參考范文，下面是小編精心整理的事故調查分析報告，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
事故調查分析報告1
隨著(zhù)社會(huì )的不斷進(jìn)步，人們生活水平的大幅度提高，我國的經(jīng)濟越來(lái)越發(fā)達，交通是越來(lái)越便利，撇開(kāi)飛機、火車(chē)、輪船不說(shuō)，就單單公路交通的發(fā)展已經(jīng)讓人大為吃驚，短短的改革開(kāi)放30年讓中國現在的交通地圖上布滿(mǎn)了穿越南北，橫七豎八的公路，就像蜘蛛結的網(wǎng)似的，從高速、省道、鄉村大大小小的公路讓人看的眼花繚亂。
本來(lái)，看到國家日新月異，飛速發(fā)展是值得每個(gè)人高興和驕傲的，但其中又隱藏著(zhù)一些隱患，這又不免讓人有些擔憂(yōu)。去過(guò)幾次大城市，堵車(chē)現象很常見(jiàn)，在這幾次的回家過(guò)程中，也發(fā)現我們那種小地方，小市區、小縣城的'堵車(chē)現象也很頻繁。以前覺(jué)得小轎車(chē)只有城里人開(kāi)得起，如今的農民也開(kāi)上了各種各樣的小轎車(chē)，隨著(zhù)交通的便利，車(chē)輛的增多，交通事故也隨之越來(lái)越多，我們不可能為了避免事故的發(fā)生而去控制車(chē)輛的生產(chǎn)，然而我們只能盡量的避免事故的發(fā)生。雖然國家制訂了相關(guān)的管理措施和法律，但交通事故的發(fā)生仍是很常見(jiàn)。所以我和我的小組針對相關(guān)問(wèn)題做了這次調查，我們希望每個(gè)人都能看到自己的親人高高興興出去，平平安安歸來(lái)。
預防措施：
國家應當加大交通管理力度，把事故防范工作切實(shí)列入政府工作的議事日程，形成對策研究，措施制定，部署實(shí)施，監督評估等完整的事故防范工作運行機制；同時(shí)政府要健全和完善交通安全責任管理體系，把交通安全作為重中之重。
利用各種宣傳教育渠道，提高國民的道德素質(zhì)和交通事故的自我防范能力。學(xué)校、家庭、社會(huì )、交警要堅持交通安全從娃娃抓起的戰略方針政策，定期對中小學(xué)生進(jìn)行交通安全常識和法制教育，要把主干線(xiàn)公路沿線(xiàn)的鄉、鎮、村莊和中小學(xué)校全部建成交通安全村和小交警學(xué)校，采取群眾喜聞樂(lè )見(jiàn)、通俗易懂的形式進(jìn)行宣傳教育的增強，不斷提高受教育者的思想道德和科學(xué)文化素質(zhì)。
深入調查研究，加強對轄區內事故多發(fā)路段和危險路段的治理，完善路面交通設施。在目前道路不堪入流、車(chē)流重負，呈超飽和狀態(tài)的條件下，強化路面治理，完善路面交通設施建設，充分利用現有路面狀況進(jìn)行交通渠化，是解決人、車(chē)、路矛盾的應急方法，也是向交通設施要警力，提高道路通行能力，緩解目前警力嚴重不足的一個(gè)重要舉措。
狠抓源頭管理，加大專(zhuān)業(yè)運輸單位和個(gè)體的整治力度強化內部安全管理機制。國家頒布政策，回收那些廢舊的，不安全不經(jīng)濟排污超標的車(chē)輛，確保車(chē)輛性能更新，結構優(yōu)化。要通過(guò)放開(kāi)汽車(chē)注冊、登記優(yōu)先公共交通、擴大機動(dòng)車(chē)專(zhuān)用道等政策，有計劃地限制非機動(dòng)車(chē)、二輪摩托車(chē)保有量的膨脹；要大力發(fā)展和推廣有利于提高汽車(chē)安全性能的產(chǎn)業(yè)和技術(shù)，使車(chē)輛防御交通事故傷害的能力不斷增強。對個(gè)體車(chē)輛，關(guān)鍵是要把分散的個(gè)體車(chē)主、駕駛員組織起來(lái)，加強管成立駕協(xié)工作站領(lǐng)導下的安全管理聯(lián)合組織，明確管理制度、章程職責權限，經(jīng)費收支，切實(shí)加強對個(gè)體車(chē)主和駕駛員的管理教育，落實(shí)各項安全管理制度。
進(jìn)一步改革勤務(wù)制度，落實(shí)領(lǐng)導安全目標責任制和路段承包責任制，加大路面執法力度，提高管理覆蓋面。針對市場(chǎng)經(jīng)濟條件下，傳統的靜態(tài)交通管理已不適應的現狀，必須推行勤務(wù)制度改革，合理調配警力向一線(xiàn)傾斜，把早高峰到晚高峰工作制擴展為多次高峰，實(shí)行錯時(shí)上崗和彈性工作制，對重點(diǎn)路段、高峰時(shí)間、主干線(xiàn)，實(shí)行定人員、定路段、定職責、定獎懲、包安全暢通的勤務(wù)制度，全天候管理；有條件的地方，要把警力從崗臺指揮中解放出來(lái)，用于路面巡邏，加大動(dòng)態(tài)違章的查糾力度，機動(dòng)靈活，減少管理盲區，形成點(diǎn)、線(xiàn)、面為一體的區域化管理。對無(wú)牌無(wú)證，農用車(chē)、三輪車(chē)載人，報廢車(chē)上路行駛，明顯三超車(chē)輛以及酒后駕駛、疲勞駕駛、超速行駛、強超強會(huì )等嚴重違章行為要嚴格重罰，決不能姑息遷就。另外，根據季節的不同和一個(gè)時(shí)期的交通形勢，采取相應的專(zhuān)項治理措施和城區交通秩序整頓活動(dòng)，也是壓事故、保暢通的一個(gè)重要舉措。尤其對交通肇事犯罪要加大打擊力度，凡發(fā)生特大事故要堅持按照三不放過(guò)（即事故原因分析不清不放過(guò)，事故責任者和群眾沒(méi)有受到教育不放過(guò)，沒(méi)有防范措施不放過(guò)）的原則，認真追究有關(guān)人員的責任；對構成交通肇事罪的，要嚴格依法追究刑事責任。
結語(yǔ)：
我們認為交通法是生命之友，如果你無(wú)視交通法，把它視為兒戲，你就隨時(shí)可能遇到危險，如果你能時(shí)時(shí)處處嚴格遵守交通法，你的安全系數將大大提高。所以我國迫在眉睫的事情應該還是在全國范圍內盡的努力去普及《交通法》，只有懂法、守法才能減少事故的發(fā)生。
在此，我衷心的祝愿國家繁榮富強，飛速發(fā)展。也同樣希望每位駕駛員能平平安安，免于車(chē)禍。
事故調查分析報告2
xx年8月11日，曲靖市羅平縣發(fā)生一起11人死亡、4人受傷的重大道路交通事故。
經(jīng)省政府批準，成立了由省安全監管局牽頭，省監察廳、公安廳、交通運輸廳、總工會(huì )和曲靖市政府及有關(guān)部門(mén)組成的省政府曲靖市羅平縣“8·11”重大道路交通事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)調查組)，邀請省檢察院派員參與。調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則對事故進(jìn)行了全面調查。
一、事故經(jīng)過(guò)和救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
xx年8月11日，曲靖市羅平縣阿崗鎮戈維村委會(huì )挖玉沖村郭雙海駕駛一輛號牌為云dv5586“長(cháng)安”牌微型普通客車(chē)，載乘15人(核載7人)，從挖玉沖村前往阿崗鎮。當日8時(shí)許，車(chē)輛行駛出約146米，在阿崗鎮戈維村委會(huì )挖玉沖村“大轉彎”下陡坡左轉急彎路段，車(chē)輛駛出路面，翻下22.8米山坡，墜落于該道路下一臺路面上，造成10人當場(chǎng)死亡(含駕駛人)、1人送醫院搶救無(wú)效死亡、4人受傷的重大道路交通事故。
(二)事故救援情況
8月11日8時(shí)05分，羅平縣公安局110指揮中心接到過(guò)路群眾吳永平電話(huà)報警“阿崗鎮戈維村委會(huì )挖玉沖村有輛面包車(chē)翻在路邊，具體情況不清”，指揮中心立即指令阿崗鎮派出所出警;8時(shí)09分，指揮中心再次接到吳永平電話(huà)報稱(chēng)“有7人受傷”后指令縣交警大隊事故中隊出警;9時(shí)28分接到阿崗鎮派出所反饋的“有10人死亡、5人受傷”的情況后，迅速組織交警、特警、刑警等警力50余人于11時(shí)50分左右到達現場(chǎng)，開(kāi)展救援處置。阿崗鎮黨委、政府有關(guān)領(lǐng)導率領(lǐng)在崗的所有干部職工于9時(shí)30分左右趕到現場(chǎng)參與救援。
事故發(fā)生后，羅平縣政府立即啟動(dòng)應急預案，縣委、縣政府領(lǐng)導率相關(guān)部門(mén)人員于12時(shí)30左右趕赴現場(chǎng)，組織開(kāi)展事故應急處置工作。曲靖市政府接報事故信息后，按照市委書(shū)記高勁松、市長(cháng)范華平作出的批示要求，市委副書(shū)記李云忠、副市長(cháng)早明光率領(lǐng)安監、衛生、公安等部門(mén)于13時(shí)30分趕到現場(chǎng)，指揮救援和指導事故處置。與此同時(shí)，成立了市、縣兩級事故救援處置工作指揮部，指揮部下設綜合協(xié)調組、事故調查組、善后工作組、醫療救治組、秩序維護組、宣傳組、后勤保障組等7個(gè)工作組。羅平縣設立了由縣級領(lǐng)導、縣直相關(guān)部門(mén)負責人和阿崗鎮黨政班子成員組成的9個(gè)善后工作組，進(jìn)村入戶(hù)“一對一”包戶(hù)做好死者家屬思想穩定工作，羅平縣對每名遇難人員給予6000元救助費;每名受傷人員，設1個(gè)醫療小組，實(shí)行“一對一”救治。
省委書(shū)記秦光榮、省長(cháng)李紀恒、副省長(cháng)劉慧晏、尹建業(yè)分別作出重要批示，要求立即組織開(kāi)展事故救援，搶救傷員、妥善做好遇難者善后處置和安撫工作;成立事故調查組，認真查明事故原因，開(kāi)展責任倒查;舉一反三，吸取教訓，加大工作力度，進(jìn)一步采取有效措施，堅決遏制道路交通事故頻發(fā)的勢頭，確保人民群眾出行安全。按照省委、省政府領(lǐng)導要求，省安委辦副主任、省安全監管局副局長(cháng)白光福與省公安廳黨委副書(shū)記、副廳長(cháng)董家祿及省檢察院副檢察長(cháng)李波帶領(lǐng)安監、公安、交通、監察、衛生、檢察院等部門(mén)組成的省政府工作組，立即趕往事故現場(chǎng)，指導事故救援和處置工作。省政府工作組于當日下午17時(shí)左右趕到事故現場(chǎng)，初步查看現場(chǎng)后，召集現場(chǎng)有關(guān)人員對現場(chǎng)搜救和善后處理，晚上到羅平縣醫院看望了傷員，并召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議，傷員救治提出了具體要求。8月12日上午在羅平召開(kāi)有100多人參加的事故調查組成立大會(huì )，宣布了經(jīng)省政府批準的.事故調查組組成單位和成員，白光福為“8·11”重大道路交通事故調查組組長(cháng)。聽(tīng)取縣政府工作匯報和省級有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導發(fā)言后，事故調查組組長(cháng)對貫徹落實(shí)省委、省政府領(lǐng)導批示，加強安全生產(chǎn)工作，做好事故調查和處理善后等有關(guān)工作提出要求。
二、事故防范措施建議
(一)加大安全隱患排查治理力度。羅平縣應組織對全縣范圍內縣、鄉、村道路安全隱患進(jìn)行逐條排查，逐一制定整改措施。對隱患整改過(guò)程中，不能保證安全通行的，應采取限制車(chē)輛通行措施，特別是要對營(yíng)運車(chē)輛通行條件重新組織評估，確保安全。進(jìn)一步加大資金投入力度，改善農村道路交通基礎設施條件，努力解決農村群眾出行難、出行不安全的問(wèn)題。
(二)特殊時(shí)段要采取群防群治措施。趕集天、婚喪嫁娶、學(xué)生收放假日、重要節假日等群眾聚集出行比較集中時(shí)段，出村路口要有專(zhuān)人盯守和提醒，重要路口要有執勤點(diǎn)，安排警力上路執法，加強路面管控，嚴處非法營(yíng)運、超員、超速、酒后駕車(chē)、疲勞駕駛等違法行為。
(三)扎實(shí)開(kāi)展農村地區微型面包車(chē)和摩托車(chē)專(zhuān)項整治。要全面摸清底數，落實(shí)車(chē)輛及駕駛員“一車(chē)一檔”、“一人一檔”，實(shí)行戶(hù)籍化管理，落實(shí)“一盯一”、“一幫一”監管措施，村委會(huì )、村民小組、交通協(xié)管員、交警和片警要落實(shí)具體責任。對駕駛員安全教育要注重提高安全意識、責任意識，增強處置突發(fā)問(wèn)題的技能。
(四)專(zhuān)項排查平交路口隱患。324國道師宗至羅平段，平交路口較多，安全隱患突出。曲靖市交通運輸局要立即進(jìn)行專(zhuān)項排查，結合實(shí)際，在主要的涉村(寨)、人員交叉通行等路口，設置減速帶、安全警示提醒標志等安全防護設施。
(五)結合實(shí)際加強宣傳教育。宣傳工作要深入廣大農村和邊遠山區，加強本地區事故典型案例警示教育，通過(guò)報刊、廣播、電視、電影放映等形式，重點(diǎn)加強農村群眾不乘座非法營(yíng)運、違法載人、超員行駛等危害交通安全行為的宣傳教育，切實(shí)提高安全出行意識。
(六)加強安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導。羅平縣、鄉(鎮)兩級政府要加強安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導，依法履行職責，切實(shí)落實(shí)政府安全生產(chǎn)監管和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。各有關(guān)部門(mén)按照屬地管理原則，加強協(xié)作，切實(shí)采取有效措施，堅決遏制群死群傷事故的發(fā)生。
事故調查分析報告3
一、事故基本情況
1、企業(yè)詳細名稱(chēng)：xx單位地址：xx市xx區
2、經(jīng)濟類(lèi)型：股份有限公司國民經(jīng)濟行業(yè)：機械制造
3、隸屬關(guān)系：xx事故發(fā)生時(shí)間：x年xx月xx日x時(shí)x分
4、事故地點(diǎn)：x x廠(chǎng)房?jì)?/p>
5、事故類(lèi)別：
6、事故原因：x年xx月xx日x時(shí)x分xx單位維修xxx在廠(chǎng)房?jì)�，違章企業(yè)，造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴重級別：重傷
9、本次事故損失工作日總數：2500
10、本次事故經(jīng)濟損失：5萬(wàn)元其中：直接經(jīng)濟損失：3萬(wàn)元
二、事故詳細經(jīng)過(guò)
x月x日8時(shí)30分，x x機械有限公司結構工場(chǎng)維修班維修鉗工崔x x、王x x，按工場(chǎng)下達的工作票要求，來(lái)到工場(chǎng)結構廠(chǎng)房東門(mén)，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門(mén)。2人先搭起一個(gè)長(cháng)2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長(cháng)約5米的竹梯子搭在東門(mén)北側加上,竹梯子的最下面的“橫稱(chēng)”與跳板固定，竹梯搭在東門(mén)北側加固墻上。9時(shí)許，王x x未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門(mén)滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監護。
約10時(shí)30分，王x x從上往下維修到5.5米高度時(shí)，下部金屬支架失穩、向南側傾倒，王x x隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫院，于次日凌晨2時(shí)死亡;崔x x被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒(méi)有受傷。
三、事故原因分析
(一)直接原因：崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩的金屬支架上，王x x登高作業(yè)不系安全帶，冒險作業(yè)，在維修滑道時(shí)用力較，導致金屬支加側傾，
垮架，王x x從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
(二)間接原因：
1、x x有限公司結構工場(chǎng)，對這類(lèi)危險性較的沒(méi)有制定切實(shí)可行的，而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應使用高空作業(yè)車(chē)或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車(chē)或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒(méi)有注明安全事項，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實(shí)施，沒(méi)有高空作業(yè)安全操作規程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設班長(cháng)，沒(méi)有明確負責人，職責不清，責任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的`不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責任者的處理意見(jiàn)
1、x x x，x x有限公司、董事長(cháng)，未切實(shí)履行監督，對此起事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，建議對其給予x萬(wàn)元罰款。
2、x x x，x x有限公司經(jīng)理，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監督管理職責，對此起事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導責任，建議對其給予x萬(wàn)元罰款。
3、x x x，x x有限公司結構工場(chǎng)場(chǎng)長(cháng)，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監督管理職責，建議對其給予x仟元罰款。
4、x x有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導致此起事故發(fā)生，建議對x x有限公司給予x萬(wàn)元罰款。
5、其他有關(guān)責任人，由企業(yè)按其所應承擔的責任另行處理。五、預防事故重復發(fā)生的措施
1、x x有限公司，要認真學(xué)習安全生產(chǎn)法律、法規，加強本公司工作，建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規程，配備滿(mǎn)足安全工作需要的安全管理人員，夯實(shí)安全基礎工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加強各工場(chǎng)、班組的安全建設和安全管理，明確責任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、x x有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓，舉一三，在全公司范圍開(kāi)展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、違章活動(dòng)，防止種類(lèi)事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規意識，完善各項制度和措施，防止種類(lèi)事故發(fā)生。
附件：
1、調查人員名單(簽字)
2、事故有關(guān)材料
3、現場(chǎng)照片事故調查組x年xx月xx日
事故調查分析報告4
一、事故經(jīng)過(guò)
xx年6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠(chǎng)圓錐破檢修時(shí)，發(fā)生一起安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個(gè)手指嚴重受傷，事故經(jīng)過(guò)如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過(guò)水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個(gè)Φ30mm的小孔可作為起吊點(diǎn)，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無(wú)法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現場(chǎng)工作人員有：王見(jiàn)(現場(chǎng)指揮)、馬振海、王海林(現場(chǎng)具體操作維修工)，袁文倉、孟召青(現場(chǎng)檢修輔助人員)。下午14:15，王見(jiàn)、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，并開(kāi)始起吊。王見(jiàn)拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩著(zhù)物件。
隨著(zhù)物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過(guò)程當中物件不平衡，出現了一邊高一邊低的現象，當提升高度達到0.6m時(shí)，擋料斗圈高端已經(jīng)超過(guò)了短頭上端約150mm，然后，王海林(站在王見(jiàn)的右手邊)在高端觀(guān)察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動(dòng)過(guò)大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。
將王海林左手除拇指外的四個(gè)手指擠斷，事故發(fā)生后，王見(jiàn)立即向公司領(lǐng)導打電話(huà)匯報情況，公司立即派車(chē)送王海林去平泉縣西壩骨科醫院，因傷勢過(guò)重，骨科醫院建議轉承德266醫院，并聯(lián)系266醫院修院長(cháng)做好手術(shù)準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫院建議轉北京積水潭醫院，馬上送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫院等候，患者到后由于醫院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析：
xx年6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠(chǎng)檢修圓錐時(shí)發(fā)生一起安全事故，根據當事人輔助車(chē)間主任王見(jiàn)所寫(xiě)事故經(jīng)過(guò)，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見(jiàn)在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后，王見(jiàn)立即上報叫車(chē)，傷者及時(shí)送往醫院治療。
事故發(fā)生后趙xx、尚x、于x、郝xx到現場(chǎng)了解情況。還原現場(chǎng)情況同王見(jiàn)所寫(xiě)經(jīng)過(guò)一樣，王見(jiàn)站在靠近門(mén)口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時(shí)，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過(guò)短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結果出現這一起安全事故。
事故分析如下：
1、現場(chǎng)指揮人員在拉手拉葫蘆，沒(méi)有起到指揮作用和觀(guān)察協(xié)調作用。
2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準，沒(méi)有充分考慮到起重過(guò)程的偏重問(wèn)題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動(dòng)，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒(méi)有進(jìn)行詳細的方案論證。
5、王海林為新招職工，對大型設備檢修經(jīng)驗不足，雖然參加了縣安監局組織的安全培訓，但現場(chǎng)培訓不足。
6、安全部門(mén)沒(méi)有全程對檢修過(guò)程進(jìn)行監控和指導。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機電維修車(chē)間主任王見(jiàn)負有不可推卸的責任。
三、教訓
本次事故的教訓是慘痛的`，通過(guò)對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：
1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護措施。
2、在安全三級教育過(guò)程當中，一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓。
3、現場(chǎng)指揮和安全監督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過(guò)程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規廠(chǎng)家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過(guò)檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節約成本而簡(jiǎn)化維修設施和安全設施。
6、施工過(guò)程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動(dòng)部門(mén)頒發(fā)的有效上崗資格證，無(wú)證人員不予錄用或經(jīng)培訓獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過(guò)縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過(guò)三級安全教育培訓(廠(chǎng)礦、車(chē)間、班組)滿(mǎn)48課時(shí)。培訓后通過(guò)考試和技能測試合格后，方可上崗�，F有人員每月安全培訓不低于8課時(shí)。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領(lǐng)導批準后，傳達到每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴格執行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會(huì )，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現場(chǎng)的場(chǎng)地、環(huán)境、設施、路線(xiàn)、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預測，制定出相關(guān)的預案和規避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過(guò)安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規定擺放，施工現場(chǎng)不得放置與施工無(wú)關(guān)的雜物，防止緊急情況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。
5、施工過(guò)程指揮人員必須觀(guān)察每個(gè)操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認。施工過(guò)程中，安全管理人員對整個(gè)施工過(guò)程進(jìn)行全程監護、監督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場(chǎng)所現有的起重工具、安全設施、電力線(xiàn)路、供電裝置、管線(xiàn)道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現場(chǎng)要準備急救醫藥箱，礦區內24小時(shí)常備車(chē)況完好的值班車(chē)輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機制。
xx有限公司
20xx年xx月xx日
事故調查分析報告5
調查時(shí)間：X年X月X日星期X18：10
調查人員：發(fā)展中心：王、鄭、劉
X公司安全部：劉X
調查內容：XX車(chē)間工傷事故
事故發(fā)生時(shí)間：
事故發(fā)生地點(diǎn)：
當事人：郭某、申某、牛某
負責人：車(chē)間主任——申某
安全部負責人——劉X
事故處理：事故發(fā)生當天早上5：30左右，事故發(fā)生后相關(guān)負責人等第一時(shí)間將傷者送往東勝中心醫院接受治療。經(jīng)醫院檢查和包扎后因院方無(wú)再植技術(shù)而將傷者于早上九點(diǎn)多送往包頭接受再植技術(shù)。目前傷者手部已經(jīng)接受了再植技術(shù)和植皮，醫院表示經(jīng)過(guò)15天的住院治療拆線(xiàn)后可出院。出院休養半月左右再進(jìn)行二次手術(shù)。目前傷者治療情況良好、情況穩定。
當事人對事故的描述：
郭某——與傷者搭檔工作，并負責指揮天車(chē)
牛某——天車(chē)工
郭某的說(shuō)法：
事故發(fā)生當時(shí)，郭正與申合作，準備將工件進(jìn)爐。郭在工件旁邊指揮天車(chē)吊起工件。申在工件的另一頭操作，給工件的頂部上一個(gè)零件。天車(chē)先起吊位于擺放底部的工件，磁鐵沒(méi)有吸好，在起吊過(guò)程中工件滑開(kāi)，并碰到了位于上部的另一個(gè)工件，致使上部的這個(gè)工件滑落。而申當時(shí)正在給上部的這個(gè)工件擰零部件，滑落的工件向半米外的冷卻池的水泥墻撞去，致使位于墻和工件之間的申手部被砸傷。
牛某的說(shuō)法：
郭某平時(shí)干活比較老實(shí)，來(lái)的早干的多。申在當天凌晨一點(diǎn)多才到（本來(lái)交接班時(shí)間應在午夜12時(shí)），此時(shí) 郭已經(jīng)將活干的差不多了。因此，郭心里不舒服，和申在干活時(shí)可能帶有情緒。而申也很犟，你讓我干這個(gè)我偏不干這個(gè)，二人干活時(shí)氣氛很僵。當時(shí)申在給工件上零件，先把位于底部的零件上好后又接著(zhù)給上部的工件擰零件。郭指揮天車(chē)起吊下部工件，申也認為下部的`已經(jīng)上好讓先起吊下部的工件。天車(chē)工心里覺(jué)得下部的工件壓著(zhù)，起不起來(lái)，且申還在工件周?chē)鳂I(yè)。但是指揮讓起吊下部的，申也同意，她認為申有防范意識，于是先將工件起了一下，意在提醒申躲讓。申也躲了一下，身體向后撤開(kāi)，于是天車(chē)工起吊。但申當時(shí)手部仍然在作業(yè)，并沒(méi)有完全撤離，致使在天車(chē)起吊下部工件時(shí)，上部工件因無(wú)受力支撐滑落砸傷申無(wú)名指指端部分。
對事故的反思：
1、事故發(fā)生后，安全部第一時(shí)間啟用緊急備用金，將傷者送往醫院進(jìn)行救治。
及時(shí)有效地保住了傷者的手指。為傷者和單位減少了不必要的損失�！獞贝胧┖苤匾�，關(guān)乎單位和每個(gè)員工的切身利益。
2、事故發(fā)生后，安全部前去事故發(fā)生場(chǎng)地拍照取證，但第一現場(chǎng)已經(jīng)被破壞，為取證和工傷鑒定增加了難度�！訌妴T工安全知識培訓，保護好事發(fā)現場(chǎng)有利于員工工傷的鑒定和單位對事故原因的調查，以便于總結類(lèi)似事件的經(jīng)驗教訓，以免重蹈覆轍。
3、車(chē)間主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，但由于車(chē)間工作人員流動(dòng)頻繁，工作難度大。盡最大可能把能想到的考慮到的安全隱患已經(jīng)全部印發(fā)資料下發(fā)學(xué)習，但考慮的細節還不夠。以這件事情為例，考慮到了熱處理過(guò)程中的流程問(wèn)題和主要操作步驟的安全問(wèn)題，但像上零件這樣的細節考慮不夠周全，對員工的搭檔問(wèn)題和情緒問(wèn)題也注意的較少，平時(shí)很少得到這方面問(wèn)題的反饋。以后要加強安全意識的教育，多說(shuō)、多講、多看，讓員工進(jìn)一步了解各工種的工作流程，加強安全防范意識。做到安全以預防為主，防微杜漸�！a(chǎn)過(guò)程中的安全問(wèn)題，不僅僅是可以
看得見(jiàn)得操作安全，還有看不見(jiàn)的心理原因等。管理者要在加強安全教育的同時(shí)還要多注意員工日常生活中的個(gè)人習慣和性格問(wèn)題，及時(shí)發(fā)現和了解情況，和員工進(jìn)行及時(shí)有效的溝通，避免員工帶情緒上班，讓員工在工作時(shí)能夠集中精神，減少安全事故的發(fā)生。
事故調查分析報告6
(一)事故發(fā)生單位概況
事故發(fā)生單位概況應當包括單位的全稱(chēng)、所處地理位置、所有制形式和隸屬關(guān)系、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍和規模、持有各類(lèi)證照的情況、單位負責人的基本情況以及近期的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)狀況等。
(二)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現場(chǎng)情況
報告事故發(fā)生的時(shí)間應當具體，并盡量精確到分鐘。報告事故發(fā)生的地點(diǎn)要準確，除事故發(fā)生的中心地點(diǎn)外，還應當報告事故所波及的區域。報告事故現場(chǎng)總體情況、現場(chǎng)的人員傷亡情況、設備設施的毀損情況以及事故發(fā)生前的現場(chǎng)情況。
(三)事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)是對事故全過(guò)程的簡(jiǎn)要敘述。描述要前后銜接、脈絡(luò )清晰、因果相連。
(四)人員傷亡和經(jīng)濟損失情況
對于人員傷亡情況的報告，應當遵守事實(shí)求實(shí)的原則，不作無(wú)根據的猜測，更不能隱瞞實(shí)際傷亡人數。對直接經(jīng)濟損失的.初步估算，主要指事故所導致的建筑物的毀損、生產(chǎn)設備設施和儀器儀表的損壞等。由于人員傷亡情況和經(jīng)濟損失情況直接影響事故等級的劃分，并因此決定事故的調查處理等后續重大問(wèn)題，在報告這方面情況時(shí)應當謹慎細致，力求準確。
(五)已經(jīng)采取的措施
已經(jīng)采取的措施主要是指事故現場(chǎng)有關(guān)人員、事故單位負責人、已經(jīng)接到事故報告的安全生產(chǎn)管理部門(mén)為減少損失、防止事故擴大和便于事故調查所采取的應急救援和現場(chǎng)保護等具體措施。
事故調查分析報告7
中國研究所和xx公司色織廠(chǎng)共同研制的新產(chǎn)品——防靜電仿毛華達呢，已試生產(chǎn)出�？椢锏闹饕|(zhì)量指標達到了紡織工業(yè)部標準，防靜電性能指標明顯優(yōu)于日本工業(yè)標準和所列舉的性能指標。下面就試制中的質(zhì)量問(wèn)題作如下分析。
一、質(zhì)量管理體系
xx公司色織廠(chǎng)生產(chǎn)系統有紡紗、染紗、準備、織造、整理等主要車(chē)間。從紡紗到成品形成了一條較完整的生產(chǎn)線(xiàn)，多年來(lái)以外貿出口產(chǎn)品為主，今年為100%出口。20xx年出口合格率為%，20xx年1-6月份出口合格率為95%，比去年同期增長(cháng)6.01%。多年來(lái)，從生產(chǎn)和質(zhì)量管理上積累了較豐富的經(jīng)驗。公司有一套與生產(chǎn)相適應的質(zhì)量管理體系，有專(zhuān)職質(zhì)量管理和檢驗人員200人，占全公司在職人數的13.3%，由廠(chǎng)長(cháng)和工程師主抓質(zhì)量工作。質(zhì)量檢查科具體負責各車(chē)間的產(chǎn)品質(zhì)量，各生產(chǎn)車(chē)間的關(guān)鍵環(huán)節均設有質(zhì)量檢查網(wǎng)點(diǎn)。同時(shí)，由質(zhì)量檢查科派出人員專(zhuān)職監督和抽查，實(shí)行三級檢驗，并在原傳統的管理基礎上吸取了先進(jìn)的全面質(zhì)量管理方法，把質(zhì)量工作同經(jīng)濟責任制結合起來(lái)，同時(shí)建立了百分考核制，并在中層科室和車(chē)間干部中舉辦了全面質(zhì)量管理學(xué)習班。
二、質(zhì)量保證措施
為對以后的試產(chǎn)提供依據，公司從原料、原紗一進(jìn)廠(chǎng)就進(jìn)行化驗、測試，同時(shí)為嚴格控制保證產(chǎn)品質(zhì)量，特制定了gb50156-20xx第10.2.1條規定:“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲氣瓶組必須進(jìn)行防雷接地，接地點(diǎn)不應少于兩處�！�，防雷接地電阻不應大于10ω;第10.3.2條規定:“加油加氣站的汽油罐車(chē)和液化石油氣罐車(chē)卸車(chē)場(chǎng)地，應設罐車(chē)卸車(chē)時(shí)用的防靜電接地裝置，并宜設置能檢測跨接線(xiàn)及監視接地裝置狀態(tài)的靜電接地儀�！狈漓o電接地裝置的接地電阻不應大于100ω。加油站在建站施工中因為經(jīng)費緊張或安全管理意識缺乏的緣故，要么缺少防雷、防靜電裝置，要么有裝置但是沒(méi)有經(jīng)過(guò)資質(zhì)部門(mén)檢驗合格后再使用，防雷、防靜電措施不能滿(mǎn)足安全需要。
7、油罐防腐處理不合格;加油站油罐外表面的防腐設計不符合國家現行標準sy0007的規定，沒(méi)有采用不低于加強級的防腐絕緣保護層。個(gè)別加油站為了提高站內綠化美化效果，在埋地油罐上方表土種菜、養花，這種做法加速了地下油罐的.腐蝕損壞，縮短了油罐使用壽命。
8、儲油罐沒(méi)有設帶有高液位報警功能的液位計;由于在卸油前沒(méi)有計量容器、計量有誤或卸油時(shí)沒(méi)有人在現場(chǎng)監視，經(jīng)常會(huì )造成冒油，使油蒸氣與空氣形成爆炸性混合氣體，遇火源將引起大火。
9、違章操作;操作人員未嚴格執行安全操作規程，違章操作。如操作人員操作時(shí)不穿防靜電工作服、鞋，違章給塑料桶加油，卸油速度過(guò)快，檢修作業(yè)常常需要動(dòng)火，油罐及其裝油設備未清理、置換或未徹底清除就檢修動(dòng)火等等，引發(fā)火災爆炸事故。
10、電氣設備不符合安全要求
很多加油站的營(yíng)業(yè)室及值班室內的照明線(xiàn)路不按要求敷設，不使用防爆燈具、防爆開(kāi)關(guān)或安裝不規范。有的加油站雖然在建設時(shí)采用了防爆電氣，但后期管理上不嚴格按照要求使用，私自亂接亂拉電線(xiàn)導致防爆電氣失去了應有的作用。
二、加油站火災事故的預防對策
針對上述火災事故的成因，加油站火災事故的預防工作應著(zhù)重從以下幾方面人手:
1、加強對從業(yè)人員的安全意識教育;良好的安全意識是搞好安全生產(chǎn)的基礎。安全意識低，就不會(huì )主動(dòng)地去學(xué)習安全知識，提高安全技能，履行安全職責，而且，有些人還會(huì )錯誤地把對安全生產(chǎn)的要求，當成是影響正常作業(yè)的累贅，從而產(chǎn)生抵觸情緒，以致讓安全生產(chǎn)責任制、安全技術(shù)操作規程等得不到落實(shí)，事故的發(fā)生自然成為必然。因此，必須通過(guò)事故案例、安全法規等教育，使員工建立良好的安全意識，具有抓好安全工作的主動(dòng)性。
2、加強從業(yè)人員的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是實(shí)現安全生產(chǎn)的關(guān)鍵。安全生產(chǎn)要搞好，光憑良好的愿望、滿(mǎn)腔的熱情是不夠的，只有操作人員對相關(guān)安全基礎知識能夠全面地了解，熟練掌握了安全技能術(shù)操作規程，對作業(yè)過(guò)程中出現的事故險兆能夠及時(shí)發(fā)現、科學(xué)處理，才會(huì )有效避免事故的發(fā)生。對從業(yè)人員的教育培訓，在注重專(zhuān)業(yè)性教育的同時(shí)，必須注重系統性，也就是對操作人員，不能只簡(jiǎn)單地講解應當如何做的操作規程條款，還應講解為何如此要求的原理性問(wèn)題，讓操作人知其然，知其所以然。這樣不僅有利于他們更扎實(shí)地掌握操作規程，而且，特別有利于他們處理一些突發(fā)異常問(wèn)題，及時(shí)化解險情;有利于他們進(jìn)行創(chuàng )造性地改進(jìn)作業(yè)。
3、加強工藝系統改造和硬件配置;先進(jìn)的工藝、設備是提高本質(zhì)安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統、加油加氣回收系統，會(huì )從根本上避免油氣的揮發(fā)泄漏，消除爆炸性混合氣體，從而消除油氣爆炸事故的發(fā)生。但是由于硬件改造需要投入資金，一些人只算經(jīng)濟賬，不算安全賬，依然采用嚴禁使用的敞口式卸油，這就自然大大增加了事故發(fā)生的概率，一旦事故發(fā)生，傷人毀物，得不償失。同樣，配置高液位報警、可燃氣體報警等安全裝置，是用科技手段來(lái)預防事故的發(fā)生，這些硬件的配置，會(huì )改變靠眼看、手摸、鼻聞等落后的“經(jīng)驗”檢查方式，用高穩定性的全天候動(dòng)態(tài)檢測，把不安全因素提前發(fā)現報警，險情自然會(huì )得到及時(shí)處置，從而有效避免事故發(fā)生。因此，嚴格按照國家的標準、規定改造工藝、配置設備，對于提高加油站的本質(zhì)安全可靠性至為重要。
4、加強消防安全監督管理;建立健全了各項安全生產(chǎn)規章制度，最為重要的是要落到實(shí)處。規章制度的落實(shí)，首先是要靠員工建立良好的安全意識，具備良好的安全技能，形成良好的操作習慣;其次，還要依靠嚴格的監管，依靠管理部門(mén)采取不同的獎懲激勵形式，保障各項安全規章制度的落實(shí)。在當前加油站從業(yè)人員總體受教育程度偏低，誘發(fā)火災事故的諸多原因還是由于從業(yè)人員責任意識差、操作技能低等因素的現狀，加強加油站的消防安全監督管理，是保障各項安全規章制度全面落實(shí)的有力舉措。對那些不具備安全生產(chǎn)條件、違章作業(yè)、管理混亂的現象，必須嚴厲糾正，該停業(yè)的停業(yè)，該整改的整改、該處罰的處罰，決不手軟。
總之，隨著(zhù)我國經(jīng)濟的持續快速發(fā)展，汽車(chē)擁有量的迅猛增加，加油站無(wú)論從數量上，還是從規模上都會(huì )有很大的增長(cháng)，并在人們的正常生活中和國民經(jīng)濟建設中發(fā)揮愈來(lái)愈重要的作用。這就要求必須確保加油站的安全運營(yíng)，從而為人們的安居樂(lè )業(yè)、生活幸福和經(jīng)濟建設的健康發(fā)展提供強有力的保障。
事故調查分析報告8
一、工程名稱(chēng)：
二、施工單位：
三、事故過(guò)程：
20xx年3月29日上午9時(shí)20分，慶陽(yáng)銀隴嘉苑商住小區工地11#樓第7層電焊作業(yè)人員在進(jìn)行電渣壓力焊時(shí)，造成焊渣外濺，落至第二層西南角外架，引起外架隔離防護板燃燒，造成兩片毛竹片、一張安全網(wǎng)燒毀。
事故發(fā)生后，項目部管理人員在葉經(jīng)理組織帶領(lǐng)下，第一時(shí)間趕往事故現場(chǎng)，使用干粉滅火器、消防水等成功將火撲滅，消除隱患。
四、事故類(lèi)別及性質(zhì)：
根據現場(chǎng)勘查和取證，認定是一起一般火災安全責任事故。
五、事故發(fā)生原因：
根據現場(chǎng)分析，以及當天作業(yè)內容推斷，是電渣壓力焊作業(yè)焊渣外濺引起起火為直接原因。壓力焊作業(yè)人員在臨邊作業(yè)時(shí)未設置防護板防止焊渣掉落，防護措施不到位。其次由于當時(shí)風(fēng)力較大是起火的間接原因。
六、對事故相關(guān)責任人的處理：
1、對電焊作業(yè)人員加強安全教育，提高安全意識，使其嚴格遵守施工現場(chǎng)安全規章制度和技術(shù)交底，按照正確的.安全操作規程進(jìn)行施工作業(yè)。
2、對壓力焊班組給予經(jīng)濟處罰800元人民幣。
七、今后的防范和整改措施
1、加強工人崗前安全教育，特別是特種作業(yè)人員必須持證上崗。
2,、在進(jìn)行下一步作業(yè)前，先有針對性的對其作業(yè)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全技術(shù)交底。
3、加強現場(chǎng)安全巡查及監督力度，嚴禁存在隱患作業(yè)。
事故調查分析報告9
一：事故概況
事故發(fā)生單位：xx公司xx車(chē)間(或部門(mén))
事故發(fā)生時(shí)間：20xx年xx月xx日星期X(：左右)
事故發(fā)生地點(diǎn)：xx車(chē)間崗位
起因物：
事故類(lèi)別：
事故原因：
事故嚴重級別：
事故損失工作日總數：天
傷亡人員情景：
作業(yè)種類(lèi)：
二、事故損失
總損失：xx萬(wàn)元
(1)直經(jīng)濟損失(元)：xx萬(wàn)元
�、偃藛T傷亡后所支出的費用：包括醫療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費歇工工資等;
�、谏坪筇幚碣M用：包括處理事故的事務(wù)性費用、現場(chǎng)搶救性費用、清理現場(chǎng)費用、事故罰款償費用;
�、圬敭a(chǎn)損失價(jià)值：包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。
(2)間接經(jīng)濟損失(萬(wàn)元)：xx萬(wàn)元
�、偻．a(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值：
�、诠ぷ鲹p失價(jià)值：
�、墼磽p失價(jià)值：
�、苤卫憝h(huán)境污染的費用：
�、菅a充新員工的培訓費用：
�、奁渌麚p失費用：
三、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
事故調查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，事故經(jīng)過(guò)應包括以下資料：
(1)事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;
(2)事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn);
(3)事故現場(chǎng)狀況及事故現場(chǎng)保護情景;
(4)事故發(fā)生后采取的應急處置措施情景;
(5)事故的報告經(jīng)過(guò);
(6)事故搶救及事故救援情景;
(7)事故的善后處理情景;
(8)其他與事故發(fā)生經(jīng)過(guò)有關(guān)的情景。
四、事故原因分析和事故性質(zhì)認定
(對事故發(fā)生進(jìn)行詳細的原因分析，該部分為報告書(shū)核心部分)
(1)事故發(fā)生的直接原因
直接原因指直接導致事故發(fā)生的原因。它可分為三類(lèi)：
�、傥锏牟话踩珷顟B(tài)。是指由于設備不良所引起的，也稱(chēng)為物的不安全狀態(tài)。所謂物的`不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。
�、诃h(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的。
�、廴说脑�。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規則和安全操作原則，使事故有可能或有機會(huì )發(fā)生的行為。
(2)事故發(fā)生的間接原因
間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因。包括技術(shù)、設計上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：
�、偌夹g(shù)的原因。包括：主要裝置、機械、建筑的設計，建筑物竣工后的檢查保養等技術(shù)方面不完善，機械裝備的布置，工廠(chǎng)地面、室內照明以及通風(fēng)、機械工具的設計和保養，危險場(chǎng)所的防護設備及警報設備，防護用具的維護和配備等所存在的技術(shù)缺陷。
�、诮逃脑�。包括：與安全有關(guān)的知識和經(jīng)驗不足，對作業(yè)過(guò)程中的危險性及其安全運行方法無(wú)知、輕視不理解、訓練不足，壞習慣及沒(méi)有經(jīng)驗等。
�、凵眢w的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。
�、芫竦脑�。包括怠慢、反抗、不滿(mǎn)等不良態(tài)度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執等性格缺陷。
�、莨芾碓�。包括：企業(yè)主要領(lǐng)導人對安全的職責心不強，作業(yè)標準不明確，缺乏檢查保養制度，勞動(dòng)組織不合理等。
(3)事故發(fā)生的主要原因
綜合以上原因，事故調查組認為事故的性質(zhì)是一齊事故
五、總結事故教訓
事故發(fā)生單位要認真總結事故的教訓，主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節、漏洞和隱患，要認真對照問(wèn)題查找根源：
1、事故發(fā)生單位應當吸取的教訓;
2、事故單位主要負責人應當吸取的教訓;
3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門(mén)應當吸取的教訓;
4、從業(yè)人員應當吸取的教訓;
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故調查分析的基礎上針對事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節、漏洞、隱患等提出的。
七、事故職責認定和對職責者處理的意見(jiàn)
經(jīng)過(guò)事故調查分析，對事故的性質(zhì)有明確結論。其中對認定為自然事故或非職責事故的可不追究事故職責人，對認定為職責事故的，要按照職責大小和承擔職責的不一樣分別認定下列事故職責者，確定事故主要職責者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要職責者。
1、直接職責者：是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。如違章作業(yè)人員等。
2、主要職責者：是指對事故發(fā)生負有主要職責的人員。如違章指揮者等。
3、領(lǐng)導職責者：是指對事故發(fā)生負有領(lǐng)導職責的人員。如有關(guān)部門(mén)的主管人員。對職責事故者的處理意見(jiàn)包括行政處分、紀律處分或者追究民事職責。
直接職責者就是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人，行為表現為：
(1)違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè);
(2)違反安全生產(chǎn)職責制、違反勞動(dòng)紀律、玩忽職守;
(3)擅自開(kāi)動(dòng)機器設備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設備、設施。
領(lǐng)導職責者就是指其行為對事故發(fā)生負有領(lǐng)導職責的人，行為表現為：
(1]沒(méi)有按規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓，或未經(jīng)特殊工種考試合格就上崗操作;
(2)缺乏安全技術(shù)操作規程或不健全;
(3)設備嚴重失修或超負荷運轉;
(4)缺少或沒(méi)有安全措施及安全信號、安全標志、安全用具、個(gè)人防護用品缺乏或有缺陷;
(5)對現場(chǎng)工作缺乏檢查或指導錯誤的。
主要職責者是指在直接職責者和領(lǐng)導職責者中對事故發(fā)生負有主要職責的人。
八、其他附件
1、事故調查組成員單位主管領(lǐng)導及參與事故調查處理的主要人員簽字表。
2、事故調查技術(shù)鑒定報告等重要證據材料。
事故調查分析報告10
一、事故概況
20xx年xx月xx日，午時(shí)13：15分左右，在四方地金水銅冶煉廠(chǎng)風(fēng)壓機房，新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工，振動(dòng)器聯(lián)接電纜線(xiàn)漏電觸人事件，受傷人龐發(fā)榮吃過(guò)中午飯后，準備施工，當他的手觸到振動(dòng)器聯(lián)接電纜線(xiàn)時(shí)，被電當場(chǎng)擊倒，此時(shí)工地上的施工人員立即將電源開(kāi)關(guān)斷開(kāi)，龐發(fā)榮此時(shí)倒在地上已經(jīng)昏迷，然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺，觀(guān)察他的心脈跳動(dòng)緩慢，立即對他進(jìn)行人工呼吸，同時(shí)又組織車(chē)輛將龐發(fā)榮趕緊送往醫院進(jìn)行搶救治療，經(jīng)過(guò)兩個(gè)小時(shí)后清醒，在醫院治療6天后，出院回家休養。
二、事故分析
1、經(jīng)過(guò)6：11電觸人事故，此次事故的發(fā)生，公司雖對施工隊組員工進(jìn)行過(guò)進(jìn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)教育，但缺乏有效的操作規程和安全檢查加之龐發(fā)榮自我保護意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒(méi)有對施工現場(chǎng)配備指定專(zhuān)人和專(zhuān)職電工技術(shù)人員加強對施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)操作監督和管理。
2、質(zhì)檢安全部沒(méi)有派出專(zhuān)職安全員到整個(gè)施工現場(chǎng)檢查、）管理工作，對施工隊組人員沒(méi)有很好的進(jìn)行安全知識宣傳教育，對施工現場(chǎng)的管理，跟班作業(yè)不到，落實(shí)不到，對
安全生產(chǎn)技術(shù)措施以及巡查管理工作不到位；沒(méi)有理解和傳達公司安全生產(chǎn)管理的發(fā)展理念，作為質(zhì)檢部門(mén)沒(méi)有認真把“安全發(fā)展，預防第一”當首要任何來(lái)抓，沒(méi)有履行好作為一個(gè)質(zhì)檢安全員的工作態(tài)度及職責才導致事故的發(fā)生。
3、項目部：在現場(chǎng)管理技術(shù)人員對平時(shí)工作細節疏忽大意，對隊組員工安全教育不到位，平時(shí)跟蹤落實(shí)工作力度不夠，沒(méi)有認真把平時(shí)預見(jiàn)發(fā)生的事情，苗頭處理在萌發(fā)狀態(tài)，根據施工現場(chǎng)的環(huán)境特點(diǎn)，在思想上高度重視施工安全生產(chǎn)管理制度。
4、隊組長(cháng)：作為施工隊組長(cháng)，缺乏安全生產(chǎn)教育，現場(chǎng)管理不到位，監督隊組施工人員安全生產(chǎn)意識力度不夠，安全意識淡薄，對一線(xiàn)員工安全管理教育落實(shí)不到位，聯(lián)�；ケ�、三不傷害不到位。
三、總結及要求
1、經(jīng)過(guò)此次事故的`發(fā)生，暴露了管理者在工作中存在著(zhù)安全生產(chǎn)思想麻痹，安全意識差，要求今后工作中，杜絕此類(lèi)事件發(fā)生。
2、加強各職能部門(mén)的安全知識意識，必須加強對施工現場(chǎng)的巡查力度，同時(shí)發(fā)現安全隱患立即排除。
3、質(zhì)檢部門(mén)必須經(jīng)常組織員工安全教育學(xué)習，對施工安全生產(chǎn)操作規程對聯(lián)�；ケＷ晕曳婪兑庾R要講深講透，必須跟蹤管理。
4、各個(gè)項目負責人必須始終在工作現場(chǎng)認真履行監護職責，當工作點(diǎn)分散，監護有困難時(shí)，每個(gè)工作點(diǎn)要增設專(zhuān)責監護人。
5、堅持以人為本，開(kāi)展安全知識教育，尤其是加強工作負責人的安全職責教育，提高員工的安全意識和自我保護意識。
四、事故處理提議：
第一職責，安全質(zhì)檢部門(mén)對安全工作監促，落實(shí)履行職責不到位，罰楊富600元，劉發(fā)揚200元，李興民200元，周興紅200元。
第二職責：項目部，對施工現場(chǎng)監管不到位罰300元。
事故調查分析報告11
一、事故概況
12月2日上午8:20分左右，=======有限公司7名工人在楊綠熱能供熱站7.2米平臺除氧器部位動(dòng)火作業(yè)時(shí)沒(méi)有注意到下面平臺有易燃品油漆，在動(dòng)火作業(yè)時(shí)火星掉進(jìn)油漆桶致使油漆桶著(zhù)火，
二、事故原因分析
1、施工人員陳明建在電焊氣割作業(yè)之前沒(méi)有仔細認真對周?chē)鳂I(yè)環(huán)境進(jìn)行檢查和清掃，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。
2、跟班隊長(cháng)對電焊氣割要求管理不嚴，執行措施不嚴，工作不細，造成施工現場(chǎng)作業(yè)人員馬虎從事，安全負責人孫波沒(méi)有有效的監管是造成此起事故的間接原因。
三、事故責任劃分
1、電焊工陳明建 杜忠軍作業(yè)前沒(méi)有嚴格按照措施要求將所有易燃物品清理出施工區域，對事故的發(fā)生負有直接責任。
2、安全負責人孫波對陳明建沒(méi)有按照措施要求的作業(yè)行為進(jìn)行有效監管，對事故的.發(fā)生負有主要責任。
3、項目部對員工管理不嚴，教育不夠，沒(méi)有嚴格按照措施施工，現場(chǎng)管理不到位，安全防范意識淡薄，負有教育管理不到位的責任。
四、事故防范措施
1、電焊氣割作業(yè)前必須徹底清理出作業(yè)地點(diǎn)及其附近的易燃易爆物品。
2、施工現場(chǎng)必須配備足量合格的滅火器、防火沙、水源等消防設施和設備。
3、嚴格執行《電焊氣割作業(yè)安全技術(shù)措施》中規定的其他條款。
4、加強對措施的學(xué)習貫徹，提高安全意識和防范能力，杜絕事故的發(fā)生。
五、事故體會(huì )與感想
通過(guò)此起未遂事故可以想象：如果此事擴大釀成火災，后果真是難以想象�；馂暮髮a(chǎn)生大量的有毒有害氣體一氧化碳，會(huì )給安全生產(chǎn)及職工的生命財產(chǎn)帶來(lái)巨大的損失。所以必須嚴格按照措施，進(jìn)行作業(yè)，嚴抓現場(chǎng)管理，加強互保聯(lián)保，杜絕此類(lèi)事故和現象發(fā)生。
事故調查分析報告12
我們常說(shuō)“人多是非就多”，現在是車(chē)多車(chē)禍就多，究其原因，還是因為很多人不遵守交通規則，總是抱著(zhù)僥幸的心理。在發(fā)生車(chē)禍的.時(shí)候，為了弄清楚車(chē)禍的前因后果，我們都是要進(jìn)行調查的。本文將分享一篇車(chē)輛事故分析調查報告，供大家學(xué)習，希望對大家能有所啟發(fā)！
20xx年8月29日，對XXX與XXX摩托車(chē)相撞事故做出以下調查，具體包括現場(chǎng)勘察、人員走訪(fǎng)等方式對相關(guān)事宜進(jìn)行調查了解，現將調查情況匯報如下：
一、事故概況
1、事故發(fā)生地點(diǎn)：生產(chǎn)6廠(chǎng)鏟叉車(chē)班前十字路口。
2、事故發(fā)生時(shí)間：20xx年8月29日下午14：53左右。
3、事故損失：經(jīng)醫院檢查證明，造成一名員工xxx左肩骨錯位；左小腿大骨骨斷。
4、事故雙方；XXX，男，1983年出生，上溪發(fā)寧人，職工；XXX，男，送水員，外公司員工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述
據事故雙方講述，20xx年8月29日下午14：53分左右，XXX正在去舊爐打卡上班（自南向北行駛），當時(shí)車(chē)速大約30公里/小時(shí)（數據由當事人提供）。外單位送水員XXX（由西向東）行駛，車(chē)速大約40公里/小時(shí)（數據由當事人提供）。兩者在環(huán)保分廠(chǎng)與6廠(chǎng)鏟、叉車(chē)班旁之間的十字路口處發(fā)生碰撞。
事故發(fā)生后，（約14點(diǎn)56分），能源分廠(chǎng)生產(chǎn)管理員XXX上班經(jīng)過(guò)看見(jiàn)到XXX坐在路邊，了解情況后，經(jīng)雙方同意用摩托車(chē)送到農場(chǎng)醫院就醫。本人XXX收到通知后，立刻趕到醫院，同時(shí)電話(huà)報告企管與品控中心XXX經(jīng)理。在醫院時(shí)，與雙方了解事故發(fā)生情況。之后，由于發(fā)生事故現場(chǎng)已移動(dòng)，只能采取各證人講述。
三、事故原因分析
20xx年8月29日，根據雙方當事人描述：
XXX口述：當時(shí)車(chē)速30公里，突然有一輛摩托車(chē)撞到左邊，立刻翻車(chē)，當時(shí)出現頭暈頭痛，清醒時(shí)坐在路邊，由XXX送去醫院。
XXX筆錄：14：53分，由萬(wàn)噸酒精開(kāi)往飯堂門(mén)衛，當時(shí)車(chē)速大概30~40公里/小時(shí)，在路口被來(lái)車(chē)轉彎撞到前輪部分，當時(shí)已剎車(chē)，但立刻摔倒，對方大概30到40時(shí)速/小時(shí)。
以下為20xx年8月29日現場(chǎng)調查取證情況：
1、由于雙方車(chē)輛已搬移，路上車(chē)胎痕較多，事故現場(chǎng)已無(wú)法判斷相撞情況。
2、對兩輛車(chē)輛傷損做出描述：
XXX車(chē)輛為踏板燃油助力車(chē)，該車(chē)左面傷痕較多，左后鏡脫落，左轉向燈損毀，踏板、車(chē)身不同程度裂痕，前輪與前輪沙蓋完整，整車(chē)右邊無(wú)明顯傷痕。
XXX為男裝摩托車(chē)，該車(chē)前輪輪轂支撐柱與輪轂鋼圈不同程度爆裂，右邊有擦傷痕跡，其余無(wú)明顯傷痕，后視鏡完整。
3、由于事發(fā)突然，各證人并不注意到發(fā)生事故具體細節。附各證人現場(chǎng)事故經(jīng)過(guò)。
以上是20xx年8月29日，XXX與XXX摩托車(chē)相撞事故經(jīng)過(guò)。
事故調查分析報告13
一、工程名稱(chēng)：
商住小區
二、施工單位：
建設有限公司
三、事故過(guò)程：
事故發(fā)生后，項目部管理人員在葉經(jīng)理組織帶領(lǐng)下，第一時(shí)間趕往事故現場(chǎng)，使用干粉滅火器、消防水等成功將火撲滅，消除隱患。
四、事故類(lèi)別及性質(zhì)：
根據現場(chǎng)勘查和取證，認定是一起一般火災安全責任事故。
五、事故發(fā)生原因：
根據現場(chǎng)分析，以及當天作業(yè)內容推斷，是電渣壓力焊作業(yè)焊渣外濺引起起火為直接原因。壓力焊作業(yè)人員在臨邊作業(yè)時(shí)未設置防護板防止焊渣掉落，防護措施不到位。其次由于當時(shí)風(fēng)力較大是起火的`間接原因。
六、對事故相關(guān)責任人的處理：
1、對電焊作業(yè)人員加強安全教育，提高安全意識，使其嚴格遵守施工現場(chǎng)安全規章制度和技術(shù)交底，按照正確的安全操作規程進(jìn)行施工作業(yè)。
2、對壓力焊班組給予經(jīng)濟處罰800元人民幣。
七、今后的防范和整改措施
1、加強工人崗前安全教育，特別是特種作業(yè)人員必須持證上崗。
2,、在進(jìn)行下一步作業(yè)前，先有針對性的對其作業(yè)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全技術(shù)交底。
3、加強現場(chǎng)安全巡查及監督力度，嚴禁存在隱患作業(yè)。
事故調查分析報告14
1、目的
為做好各類(lèi)工傷事故報告及調查處理，積極采取各項有效的防護措施，避免或預防類(lèi)似事故的發(fā)生，根據國家的相關(guān)法律、文件，特制訂本規定。
2、適用范圍
本文件適用于上海大眾汽車(chē)（含滬外工廠(chǎng)、上海上汽大眾銷(xiāo)售有限公司）工傷事故報告與調查處理管理。
3、定義
�。�1）工傷事故：本規定所稱(chēng)工傷事故是指職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的人身傷害和急性中毒事故。
�、傥此焓录菏侵赴l(fā)生事故的條件已經(jīng)具備，或雖然發(fā)生了，但未造成人員傷亡的事件。
�、诎�/急救事故：經(jīng)過(guò)醫藥箱藥物或在醫務(wù)室簡(jiǎn)單處理，不需要進(jìn)一步去醫院處理即可繼續工作的傷害事故。
�、劭捎涗浭鹿剩褐杆l(fā)生的傷害經(jīng)醫院處理后暫時(shí)難以繼續原工作內容，但不損失第二個(gè)工作日的傷害事故。
�、茌p傷事故：指根據《事故傷害損失工作日標準（GB/T15499—1995）》計算，損失工作日大于1日，低于105日的失能工傷事故
�、葜貍鹿剩褐父鶕妒鹿蕚p失工作日標準（GB/T15499—1995）》計算，損失工作日等于和超過(guò)105日的失能工傷事故。
�。�2）職業(yè)�。褐竸趧�(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的，在國家政府主管部門(mén)明文規定的法定職業(yè)病范疇內，并經(jīng)所在地衛生行政部門(mén)批準的醫療衛生診斷機構診斷為職業(yè)病的疾病。
�。�3）事故處理“四不放過(guò)”：事故原因分析不清不放過(guò)；事故責任者和群眾沒(méi)有受到教育不放過(guò)；沒(méi)有防范措施不放過(guò)；有關(guān)責任者沒(méi)有受到處理不放過(guò)。
4、責任
�。�1）消防與安全（MSF）是公司內工傷事故調查處理的主管部門(mén)，組織或參與公司內工傷事故的調查、處理、整改跟蹤和管理工作。
�。�2）安全保障規劃與控制（MSP）負責工傷的認定申請和工傷假期、工傷檔案的管理工作。
�。�3）職業(yè)健康（MSH）是公司內職業(yè)病、工傷醫療救助的主管部門(mén)，負責公司內職業(yè)病、工傷醫療救助、工傷康復情況和勞動(dòng)能力鑒定的管理工作。
�。�4）人事（MP）是工傷職工工傷待遇的主管部門(mén)，負責職工工傷待遇的管理工作。
�。�5）事發(fā)各級部門(mén)是事故處理的責任部門(mén)，負責事故現場(chǎng)的搶救、事故的上報、組織或參與事故的`調查、工傷材料的提交、工傷員工及家屬的安撫、整改措施的實(shí)施等工作。
�。�6）工會(huì )參與并監督各類(lèi)職工傷害事故和職業(yè)病的調查、處理以及善后工作。
�。�7）滬外工廠(chǎng)行政管理部門(mén)負責（或配合）滬外工廠(chǎng)工傷事故的上報、調查、處理、整改落實(shí)、醫療救助、工傷認定申請、工傷假期管理、勞動(dòng)能力鑒定工傷待遇工傷員工及家屬的安撫等工作。
5、規定
�。�1）工傷事故報告
�、侔l(fā)生工傷事故后，事故現場(chǎng)有關(guān)人員應當立即報告所屬K2部門(mén)，涉及人員傷亡的還應報告MSH/滬外工廠(chǎng)行政管理，并應當及時(shí)采取自救、互救措施，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失。
�、谑掳l(fā)K2部門(mén)領(lǐng)導接到事故報告后，應立即報告所屬K1/R1部門(mén)，所屬部門(mén)工會(huì )，分工會(huì )，MSF，MP或滬外工廠(chǎng)行政管理，并在工傷事故發(fā)生的12小時(shí)內將工傷快報發(fā)送公司MSF。
�、凼掳l(fā)所屬K1/R1部門(mén)、MSF、MP、分工會(huì )、滬外工廠(chǎng)行政管理部門(mén)接到重傷及以上工傷事故后，應分條線(xiàn)直接或逐級電話(huà)快報上級部門(mén)，直至公司總經(jīng)理、工會(huì )主席。
�、芄究偨�(jīng)理、工會(huì )主席接到重傷及以上工傷事故報告后，應根據事故性質(zhì)分條線(xiàn)及時(shí)報告上汽集團安監中心，區安監、公安、檢察、工會(huì )等相關(guān)部門(mén)，并由上汽集團依法上報市局相關(guān)行政部門(mén)；滬外工廠(chǎng)負責人、工會(huì )主席接到重傷及以上工傷事故報告后，應根據事故性質(zhì)分條線(xiàn)及時(shí)報告上海大眾汽車(chē)總部，并依法上報當地安全生產(chǎn)監督管理局，總工會(huì )，當地公安部門(mén)和人民檢察院。
�、菔鹿蕡蟾鎯热莅ǎ�
�。╝）事故發(fā)生部門(mén)概況；
�。╞）事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現場(chǎng)情況；
�。╟）事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)；
�。╠）事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數（包括下落不明的人數）；
�。╡）初步估計的直接經(jīng)濟損失；
�。╢）事故控制情況，已經(jīng)采取的措施；
�。╣）其它應報告的情況。
�、奘鹿食霈F新的情況，應當及時(shí)補報。新的情況主要指：
�。╝）事故發(fā)生之日起30日內，傷亡人數發(fā)生變化的；
�。╞）道路交通事故、火災事故發(fā)生之日起7日內，傷亡人數發(fā)生變化的。
�、呤鹿拾l(fā)生后，有關(guān)部門(mén)和人員應當妥善保護事故現場(chǎng)以及相關(guān)證據，任何部門(mén)和個(gè)人不得破壞事故現場(chǎng)、毀滅相關(guān)證據。因搶救人員、防止事故擴大以及疏通交通等原因，需要移動(dòng)事故現場(chǎng)物件的，應當做出標志，拍攝或繪制現場(chǎng)簡(jiǎn)圖并做出書(shū)面記錄，妥善保存現場(chǎng)重要痕跡、物證。
�、嗲闆r緊急的場(chǎng)合，各相關(guān)人員均可越級報告。
�、酠SF收到事故快報后，應根據公司規定或領(lǐng)導要求快報兩辦，并責成督促工傷事故調查牽頭部門(mén)成立事故調查小組，開(kāi)展事故的調查和處理工作。
�。�2）工傷事故現場(chǎng)處理
�、俟鹿适掳l(fā)K2部門(mén)領(lǐng)導接到事故報告后，應立即啟動(dòng)相應的安全生產(chǎn)應急救援預案，親自或指定人員趕到現場(chǎng)，保護好事故現場(chǎng)，做好標記，并迅速采取措施，搶救人員和財產(chǎn)，防止事故的進(jìn)一步擴大。
�、诠鹿拾l(fā)生后，事發(fā)K2部門(mén)應立即組織事故現場(chǎng)的作業(yè)人員，召開(kāi)現場(chǎng)會(huì )，通報事故情況，做好員工的思想工作，總結事故教訓，并做好繼續生產(chǎn)的準備。
�。�3）工傷事故調查小組組成：
�、傥此焓录�、包扎/急救事故、可記錄事故由事發(fā)K2部門(mén)牽頭，組織K2部門(mén)工會(huì )、生產(chǎn)、技術(shù)、安全的專(zhuān)業(yè)人員組成事故調查小組。
�、谳p傷事故由事發(fā)K1/R1部門(mén)牽頭，組織事發(fā)K2部門(mén)，事發(fā)K1/R1部門(mén)工會(huì )、分工會(huì )等相關(guān)的生產(chǎn)、技術(shù)、安全的專(zhuān)業(yè)人員組成事故調查小組。
�、壑貍�、死亡事故由區人民政府牽頭，組織區安監局、區總工會(huì )、監察機關(guān)、檢察院、公安局等相關(guān)人員組成事故調查小組；滬外工廠(chǎng)的由當地人民政府牽頭，組織當地安監局、總工會(huì )、監察機關(guān)、檢察院、公安局等相關(guān)人員組成事故調查小組；公司負責人或其指定部門(mén)應牽頭，組織事發(fā)K1/R1部門(mén)、分工會(huì )和公司工會(huì )及相關(guān)生產(chǎn)、技術(shù)、安全的專(zhuān)業(yè)人員組成事故調查協(xié)助小組。
事故調查分析報告15
�。ㄒ唬┦鹿试蛘{查報告。
經(jīng)調查認定，導致事故發(fā)生的原因是：通號集團所屬通號設計院在LKD2—T1型列控中心設備研發(fā)中管理混亂，通號集團作為甬溫線(xiàn)通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線(xiàn)溫州南站提供的LKD2—T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設備招投標、技術(shù)審查、上道使用等方面違規操作、把關(guān)不嚴，致使其在溫州南站上道使用。當溫州南站列控中心采集驅動(dòng)單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數據不再更新，錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車(chē)處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車(chē)超速防護系統自動(dòng)制動(dòng)，在5829AG區段內停車(chē)。由于軌道電路發(fā)碼異常，導致其三次轉目視行車(chē)模式起車(chē)受阻，7分40秒后才轉為目視行車(chē)模式以低于20公里/小時(shí)的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時(shí)駛出5829閉塞分區。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車(chē)在5829AG區段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區及后續兩個(gè)閉塞分區防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車(chē)發(fā)送無(wú)車(chē)占用碼，導致D301次列車(chē)駛向D3115次列車(chē)并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
�。ǘ┦鹿市再|(zhì)調查報告。
經(jīng)調查認定，“7.23”甬溫線(xiàn)特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。
�。ㄈ┦鹿时┞冻龈饔嘘P(guān)方面的主要問(wèn)題。
1、通號集團及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴重問(wèn)題。
通號集團所屬通號設計院研發(fā)的LKD2—T1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷，設備故障后未導向安全。經(jīng)事故調查組對采集驅動(dòng)單元測試，以及委托工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測機構組成的聯(lián)合測試組對列控中心主機和采集驅動(dòng)板（PIO板）軟件進(jìn)行測試，并經(jīng)動(dòng)車(chē)組實(shí)車(chē)模擬試驗驗證和反復分析論證，查明：從軟件及系統設計看，溫州南站使用的LKD2—T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅動(dòng)單元檢測到采集電路出現故障，向列控中心主機發(fā)送故障信息，但未按“故障導向安全”原則處理采集到的信息，導致傳送給主機的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息；列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉發(fā)至監測維護終端，也未采取任何防護措施，繼續接收采集驅動(dòng)單元送來(lái)的故障前軌道占用信息，并依據故障前最后時(shí)刻的采集狀態(tài)信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設計看，LKD2—T1型列控中心設備主要存在以下問(wèn)題：PIO采集電源僅有一路獨立電源，未按規定采用兩路獨立電源設計，一旦電源失效，PIO機柜中全部PIO板將失去采集電源，當列控中心保險管F2熔斷后，造成采集驅動(dòng)單元采集回路失去供電；兩路輸入采集來(lái)自一個(gè)源點(diǎn)，無(wú)法構成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設計缺陷導致設備不符合安全防護要求。具體問(wèn)題如下：
�。�1）通號集團的問(wèn)題。
通號集團履行合武線(xiàn)、甬溫線(xiàn)通信信號集成總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。未認真貫徹執行國家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規和規章、制度、標準；對通號設計院的科研質(zhì)量管理工作監管不到位，集團領(lǐng)導及其有關(guān)部門(mén)未認真履行職責，未對通號設計院科研質(zhì)量管理體系的建立和執行情況進(jìn)行監督檢查，未能及時(shí)發(fā)現科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責任不落實(shí)的問(wèn)題；將中標的系統集成項目完全交由下屬通號設計院等企業(yè)負責，監督管理缺失，對相關(guān)重點(diǎn)設備研發(fā)情況不跟蹤、不過(guò)問(wèn)，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2—T1型列控中心設備上道使用。
�。�2）通號設計院的問(wèn)題。
一是決定研發(fā)LKD1—T型列控中心設備升級平臺不慎重。通號設計院領(lǐng)導在未全面了解LKD1—T型列控中心設備升級平臺研發(fā)過(guò)程、進(jìn)度的情況下，僅憑列控所負責人口頭匯報，即同意啟動(dòng)升級平臺研發(fā)工作。
二是對列控中心設備研發(fā)設計審查不嚴，未能發(fā)現設備存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現列控中心設備的PIO板未經(jīng)評審的問(wèn)題；管理和監督列控所的研發(fā)工作不力，對LKD2—T1型列控中心設備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問(wèn)題失察。
三是科研質(zhì)量管理責任不落實(shí)，對下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監督管理失控。未認真執行國家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗的相關(guān)規定，未對產(chǎn)品研發(fā)過(guò)程和產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)、管控，未能保證提供的信號產(chǎn)品達到“故障導向安全”的根本要求。
�。�3）通號設計院列控所的問(wèn)題。
一是草率研發(fā)LKD2—T1型列控中心設備。在合武線(xiàn)建設合同約定的列控中心設備難以滿(mǎn)足合肥站工程建設需要，以及現有LKD1—T型列控中心設備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的情況下，不負責任地向通號設計院領(lǐng)導建議開(kāi)發(fā)LKD1—T型列控中心設備升級平臺（即后來(lái)定型使用的LKD2—T1型列控中心設備）。
二是列控中心設備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2—T1型列控中心設備研發(fā)設計團隊，僅靠列控所有關(guān)負責人口頭指派相關(guān)人員研發(fā)；對設備研發(fā)設計過(guò)程管理控制不嚴格，導致設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患；編制、審核研發(fā)文檔不規范，且部分文檔缺失。
三是違反程序開(kāi)展LKD2—T1型列控中心設備研發(fā)工作。未對列控中心設備特別是PIO板開(kāi)展全面評審，也未進(jìn)行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障情況下不能實(shí)現導向安全的嚴重設計缺陷。
2、鐵道部及其相關(guān)司局（機構）在設備招投標、技術(shù)審查、上道使用上存在問(wèn)題。
�。�1）鐵道部的問(wèn)題。
鐵道部執行基本建設程序不規范、不認真，在鐵路建設中搶工期、趕進(jìn)度，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善；鐵路客運專(zhuān)線(xiàn)系統集成工作管理不力，規章制度和標準不健全；設立的技術(shù)系統集成項目組和系統集成辦公室，未建立相應工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部、基礎部之間職能交叉、職責不清，削弱了有關(guān)部門(mén)正常職能；相關(guān)職能部門(mén)未認真履行職責，在設備招投標、技術(shù)審查、上道使用等多個(gè)環(huán)節違規操作、把關(guān)不嚴，進(jìn)行無(wú)依據、不規范的技術(shù)預審查，同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現場(chǎng)測試的LKD2—T1型列控中心設備上道使用（總共在包括甬溫線(xiàn)在內、廣珠線(xiàn)、海南東環(huán)線(xiàn)的
58個(gè)車(chē)站、18個(gè)中繼站使用，根據事故調查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢）；對上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制落實(shí)和規章制度、標準執行以及職工安全教育培訓情況監督檢查不到位。
�。�2）運輸局客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部（司局級機構）的問(wèn)題。
一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專(zhuān)線(xiàn)列控中心設備招標投標工作審查把關(guān)不嚴。在鐵路客運專(zhuān)線(xiàn)CTCS—2級列控系統相關(guān)技術(shù)標準不系統、不完整的情況下，草率對合寧、合武線(xiàn)列控設備定標選型，造成兩線(xiàn)列控設備接口不統一，無(wú)法互聯(lián)互通，不能滿(mǎn)足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線(xiàn)列控中心設備型號的變更，導致后續一系列工作操作不規范；指導、協(xié)調甬溫鐵路招標時(shí)，審查同意在溫州南站等18個(gè)車(chē)站招標采購僅經(jīng)過(guò)技術(shù)預審查的LKD2—T1型列控中心設備。
二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。在組織召開(kāi)合寧鐵路CTCS—2級列控系統集成方案研討會(huì )議，要求合肥站按合寧鐵路相同類(lèi)型的列控中心設備進(jìn)行設計比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現通號設計院在合肥站進(jìn)行列控中心設備換型的違規行為，對通號設計院在合肥站進(jìn)行列控中心設備換型的違規行為失察。
三是推動(dòng)無(wú)依據、不規范的技術(shù)預審查工作。運輸局客專(zhuān)技術(shù)部推動(dòng)科學(xué)技術(shù)司、運輸局基礎部對不具備技術(shù)審查條件的LKD2—T1型列控中心設備進(jìn)行技術(shù)預審查，并會(huì )簽同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現場(chǎng)測試和試用的LKD2—T1型列控中心設備在合寧、合武線(xiàn)上道使用。
�。�3）運輸局基礎部（司局級機構）的問(wèn)題。
一是信號新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責要求制定系統完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產(chǎn)品評審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規定。
二是作為信號設備的業(yè)務(wù)主管部門(mén)，對LKD2—T1型列控中心設備上道審查把關(guān)不嚴。在LKD2—T1型列控中心設備沒(méi)有經(jīng)過(guò)現場(chǎng)測試和試用、審查資料不完善等情況下，會(huì )簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預審查意見(jiàn)。
三是違規同意合武線(xiàn)全線(xiàn)改用LKD2—T1型列控中心設備。組織召開(kāi)合武鐵路列控中心設備類(lèi)型專(zhuān)題會(huì )議，有關(guān)人員在LKD2—T1型列控中心設備經(jīng)過(guò)技術(shù)預審查及合肥站開(kāi)通使用、尚未進(jìn)行現場(chǎng)測試的情況下，未經(jīng)嚴格試驗、審查，草率同意合武全線(xiàn)改用LKD2—T1型列控中心設備。
�。�4）科學(xué)技術(shù)司的`問(wèn)題。
一是未制定明確規范的技術(shù)審查規定。未按照職責要求制定程序明確、內容具體、要求嚴格的有關(guān)技術(shù)審查的規章、制度和規范性文件，致使LKD2—T1型列控中心設備技術(shù)審查無(wú)依據、不規范。
二是對LKD2—T1型列控中心設備進(jìn)行了無(wú)依據、不規范的技術(shù)預審查。在合寧線(xiàn)建設工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2—T1列控中心設備在合肥站已經(jīng)進(jìn)場(chǎng)安裝的情況下，根據通號設計院、合寧公司提交的CTCS—2級列控系統技術(shù)審查的申請，會(huì )同有關(guān)部門(mén)對LKD2—T1型列控中心設備進(jìn)行了無(wú)依據、不規范的技術(shù)預審查。
三是違規同意LKD2—T1型列控中心設備在合寧、合武線(xiàn)試驗和上道使用。會(huì )同運輸局基礎部、客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部印發(fā)文件，同意LKD2—T1型列控中心設備“在合寧、合武客運專(zhuān)線(xiàn)工程現場(chǎng)試驗和上道使用的過(guò)程中，不斷完善系統功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實(shí)行，客觀(guān)上對僅通過(guò)技術(shù)預審查的LKD2—T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。
3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問(wèn)題。
�。�1）上海鐵路局的問(wèn)題。
上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，安全基礎管理薄弱，執行應急管理規章制度、作業(yè)標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力；相關(guān)單位（部門(mén)）安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規情況監督檢查不到位；相關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，沒(méi)有及時(shí)采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用；上海鐵路局有關(guān)負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會(huì )上造成不良影響。
�。�2）車(chē)務(wù)系統的問(wèn)題。
一是調度所行車(chē)管理、應急處置不力。調度所列車(chē)調度員雖然不知道信號升級的情況，但未進(jìn)一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線(xiàn)路情況，未及時(shí)了解前行D3115次列車(chē)在下行三接近運行的詳細情況，沒(méi)有及時(shí)提醒D301次列車(chē)司機注意運行，違反了《鐵路技術(shù)管理規程》和《高速鐵路調度暫行規則》的有關(guān)規定；調度所值班負責人對有可能影響行車(chē)安全的突發(fā)情況處置不及時(shí)、處置措施不得力，對列車(chē)調度員沒(méi)有及時(shí)提醒D301次列車(chē)司機的問(wèn)題監控檢查不力。
二是寧波車(chē)務(wù)段溫州南站職工崗位責任制不落實(shí)，行車(chē)組織管理存在薄弱環(huán)節。溫州南站值班員在發(fā)現D3212發(fā)車(chē)時(shí)上行出站信號機故障關(guān)閉、發(fā)現CTC終端顯示與現場(chǎng)軌道電路占用狀態(tài)不符等設備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執行《上海鐵路局行車(chē)簿填記標準》和《車(chē)機聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規定，沒(méi)有及時(shí)與D301次列車(chē)執行車(chē)機聯(lián)控；車(chē)站盯崗負責人在車(chē)站轉為非常站控后，沒(méi)有提醒行車(chē)室值班人員及時(shí)與區間運行列車(chē)有效執行車(chē)機聯(lián)控。
三是寧波車(chē)務(wù)段對本單位和所屬車(chē)站安全生產(chǎn)基礎管理及行車(chē)業(yè)務(wù)工作指導不到位，對溫州南站執行車(chē)機聯(lián)控作業(yè)規章、制度、標準的情況監督檢查不力。
四是運輸處對調度所執行有關(guān)調度和安全生產(chǎn)規章、制度、標準情況監督、檢查、指導不力，對車(chē)務(wù)系統專(zhuān)業(yè)監督、檢查不到位。
�。�3）電務(wù)系統的問(wèn)題。
一是杭州電務(wù)段溫州車(chē)間和甌海工區安全基礎管理薄弱，組織開(kāi)展職工安全教育培訓不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒(méi)有認真履行崗位職責和嚴格執行作業(yè)標準，得知出現軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進(jìn)行檢查確認，未經(jīng)登記聯(lián)系就對除5829AG之外的軌道電路設備進(jìn)行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規則》的有關(guān)規定；現場(chǎng)值班負責人對應急值守人員的違規行為未及時(shí)制止。
二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓工作不到位，設備故障應急管理不力，對電務(wù)值班人員遵章守紀情況監管不到位。
三是電務(wù)處對電務(wù)系統職工安全教育培訓不到位，設備故障應急管理責任和措施不落實(shí)，對電務(wù)值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監督檢查不力。
�。�4）工務(wù)系統的問(wèn)題。
溫州南線(xiàn)路工區有關(guān)人員未按照《鐵路客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)管理辦法（試行）》（200—250km/h部分）的規定，向列車(chē)調度員申請上道檢查的調度命令，擅自打開(kāi)防護網(wǎng)通道門(mén)上道檢查作業(yè)，屬于違規作業(yè)行為。
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