淺談關(guān)于國外中小學(xué)生抑郁的團體干預方案研究
【摘要】本文在梳理青少年抑郁影響因素的基礎上,介紹了國外比較有影響的選擇性和全員性干預方案,并對這些研究進(jìn)行了評價(jià)。提出在未來(lái)研究中應該進(jìn)一步提高干預的效率和效果以及研究設計的水平。應該立足于高素質(zhì)干預隊伍的建設,加強各干預要素之間的相互制約機制和干預資源整合研究。
【關(guān)鍵詞】中小學(xué)生;抑郁;團體干預
一、引言
抑郁涉及抑郁心境(depressive mood)、抑郁癥狀(depressive symptoms)和抑郁癥(depressive disorder)三個(gè)不同層次的內涵。近年來(lái)中小學(xué)生抑郁的發(fā)病率有明顯的上升趨勢,24%未滿(mǎn)18歲的澳大利亞青少年、7.8%的日本小學(xué)生和22.8%的中學(xué)生都存在較為嚴重的抑郁傾向。抑郁不僅會(huì )造成學(xué)習倦怠、適應不良、動(dòng)機和活動(dòng)水平低下、睡眠和飲食障礙、物質(zhì)濫用、自殺等和行為問(wèn)題,而且日后發(fā)展成抑郁癥的概率也非常高。開(kāi)展針對中小學(xué)生抑郁的干預已經(jīng)成為心理健康工作者不可回避的問(wèn)題。本文將在梳理中小學(xué)生抑郁的主要誘發(fā)因素的基礎上,從針對一般對象的全員性介入(universal preventive interventions)和針對高于平均水平的高風(fēng)險者的選擇性預防介入(selective preventive interventions)兩個(gè)方面介紹國外有代表性的干預方案。
二、中小學(xué)生抑郁的影響因素
1.身體發(fā)育。中小學(xué)階段是身體發(fā)育的高峰期,身體自我的覺(jué)醒及對身體變化的接納是抑郁重要的影響因素。身體滿(mǎn)意度低下會(huì )導致更多的塑身行為,高頻率的塑身行為是抑郁重要的誘發(fā)因素。青少年的身體滿(mǎn)意度和飲食障礙和抑郁體驗具有顯著(zhù)的正相關(guān)。Kaminaga對870名中學(xué)生的研究表明,男生的身體發(fā)育和抑郁似乎沒(méi)有直接的關(guān)系;女生皮下脂肪的增加和抑郁體驗有顯著(zhù)的正相關(guān);身體滿(mǎn)意度和身體暴露回避是中學(xué)生身體發(fā)育與抑郁之間重要的中介因素。
2.學(xué)校適應。相對于某些重要的壓力事件,中小學(xué)生日常煩惱的積蓄對心理健康產(chǎn)生的影響更大,尤其是學(xué)校適應不良是其抑郁的重要來(lái)源。Ohtani研究表明,制約學(xué)校適應的因素包括防御性、自信心、相互理解、集體活動(dòng)、愛(ài)的需要,這些因素可以較好地預測抑郁、倦怠和憤怒。Okubo對927名中學(xué)生的研究也表明,學(xué)校適應感包括積極的心境、生活價(jià)值感、被信賴(lài)接納感、自我效能感四個(gè)要素,它們與抑郁的相關(guān)分別為-0.513、-0.496、-0.397、-0.503。
3.社會(huì )支持。親密是人基本的需求,中小學(xué)生隨著(zhù)親子一體化的割裂,可能形成不合理的防御機制,這會(huì )導致抑郁、社交恐懼、疏離感等問(wèn)題的發(fā)生。Dubois等對12~16歲中學(xué)生進(jìn)行了2年的追蹤。結果表明,抑郁和心理痛苦與所獲得的社會(huì )支持可以相互預測:2年前老師和學(xué)校的社會(huì )支持與現在的抑郁和心理苦痛存在顯著(zhù)的正相關(guān),2年前的抑郁體驗和心理苦痛也可以預測現在家庭和朋友的社會(huì )支持。Barrera認為,社會(huì )支持包括支持網(wǎng)絡(luò )、感受到的支持、實(shí)際的支持三個(gè)維度。其中,感受到的支持對降低抑郁體驗最為重要。
4.社會(huì )技能。高抑郁傾向的個(gè)體因為缺乏良好的社會(huì )技能,在人際交往中很少受到正強化,這會(huì )加劇他們的抑郁感受。中小學(xué)生的交往能力正在形成和發(fā)展中,其人際交往的脆弱性和敏感性特征更容易使他們體驗到抑郁、焦慮和孤獨。有研究表明,社會(huì )技能不足的學(xué)生不僅更容易體驗到抑郁,而且面臨生活事件沖擊時(shí),由于應對能力不足,他們體驗到的壓力更大。社會(huì )技能不足會(huì )使人際沖突增多,社交壓力增大,而且,在面臨壓力的時(shí)候,社會(huì )技能不足者得到的社會(huì )支持很少,這會(huì )進(jìn)一步加劇他們的抑郁體驗。
5.目標定向。目標定向是個(gè)體自覺(jué)地確立目標并努力使之實(shí)現的心理過(guò)程。有兩類(lèi)目標對中小學(xué)生尤為重要,一類(lèi)是以拓展認知能力為核心的學(xué)業(yè)目標(learning goal);另一類(lèi)是以維持積極社會(huì )評價(jià)為核心的評價(jià)目標(performance goal)。一般來(lái)說(shuō),前者是抑郁的抑制因素,后者則是誘發(fā)因素。Kurada和Sakurai把中學(xué)生的目標取向區分為以獲得社會(huì )經(jīng)驗和促進(jìn)自我提高為核心的成長(cháng)目標、以獲取積極社會(huì )評價(jià)為核心的進(jìn)取性目標和以避免不良社會(huì )評價(jià)為核心的防御性目標。進(jìn)一步的研究發(fā)現,前兩類(lèi)目標定向者,會(huì )更加積極地構筑和維持人際關(guān)系,生活中有更多的親社會(huì )行為和積極體驗,這對抑郁有明顯的抑制作用;防御性目標定向者在社會(huì )交往中往往處于被動(dòng),容易產(chǎn)生人際沖突和消極體驗,這對抑郁則具有明顯的促進(jìn)作用。
6.認知偏差。Sacco和Beck曾把高抑郁傾向個(gè)體認知偏差為:獨斷性推論,傾向不根據事實(shí)或根據錯誤的事實(shí)得出消極的結論;選擇性注意,過(guò)分關(guān)注消極事件或事件的消極方面;過(guò)度一般化,認為失敗或消極事件會(huì )永遠繼續;過(guò)大或過(guò)小評價(jià),過(guò)分夸大消極事件的價(jià)值,對積極事件則過(guò)分貶低;自我關(guān)聯(lián),對失敗偏向自我歸因;二元思維,認為事件不是積極的就是消極的,不能辨證地思考。Yoshida和Nakamura以自我復雜性理論為基礎,提出了影響抑郁的自我評價(jià)中介模型,他們的研究發(fā)現,消極自我圖示的復雜性會(huì )經(jīng)由消極的自動(dòng)思考促進(jìn)抑郁;積極自我圖示的復雜性會(huì )經(jīng)由積極的自動(dòng)思考抑制抑郁。
三、選擇性干預方案
1. PPP干預方案。PPP(Penn Prevention Program)模式由Jaycox等開(kāi)發(fā),包括自由交流、干預程序導入、認知和體驗的關(guān)系、認知偏差標定及原因分析、認知偏差后果分析、認知偏差和改進(jìn)、應對策略指導、情緒調節和制定問(wèn)題解決計劃、社會(huì )問(wèn)題解決指導、問(wèn)題解決策略的鞏固、測驗和考核、復習并頒發(fā)證書(shū)12單元,需要12周,24個(gè)小時(shí)。研究者從1600名10~13歲兒童中篩選出有抑郁傾向和親子沖突問(wèn)題的兒童149名,其中,干預組69名,對照組73名。結果表明,干預組的抑郁傾向有明顯的降低,干預后有嚴重抑郁傾向的被試從24%下降為15%;對照組的一直維持在23%左右。該模式最主要的特色在于長(cháng)期效果明顯,據研究者報告,6個(gè)月后的干預效果與干預后即時(shí)評定結果基本一致,2年后的干預效果依然明顯。
2. CWD-A干預方案。CWD-A(Adolescent Coping With Depression)由Clarke等開(kāi)發(fā),包括壓力感評定、技能訓練、娛樂(lè )性活動(dòng)、放松方法、面向未來(lái)思考、相互傾訴、問(wèn)題解決指導、效果鞏固8個(gè)環(huán)節,16個(gè)單元,活動(dòng)時(shí)間40課時(shí)。研究者根據DSM診斷標準,從1652名9~10年級學(xué)生中篩選出有明顯抑郁傾向但還不屬于抑郁障礙的被試150名,其中干預組74名,對照組76名。12個(gè)月后的追蹤評定表明,干預組發(fā)展成抑郁障礙的比例為14.5%,對照組為25.7%。
3.PGC干預方案。PGC(Personal Growth Class)是由Thompson等開(kāi)發(fā)青少年自殺的方案。該模式由學(xué)校健康工作者負責實(shí)施,其要點(diǎn)是同學(xué)和教師提供社會(huì )支持;活動(dòng)記錄和感受評定;以自尊心改善、沖突中的決策、憤怒和壓力緩解、深度溝通為中心的生活技能訓練。此模式包括PGCⅠ和Ⅱ,前者共18個(gè)單元,每單元1課時(shí);后者也有18個(gè)單元,是PGCⅠ應用能力的拓展。研究者曾對106名9~12年級有自殺傾向的中學(xué)生進(jìn)行了研究,其中,36名被試接受PGCⅠ的干預;35名同時(shí)接受PGCⅠ和Ⅱ的干預;35名對照組被試。結構方程的結果表明,前兩組被試的自殺傾向和行為得到了明顯的改善,且兩組間差異不顯著(zhù)。
四、全員性干預方案
1.RAP干預方案。RAP(Resourceful Adolescent Program)是由Shochet等開(kāi)發(fā)的全員性抑郁干預模式。該模式包括導入、自身優(yōu)勢確認、自我放松訓練、認知重構、問(wèn)題解決指導、心理支持的獲取方法、家庭關(guān)系的協(xié)調和沖突預防、鞏固和8個(gè)環(huán)節,12個(gè)單元。研究者對260名9年級中學(xué)生進(jìn)行了干預,被試分為3組,分別為RAP干預組、RAP+家長(cháng)干預組、對照組。結果表明,兩個(gè)干預組被試的抑郁傾向和絕望感得分均有明顯下降,而且兩組差異不明顯。根據評定結果,把被試分為正常水平、準水平、臨床水平后發(fā)現,兩個(gè)干預組正常者向準臨床和臨床水平轉移的比率為1.2%,對照組則為10.2%。接受干預的準臨床水平被試沒(méi)有一例轉向臨床水平。
2. LISA-T干預方案。LHSA-T(Ease of Handing Social Aspects in Everyday Life-Training)是由Possel等開(kāi)發(fā)的中學(xué)生抑郁干預方案,包括認知的重構、主張性訓練、應對技能訓練三方面的內容。研究者對347名8年級中學(xué)生進(jìn)行了研究。其中,干預組200名,對照組147名,包括正常者、輕度抑郁者和臨床水平被試。被試匹配性別后分組,每組8~24人,由2名心專(zhuān)業(yè)研究生組織實(shí)施。結果表明,干預組正常者的比例由干預前的40.7%上升到64.3%;輕度抑郁比例由干預前的52%下降為31.2%。對照組兩次評定健康者所占比例分別為37.2%和37.6%,輕度抑郁的比例也基本沒(méi)有變化。
3. PSE干預方案。PSE(Promoting Self-Efficacy)干預模式是Oikawa和Sakamoto開(kāi)發(fā)的以認知改善和自我效能感提升為主的抑郁干預方案。該方案以認知行為療法為基礎,主要根據自編教材對被試進(jìn)行心理健康教育,包括調整對消極事件的關(guān)注點(diǎn)、消極思維方式的調整、擴大視野和多維思考、樂(lè )觀(guān)和壓力的應對、中期總結、自我表露和自我主張訓練、最終總結7個(gè)單元,每個(gè)單元都由指導講授、討論、家庭作業(yè)構成,每周1個(gè)單元,需90分鐘。開(kāi)發(fā)者對122名中學(xué)生進(jìn)行了研究,其中干預組26人,對照組96人。結果表明,干預組在關(guān)注點(diǎn)、思維方式、多維思考、樂(lè )觀(guān)和壓力應對幾個(gè)自我效能維度改善明顯,在自我表露和自我主張維度沒(méi)有明顯改善。但此模式是否具有長(cháng)期的效果以及是否適合男性都有待進(jìn)一步明確。
4.PPD-C干預方案。PPD-C(Program to Prevent Depression in Children)是Kurakuke和Yamasaki開(kāi)發(fā)的綜合性心理健康教育方案。該方案包括認知改善、行為矯正和情緒調節三方面的目標。認知改善圍繞自我激勵、努力才能改變現狀、失敗是暫時(shí)的三方面設計人物故事,包括元認知學(xué)習、認知和體驗的關(guān)系、自己認知傾向的確認、認知改善技能指導、認知技能改善訓練5個(gè)單元;行為矯正是通過(guò)情境故事、現場(chǎng)示范和模仿,培養兒童意見(jiàn)表達和拒絕的能力,包括3個(gè)單元;情緒調節包括放松、積極暗示、說(shuō)出煩惱3個(gè)單元。研究者對五年級91名小學(xué)生進(jìn)行了研究,干預班30人,2個(gè)對照班共61人。兒童自評和同伴評定結果表明,除認知改善不明顯外,兒童對抑郁和憤怒的調節及行為技能均有明顯改善。
五、小結
第一,在團體干預中,多樣化的對象間可以相互支持,這可以降低他們的抵抗感,導入干預程序也變得更容易。但從干預效果來(lái)看,選擇性比全員性干預更容易見(jiàn)效,但此類(lèi)方案的對象是篩選出來(lái)的,這可能會(huì )給他們貼上不正常的標簽,影響到他們的生活和學(xué)習。而且,在入組篩選時(shí),有些被試抑郁傾向并不明顯,但不能排除他們將來(lái)發(fā)展成抑郁癥的可能,全員性干預雖然可以避免遺漏問(wèn)題,但其較高。
第二,為了提高干預效率和效果,未來(lái)的研究應該進(jìn)一步明確干預效果的操作性界定。首先,不同類(lèi)型的干預方案的效果指標可能有所不同,應該根據干預對象特征對干預效果作出明確的操作性界定和更精確的測量。其次,同樣的方案對不同抑郁水平的被試可能具有不同的干預效果,因此,應該對不同抑郁水平被試的干預效果進(jìn)行分級評估。最后,不少策略的干預效果仍缺乏穩定性,應該加強如何改善干預方案長(cháng)期干預效果的研究。
第三,應該提高研究設計的水平。以往不少研究采用一個(gè)干預組和一個(gè)對照組的研究設計,干預效果中可能會(huì )滲入個(gè)體自然恢復部分,尤其是干預者對抑郁狀態(tài)的測量和關(guān)注,可能會(huì )使被試更加關(guān)注自己的抑郁狀態(tài)。因此,部分干預效果并不是源于干預策略本身,而是被試自我投入的結果。另外,在研究過(guò)程中,應該對干預效果進(jìn)行多維度和多時(shí)點(diǎn)的測量,以便詳細討論干預效果。最后,為了提高可操作性,系統評估方案的效果,對干預方案的理論目標和操作目標應該進(jìn)一步具體化和明確,強化兩者的銜接。第四,中小學(xué)生心理援助的資源系統包括由家長(cháng)、班主任和心理健康教師構成的微觀(guān)系統;由微觀(guān)系統要素、學(xué)生和生涯指導部門(mén)構成的中間系統;涵蓋家庭、學(xué)校和社會(huì )青少年相關(guān)要素的宏觀(guān)系統。因此,青少年抑郁的預防是系統的干預過(guò)程,將來(lái)應該進(jìn)一步加強針對教師和家長(cháng)的間接干預和各種干預資源如何實(shí)現整合的研究。只有建立一支高素質(zhì)的干預隊伍,協(xié)調好各干預要素之間的相互制約關(guān)系,才能對中小學(xué)生的抑郁進(jìn)行大規模、高效率的干預。
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