伽瑪刀治療三叉神經(jīng)鞘瘤的長(cháng)期療效分析及心理護理

　　隨著(zhù)顯微外科的出現及顱底手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，三叉神經(jīng)功能損傷發(fā)生率仍較高，永久性顱神經(jīng)功能障礙發(fā)生率為13%～86%[1]。伽瑪刀作為一種微創(chuàng )治療手段，在顱內良性腫瘤的治療中已取得良好療效。近年來(lái)我院開(kāi)展了三叉神經(jīng)鞘瘤放射外科治療�，F對經(jīng)我院伽瑪刀治療的30例三叉神經(jīng)鞘瘤的長(cháng)期療效分析及心理護理情況匯報如下：

　　一、資料與方法

　　1.一般資料：從2005年10月至2010年10月，沈陽(yáng)解放軍第四六三醫院伽瑪刀中心應用伽瑪刀治療三叉神經(jīng)鞘瘤患者50例，其中38例獲得完整的隨訪(fǎng)資料，隨訪(fǎng)率76%。其中男26例，女12例，男女比例1：0.46。發(fā)病年齡18～77歲，平均年齡47.1歲。36例(72%)為開(kāi)顱手術(shù)后復發(fā)或殘留，14 例(28%)經(jīng)磁共振成像(MRI)診斷， 由于有手術(shù)禁忌證或拒絕開(kāi)顱手術(shù)而首選伽瑪刀治療。

　　2 .癥狀和體征：臨床表現以三叉神經(jīng)受損癥狀為主，常伴其他腦神經(jīng)麻痹，未發(fā)現家族史病例。其中病側面部麻木、感覺(jué)減退22例，面部疼痛8例，咀嚼肌功能障礙及萎縮12例，顱內壓增高癥狀8例。腫瘤情況： 影像學(xué)檢查病人術(shù)前均行頭顱MRI 檢查，腫瘤位于左側23例，右側27例。腫瘤呈類(lèi)圓形、啞鈴形或不規則形，最大徑1.5～4.8 cm，平均3.5 cm。腫瘤實(shí)性32 例，伴囊變6例，瘤內陳舊出血8例，液化壞死4例。所有病灶未見(jiàn)鈣化。頭顱CT 平掃示病灶為等或稍高密度，發(fā)生囊變壞死或出血時(shí)呈低或高密度。頭顱MRI 在T1掃描呈稍低或等信號，T2掃描呈稍高或等信號，增強掃描病灶明顯均勻強化，囊變部分不強化，囊壁可見(jiàn)強化。腫瘤邊界清晰，邊緣光整，占位效應明顯，周?chē)�腦組織無(wú)水腫帶或輕度水腫帶。

　　3.治療方法：在局部麻醉下安裝Leksell 立體定位頭架， 采用德國SIEMENS1.5T 磁共振定位，T1加權像軸位增強薄層掃描，層厚3 mm。用深圳瑪西普公司生產(chǎn)的Masep―SRRS型伽瑪刀， 掃描圖像傳輸至TPS治療計劃系統，常用8mm 準直器(偶用4、14 mm 準直器)，根據腫瘤部位及鄰近的敏感組織， 采用40% ～ 50%的等劑量曲線(xiàn)， 平均邊緣劑量為12～ 16( 14) Gy， 平均中心劑量為26～ 40( 31.4) Gy ， 平均等中心點(diǎn)為2～ 10( 6) 個(gè)。

　　二、結果

　　本組50例患者，其中38例獲得完整的隨訪(fǎng)資料，隨訪(fǎng)率76%，隨訪(fǎng)時(shí)間1.5～ 5年。

　　1. 臨床評價(jià)： 好轉30例( 79% ) 、無(wú)改善6例(16% ) 和加重2例( 5.3% ) 。

　　2. 影像學(xué)評價(jià)： 基本消失5例、縮小28例、無(wú)變化5例、增大0例， 腫瘤控制率為100%。

　　三、護理

　　1 伽瑪刀治療前患者心理特點(diǎn)及護理

　　1.1 緊張、焦慮：多數患者并不了解三叉神經(jīng)鞘瘤屬于良性腫瘤，對伽瑪刀這項技術(shù)是陌生的，有的患者盲目樂(lè )觀(guān)，以為包治百病;有的則持懷疑態(tài)度，信心不足�；颊邔χ委煭h(huán)境的陌生，唯恐治療中出現危險。以致多數患者都有不同程度的緊張、焦慮的表現。

　　1.2 護理對策：①熱情服務(wù)、加強宣傳教育，從患者進(jìn)入治療中心，護理人員就要主動(dòng)熱情接待，詳細介紹中心環(huán)境，并通過(guò)發(fā)放宣傳材料、現場(chǎng)參觀(guān)等方式，向患者及家屬詳細地介紹治療過(guò)程、治療費用，使其對伽瑪刀治療有初步的理解。指導患者如何配合醫務(wù)人員，消除患者的陌生感。以?xún)?yōu)質(zhì)的服務(wù)、溫和的態(tài)度打消患者的疑慮，建立良好的關(guān)系，有助于進(jìn)一步的溝通和治療。②伽瑪刀是一項較新的治療方法，大多數患者對其治療原理及方法不甚了解，對伽瑪刀治療信心不足。讓患者了解伽瑪刀治療三叉神經(jīng)鞘瘤的療效及預后，了解伽瑪刀治療的安全性、微創(chuàng )性、可靠性[2]。從而使患者打消疑慮，消除緊張、焦慮的心情，建立戰勝疾病的自信心，愉快地配合醫生順利進(jìn)行治療。③耐心細致的解答患者及家屬的各種疑問(wèn)，與其建立融洽信任的醫患關(guān)系。及時(shí)了解患者及家屬的心理狀態(tài)，采取有效措施予以解決。

　　1.3 以患者為中心，個(gè)體化分析及輔導：三叉神經(jīng)鞘瘤患者病情輕重不一，癥狀也多樣，而且由于不同的工作、家庭等情況，其情緒狀態(tài)往往不同，而針對個(gè)體患者、有區別的對癥的心理輔導是必需的。

　　2 伽瑪刀術(shù)中心理護理措施

　　2.1 定位護理配合：當患者推入治療室帶頭架時(shí)，是伽瑪刀治療中關(guān)鍵的一步，也是患者接受伽瑪刀治療最痛苦的時(shí)候，此時(shí)應向患者解釋帶頭架的重要性。①告訴患者可能出現不適感，但可以承受，治療后一般不會(huì )留有瘢痕。②頭部皮膚消毒，0.5%利多卡因局部麻醉。③協(xié)助醫生上頭釘，固定立體定向頭部框架。保持患者的頭部正直，兩眼平視。密切觀(guān)察患者全身及局部反應。此過(guò)程會(huì )有疼痛，應向患者解釋?zhuān)�使患者心理上有所準備。在上頭架時(shí)，護士守在患者身邊與患者交談，分散患者注意力，使其更好地配合，以此降低患者的緊張與不適感。并觀(guān)察患者有無(wú)疼痛劇烈難以忍受，或是否有出冷汗等癥狀，若出現上述癥狀，應立即停止操作，使患者平臥，必要時(shí)給予吸氧、輸液、心電監測等，待癥狀消失后再繼續操作。④由2 名醫務(wù)人員陪同，行掃描定位。進(jìn)入磁共振室前應詢(xún)問(wèn)患者身上有無(wú)金屬物品，以免帶入后影響影像、損壞機器和損傷身體。掃描前要檢查磁共振與適配架是否吻合，激光燈與定位圖框十字是否重合，嚴格調節定位圖框的平衡，保證其橫平豎直、精確定位。靜脈滴注造影劑時(shí)應觀(guān)察患者的反應，如有不適，應暫停掃描。掃描完畢后，可酌情讓患者少量進(jìn)食、飲水。當患者帶著(zhù)頭架等待醫生制定出治療計劃才能照射時(shí)，部分患者由于帶頭架時(shí)間較長(cháng)(約1～2h)，表現出頭痛、頭脹、倦怠、精神萎靡，部分患者則表現出情緒急躁，希望盡早治療，盡快去掉頭架，需要和患者溝通、解釋。

　　2.2 治療時(shí)護理配合：①安置患者于治療體位，麥克風(fēng)置于胸前。上肢不能上舉，以防發(fā)生意外。不配合的患者可適當使用約束帶。②根據治療計劃，調節坐標、伽馬角、準直器，核對無(wú)誤后，關(guān)閉防護門(mén)，開(kāi)始治療。③通過(guò)監視器，密切觀(guān)察患者的狀態(tài)。④在實(shí)施治療的過(guò)程當中，為了消除患者的恐懼與孤獨感，護士可通過(guò)對講系統與患者交談，詢(xún)問(wèn)患者的感受，有無(wú)不適等，并可適當播放輕松的背景音樂(lè )，幫助其穩定情緒，使治療順利完成[3]。

　　3 術(shù)后護理措施

　　伽瑪刀治療完畢后，配合醫生拆卸頭架，局部創(chuàng )口以碘酊消毒，給予紗布繃帶加壓包扎，3d 后去除繃帶。囑1周內不要洗頭。伽瑪刀治療安返病房后，注意觀(guān)察患者意識及生命體征的變化，做好記錄。注意觀(guān)察頭部傷口情況，有無(wú)滲血，向患者說(shuō)明加壓包扎的必要性，對于傷口疼痛者可給予止痛片口服，以緩解癥狀。對患者出現頭暈、惡心、嘔吐、精神不振、乏力，應首先考慮為伽瑪射線(xiàn)急性放射反應，囑患者保持情緒穩定，加強營(yíng)養，提高機體免疫力，減輕機體對放射線(xiàn)反應的程度。常規應用脫水、止痛藥物，多數患者癥狀消失。同時(shí)告訴患者，他在治療過(guò)程中表現的非常堅強，與大夫配合很好，使手術(shù)順利完成。鼓勵患者戰勝疾病的勇氣，使患者在今后的生活中身心都健康。

　　四、討論

　　隨著(zhù)顯微外科的出現及顱底手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，三叉神經(jīng)鞘瘤至少70%可做到全切或近全切除，但三叉神經(jīng)功能損傷發(fā)生率為38%～75%，永久性顱神經(jīng)功能障礙發(fā)生率為13%～86%[4]。從文獻來(lái)看，伽瑪刀治療三叉神經(jīng)鞘瘤的腫瘤控制率比較滿(mǎn)意。1999年Huang等[5]報道了伽瑪刀治療16例三叉神經(jīng)鞘瘤，腫瘤周邊平均劑量15Gy(12～20 Gy)，平均隨訪(fǎng)44個(gè)月，9個(gè)腫瘤縮小，7個(gè)腫瘤未增大，腫瘤控制率為100%。本組病例實(shí)施劑量主要根據腫瘤的分型、大小、與腦干、視神經(jīng)、視交叉的關(guān)系實(shí)施照射劑量，原則上大腫瘤小劑量，小腫瘤大劑量。本組腫瘤周邊劑量12～16 Gy，平均14 Gy。腫瘤中心劑量26～40 Gy，平均31.4 Gy;覆蓋腫瘤的等劑量曲線(xiàn)為40%～50%，本組隨訪(fǎng)影像顯示伽瑪刀治療后腫瘤基本消失的5例(13.2%)，腫瘤體積萎縮的28例(73.7%)，體積較伽瑪刀治療前無(wú)明顯改變的5例(13.2%)，體積增大的0例(0%)，腫瘤總控制率100%。伽瑪刀對改善患者臨床癥狀方面，多數患者可獲得癥狀緩解。通過(guò)實(shí)施心理護理、病情觀(guān)察及出院指導，提高了患者對疾病的認識，融洽了醫患關(guān)系，使患者愉快地接受治療，促進(jìn)患者康復。我們的經(jīng)驗是：醫生不僅要關(guān)注于治療的策略和過(guò)程，術(shù)前做好心理護理，使患者消除恐懼、緊張、焦慮等不安情緒;術(shù)中保持頭架固定，指導護士做好患者的防護工作，并加強病情的觀(guān)察;治療后指導亦不容忽視�？傊�，隨時(shí)了解患者的心中所想并加以引導，是成功治療所必需的。

　　參考文獻：

　　[1] Sun J， Zhang J，Yu X， et al. Stereotactic radiosurgery fortrigeminal schwannoma： a clinical retrospective study in 52cases. Stereotact Funct Neurosurg，2013，91(4)：236-242.

　　[2] 李萍.周佩如.陳少丹. 伽瑪刀治療聽(tīng)神經(jīng)瘤的護理. 廣東醫學(xué)，2009，30(11)：1760-1762.

　　[3] 張煒，張霞. 伽瑪刀治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的護理. 解放軍護理雜志，2011，28(5B)：44-45.

　　[4] Day JD，Fukushima T.The surgical management of trigeminal neuroma[J].Neurosurgery，1998，42(2)：233-240

　　[5] Huang CF，Kondziolka D，Flicking JC，et al.Stereotactic radiosurgery for trigeminal schwannomas[J].Neurosurgery，1999，45(1)：11-16.

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