談循證醫學(xué)用于中醫教育
中醫學(xué)要適應時(shí)代的發(fā)展，就必須提出新的中醫循證觀(guān)念，下文就來(lái)談?wù)勓C醫學(xué)用于中醫教育。
1循證醫學(xué)在中醫教學(xué)實(shí)踐中的應用現狀
但是根據現在的情況看來(lái)，這項工作還有待加強。中國循證醫學(xué)中心李廷謙對中醫、中西醫結合類(lèi)13種核心雜志進(jìn)行調查發(fā)現，從1980年回顧性查閱至1998年為止，手檢13種期刊的臨床試驗32939篇論文中，屬RCT(隨機對照實(shí)驗)者3312篇，占10.06%，為數較少，其中以《中國中西醫結合雜志》最多，占24.24%，最低者僅占4.03%。在32939篇論文中符合臨床對照試驗(Cliniccon-trolledtrial，CCT)者有2522篇，占7.66%，仍以《中國中西醫結合雜志》最高，占13.62%，最低者占3.10%。由此表明部分雜志論文質(zhì)量較低，真正符合RCT者數量有限。除此以外，循證人才的缺乏和循證理念的薄弱也是我國中醫學(xué)循證的現狀，雖然曾有大批人才被派往國外學(xué)習循證理念，但是他們大多以臨床西醫學(xué)為主，中醫學(xué)人才并不多，這直接導致了中醫領(lǐng)域循證人才缺乏或質(zhì)量不高，進(jìn)一步影響了中醫的創(chuàng )新發(fā)展。
2將循證醫學(xué)應用于中醫教學(xué)實(shí)踐的思考與途徑
2.1對中醫學(xué)循證的思考
中醫學(xué)與西方醫學(xué)大不一樣，雖然同屬為病人解除病痛的學(xué)科，但是有著(zhù)完全不同的理論體系。中醫學(xué)建立于臨床經(jīng)驗之上，而后有理論;西方醫學(xué)建立于自然科學(xué)，理論先于實(shí)踐。而循證醫學(xué)興起于西方，是西方醫學(xué)對其基礎———自然科學(xué)的尊敬;中醫學(xué)里雖有循證元素，卻并未提出類(lèi)似理論，是出于中醫學(xué)本身存在著(zhù)一定的先驗性。所以從循證醫學(xué)被引入國內以來(lái)，中醫學(xué)界對中醫學(xué)能否循證就一直存在著(zhù)爭議。很多中醫專(zhuān)家認為，循證醫學(xué)就是要完全摒棄醫生的個(gè)人經(jīng)驗而遵循所謂的經(jīng)過(guò)多中心、大樣本的隨機、對照、雙盲試驗所獲得的證據循證，因而不適合中醫。相對于西醫來(lái)說(shuō)，中醫師更加重視經(jīng)驗在治療中的作用，原因是中醫強調辨證論治而輕視現代檢查技術(shù)，這就要求醫者具備豐富的臨床經(jīng)驗。另一方面，循證醫學(xué)的核心是證據，但是中醫領(lǐng)域的研究成果、文獻數量有限、質(zhì)量也并不高，故而容易出現無(wú)證可循的尷尬場(chǎng)面。這些原因讓很多人認為中醫根本無(wú)法循證。但是循證醫學(xué)更多地是一種理念，它不僅僅是一門(mén)由知識堆積起來(lái)的學(xué)科，也不僅僅是一些技巧性的內容，而是要求醫生在醫療過(guò)程中具備這樣一種思維：根據醫生的經(jīng)驗和醫學(xué)文獻，尋找最佳的證據，為患者提供最合適的治療。它并沒(méi)有否定經(jīng)驗醫學(xué)，而是提高了證據的可信性。中醫作為經(jīng)驗醫學(xué)的代表，從來(lái)都是重視證據的，也就是一直都有著(zhù)循證的“基因”。只是中醫學(xué)所循的證，部分來(lái)自經(jīng)典古籍，部分來(lái)自古時(shí)的醫家醫案，甚至有些屬于“祖傳秘方”。這些治療方法對一些疾病也許真的存在療效，但是并沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統的多中心、大樣本的隨機、對照、雙盲試驗檢驗，所以這樣的“證據”在現代社會(huì )并不具有太大的可信性。在這種狀況下，中醫想要適應時(shí)代生存發(fā)展，只有通過(guò)提升自己證據的“可信度”。這就要求我們在前人留下的豐富素材的基礎上，繼往開(kāi)來(lái)，不斷創(chuàng )新，在中醫的教育實(shí)踐領(lǐng)域提出適應時(shí)代的新的循證觀(guān)念和循證方案。
2.2如何將循證醫學(xué)應用于中醫的教育實(shí)踐
2.2.1培養中醫學(xué)生的循證思維
以前的中醫教育傳承，大多是學(xué)徒制，經(jīng)驗教學(xué)遠遠超過(guò)了理論教學(xué)，更不用提科學(xué)研究，近幾十年來(lái)，隨著(zhù)各省成立中醫學(xué)院，中醫教育進(jìn)入了正規教育的時(shí)代。但是由于這種教育并沒(méi)有考慮到中醫的特殊性，導致我國這些年來(lái)培養的中醫藥人才專(zhuān)業(yè)水平普遍不高，中醫行業(yè)也青黃不接。循證醫學(xué)實(shí)踐的基礎是高素質(zhì)的臨床醫生、最佳的研究證據、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構成。如果培養不出一批具有循證思維的高素質(zhì)中醫師，那么我們將永遠在中醫學(xué)循證之路上原地踏步。我國循證醫學(xué)的教育現狀并不樂(lè )觀(guān)，很多醫學(xué)院校的循證教育還僅僅停留在課堂教學(xué)與學(xué)期末考試的階段，這導致很多醫學(xué)生的循證觀(guān)念還只是簡(jiǎn)單的文字概念，而并沒(méi)有形成一種思維模式，更不用說(shuō)與臨床相結合。循證醫學(xué)并非一門(mén)知識性的學(xué)科，它的教學(xué)必須和臨床實(shí)踐緊密結合起來(lái)，才能真正培養出具有循證思維的中醫生。教學(xué)不必局限在課堂，而應該拓展到臨床上，并鼓勵學(xué)生積極參與。具體的說(shuō)，可以在學(xué)生完成基本的教材學(xué)習后，通過(guò)見(jiàn)習的方式學(xué)習臨床醫生如何在治療過(guò)程中融入循證思維，也可以要求學(xué)生自己對某些文獻做出“循證價(jià)值”的評價(jià)，這樣更能訓練學(xué)生的循證思維。
2.2.2循證觀(guān)念與辨證施治相結合
中醫學(xué)要適應時(shí)代的發(fā)展，就必須提出新的中醫循證觀(guān)念。但是由于中醫學(xué)與基于循證理念上的西方醫學(xué)是不同的兩個(gè)學(xué)科，其理論也有著(zhù)極大的差異，所以在中醫學(xué)循證之路上，中醫的精華思想不能拋棄，而應該在繼承中醫核心思想的基礎上，將中醫里的循證元素盡可能的發(fā)揮出來(lái)。中醫理論體系的特點(diǎn)是整體觀(guān)念和辨證論治。整體觀(guān)念更偏向于理念，需要在治療疾病或預防保健過(guò)程中體現出這種理念。辨證論治，是運用中醫學(xué)理論辨析有關(guān)疾病的資料以確立證候，論證其治則治法方藥并付諸實(shí)施的思維和實(shí)踐過(guò)程。中醫的循證，其實(shí)應該是辨證論治的升級。千百年來(lái)，中醫學(xué)所循的證，以中醫經(jīng)典、名家醫案為主，這些文獻資料都是中醫體系中的重要組成部分，除了部分存在極端迷信或玄乎的資料外，其他精華部分都可以作為指導中醫師治療疾病的證據。但是這些證據中部分證據可能因為時(shí)間的推移，其中的治法已經(jīng)不能適應時(shí)代的要求，所以我們在搜集當代證據方面也需要努力。獲得臨床科研所取得的最佳證據，就要應用臨床流行病學(xué)的研究方法和循證醫學(xué)的研究方法，即臨床研究要采用多中心、大樣本的前瞻性隨機對照實(shí)驗�；诋敶牧餍胁W(xué)統計的資料與文獻，說(shuō)服力要遠遠強于古代個(gè)別醫家的醫案。
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