Ⅵ段肝管解剖結構與肝內膽管結石外科處理
關(guān)鍵字： 膽管結石肝內膽管結石術(shù)后殘石率仍有14%～28%〔1〕，肝管解剖形態(tài)及變異是導致肝內殘石的重要原因之一。1997年1月至1999年4月我科共收治肝內膽管結石再手術(shù)者59例，占同期肝內膽管結石病人的23.1%，其中有右肝殘石者33例。為此，我們連續觀(guān)察了75例肝內膽管結石手術(shù)病人Ⅵ段肝管行走方向及開(kāi)口部位，旨在探討右肝殘石及復發(fā)結石的原因及外科處理方法。
一般資料
1.右肝殘石33例，男16例，女17例，年齡28～70歲，平均43.85歲；既往手術(shù)形式見(jiàn)表1，殘石分布，本次手術(shù)方式。
2.1998年1月至1999年4月，連續觀(guān)察肝內膽管結石并膽管擴張手術(shù)病人75例，男36例，女39例，結石分布
結 果
1.術(shù)中Ⅵ段肝管開(kāi)口確認均經(jīng)膽管內與肝表面雙合診證實(shí)。
2.Ⅵ段肝管開(kāi)口部位類(lèi)型：Ⅵ、Ⅶ段共干69例，Ⅵ段開(kāi)口肝總管1例，Ⅰ、Ⅵ段共干開(kāi)口右肝管3例，Ⅰ、Ⅵ段共干開(kāi)口于左肝管1例，Ⅰ、Ⅵ段共干開(kāi)口于肝總管1例。
3.Ⅵ段肝管解剖結構特點(diǎn)：(1)各種開(kāi)口位置Ⅵ段肝管均在肝右側裂處經(jīng)門(mén)靜脈右干深面折行進(jìn)入Ⅵ段肝內。(2)除Ⅵ段單獨開(kāi)口者，術(shù)中Ⅰ級肝管切開(kāi)后均難直視發(fā)現Ⅵ段開(kāi)口。(3)Ⅵ段開(kāi)口常位于共干肝管右后側壁6～7點(diǎn)處，先向后下方行走，與會(huì )合流出道夾角多小于90°，然后右行經(jīng)門(mén)靜脈右干深面繞行折向右后下方進(jìn)入Ⅵ段肝區，行程呈“之”字樣。
討 論
1.Ⅵ段肝管解剖形態(tài)的意義：(1)與結石形成有關(guān)。Ⅵ段肝管緊貼門(mén)靜脈右干深面繞行，易形成狹窄或相對狹窄，加上其呈“之”形迂曲形態(tài)、流出道會(huì )合處夾角較小，致膽汁引流不暢，膽色素沉積，是促使肝內膽管結石形成的可能因素。本組75例觀(guān)察病人56%合并有Ⅵ段肝管結石，其中5例右肝孤立結石僅見(jiàn)于Ⅵ段肝管，未發(fā)現右肝其他肝段孤立結石，可能與其結構特點(diǎn)有關(guān)。(2)是肝內膽管殘留結石及復發(fā)結石的主要原因。由于Ⅵ段肝管開(kāi)口處膽管呈“之”形、難于直視開(kāi)口，且肝內結石常伴有膽管狹窄存在，術(shù)中探查特別是急診手術(shù)時(shí)容易漏診或發(fā)現右肝內結石無(wú)法找到有結石膽管開(kāi)口，導致肝內殘留結石；或雖經(jīng)肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)取出結石，但未切除病肝及解除病變膽管開(kāi)口狹窄，引起術(shù)后結石復發(fā)。本組33例右肝殘石全部合并有Ⅵ段肝管結石，占同期肝內膽管結石再手術(shù)的55.9%(33/59)，其中6例為Ⅵ段肝管孤立結石，占18.2%(6/33)。2.Ⅵ段肝管結石的診斷：(1)術(shù)前診斷：主要依靠影像學(xué)檢查。B超方便、無(wú)創(chuàng )，對各種成分肝內膽管結石診斷發(fā)現率較高，能提示結石部位、結石大小、膽管有否擴張及肝臟形態(tài)變化，但受檢查者技術(shù)水平影響較大，術(shù)者無(wú)直接影像學(xué)資料，且不能顯示膽系形態(tài)、膽管狹窄及部位、膽管變異及畸形；CT可顯示肝臟形態(tài)改變、結石部位及數量、膽管有否擴張，術(shù)者在術(shù)前診斷及術(shù)中處理時(shí)可直接閱片參考，但與B超一樣不能顯示膽系形態(tài)、狹窄、變異及畸形，且費用較高；PTC及ERCP為有創(chuàng )檢查，具有一定并發(fā)癥，膽管若能顯像，術(shù)者可直接觀(guān)察到膽樹(shù)形態(tài)、有否變異與畸形、有否狹窄及部分結石負影，為術(shù)前確定手術(shù)方案提供直接依據，但結石常與狹窄并存或因膽管迂曲造影劑不能進(jìn)入肝管內致膽管不顯影而影響診斷。臨床診斷時(shí)可根據病人情況合理選用。我們建議：有條件者初診時(shí)B超可作為初檢定性檢查；發(fā)現結石后，CT作出進(jìn)一步定位、定量診斷；診斷明確決定手術(shù)后，再選擇PTC或ERCP檢查，作出狹窄、變異及畸形診斷，使術(shù)前診斷明確完善，從而制定有效手術(shù)方案，是減少肝內膽管殘余結石發(fā)生率的重要環(huán)節。(2)術(shù)中診斷：肝內膽管結石、膽管狹窄、膽管變異及畸形診斷的確認，決定于術(shù)中診斷。當術(shù)前診斷提示有右肝結石時(shí)，應警惕Ⅵ段肝管結石存在。本組75例觀(guān)察病人有右肝結石者50例，其中Ⅵ段肝管有結石者42例，占右肝結石84%(42/50)。術(shù)中診斷應注意以下幾點(diǎn)：①1～3級肝管切開(kāi)是尋找和發(fā)現Ⅵ段肝管開(kāi)口的前提。②術(shù)前影像資料提示Ⅵ段肝管結石，術(shù)中不能進(jìn)達該區肝管時(shí)，提示可能膽管開(kāi)口有狹窄或變異。③通過(guò)術(shù)中肝外雙合診或肝管內與肝臟面雙合診確立診斷。④術(shù)中尋找困難時(shí)，應用術(shù)中B超、術(shù)中膽道造影及術(shù)中纖維膽道鏡檢查有助發(fā)現病變膽管。
3.Ⅵ段肝管結石的外科處理：同其他部位肝內膽管結石的處理原則一樣，應“解除狹窄，清除結石，切除病肝，矯治畸形，通暢引流”。Ⅵ段肝管解剖形態(tài)上具有一些特殊性。要達到以上治療目的必須運用1～3級肝管切開(kāi)技術(shù)〔2〕，根據不同部位進(jìn)行特殊處理，否則將導致漏診、漏治，造成術(shù)后肝內殘石或復發(fā)結石。(1)開(kāi)口于右肝管的Ⅵ段肝管開(kāi)口狹窄時(shí)，可于開(kāi)口6～7點(diǎn)處朝右側裂方向切開(kāi)Ⅵ段肝管0.5～1 cm，以解除狹窄，并可矯治匯入夾角及消除“之”形結構。(2)與Ⅰ段共干開(kāi)口于左肝管開(kāi)口狹窄時(shí)，可循左肝管縱軸后壁切開(kāi)Ⅰ段肝管，解除狹窄、取出結石。(3)Ⅵ段肝管開(kāi)口呈環(huán)狀狹窄不伴Ⅵ段肝纖維化的全肝結石病人，可采用器械擴張法擴大開(kāi)口后取出膽管內結石〔3〕。(4)當開(kāi)口部位較深或有血管阻礙不能解除狹窄及矯治膽管形態(tài)時(shí)，可采用臟面結石感途徑切開(kāi)Ⅵ段肝管取出結石后，作雙口肝腸吻合；或采用Ⅵ段肝切除術(shù)以清除病灶。(5)當結石僅限于Ⅵ段肝管并有肝纖維化時(shí)，Ⅵ段肝切除是最有效、最徹底的手術(shù)方法。
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