胸腔鏡下肺大皰手術(shù)45例分析

胸腔鏡下肺大皰手術(shù)45例分析 肺大皰常見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾病患者。隨著(zhù)肺大皰的增大，患者可出現逐漸加重的活動(dòng)性氣短、胸悶等癥狀，嚴重時(shí)可出現氣胸發(fā)作。肺大皰的手術(shù)治療既往多采用剖胸手術(shù)，自引進(jìn)電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）以來(lái)，越來(lái)越多的手術(shù)者以及患者更傾向選擇這種創(chuàng )傷小的手術(shù)方式。我院自2003年6月～2006年3月共對45例有癥狀的氣胸或非氣胸肺大皰患者進(jìn)行VATS手術(shù)，我們對這組病人就手術(shù)創(chuàng )傷性、出血量、胸管停留時(shí)間、術(shù)后疼痛及遠期療效等觀(guān)察如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組45例，男19例，女26例，年齡17～82歲，平均42.5歲。無(wú)氣胸肺大皰者14例，有慢性咳嗽、胸悶、活動(dòng)后氣促等呼吸系統癥狀，X線(xiàn)胸片檢查提示單側或雙側肺大皰，其中包括曾有氣胸發(fā)作史者5例。因氣胸住院者31例，均立即行胸腔閉式引流術(shù)，24例72h內肺基本復張后CT檢查，提示肺大皰存在，7例72h后仍有大量氣泡引出，肺不復張或者復張很少。以上全部病例經(jīng)X線(xiàn)或CT檢查發(fā)現左側肺大皰15例，右側肺大皰24例，雙側肺大皰6例，提示合并肺尖部陳舊性肺結核6例。肺大皰大于一側胸腔1/4的8例，大于1/2的5例。

　　1.2 手術(shù)方法 該組病人均使用雙腔氣管插管復合麻醉，單側者采用健側臥位，雙側者采用平臥位。應用0°、30°10mm腔鏡攝像系統，常規開(kāi)胸手術(shù)器械。手術(shù)方式：（1）本組分別于腋前線(xiàn)第4肋間，腋中后線(xiàn)第6、7肋間，做3個(gè)1～1.5cm的切口，常規切開(kāi)皮膚及皮下組織，分離肌層達胸膜，手指穿破胸膜證實(shí)無(wú)粘連后插入戳卡，拔除套管，單肺通氣。伸入操作器械，腔鏡探查，分離粘連，從肺上葉至下葉尋找肺大皰或破裂口。明確部位后用無(wú)創(chuàng )肺葉抓鉗夾住并提起，另一操作口進(jìn)入切割縫合器將肺大皰切除，小的或者蒂小的肺皰可用鈦夾或縫扎等方法，過(guò)于小的肺皰可用電凝的方法處理。注水沖洗并檢查有無(wú)較大漏氣，若沒(méi)有，常規用紗布摩擦胸膜壁或者胸腔均勻噴灑滑石粉5g，放置胸腔閉式引流管。（2）對于術(shù)前估計手術(shù)困難較大或者經(jīng)濟原因不能使用切割縫合器者，于腋下4、5肋間切開(kāi)4～6cm輔助小切口進(jìn)胸，用小號撐開(kāi)器撐開(kāi)為半直視窗口，撐開(kāi)時(shí)應緩慢，以免造成肋骨骨折及血管破裂。單肺通氣，使術(shù)側肺萎陷。在小切口上，插入30°腔鏡，探查胸腔，找到肺大皰，自肺大皰基底部（包括部分正常肺組織）將大皰雙重結扎，如大皰較大、多，或基底部較寬，可用電刀切除肺大皰后，在基底部自正常肺組織處7號線(xiàn)水平褥式縫合（u形縫合），注水沖洗并檢查若無(wú)較大漏氣，胸壁摩擦或噴灑滑石粉，放置胸腔閉式引流管，逐層關(guān)閉小切口。

　　2 結果

　　本組均無(wú)手術(shù)死亡病例。術(shù)中出血均少于30ml。胸管拔除時(shí)間3～7天，平均4.5天，僅4例因產(chǎn)生胸腔積液需要抽液（9%），1～2次后消失。術(shù)后第1個(gè)24h主訴疼痛難以忍受需要干預者8例（17.8%），無(wú)一例24h后再使用止痛劑。術(shù)后出現均有不同程度的發(fā)熱，T 37.5℃～39.0℃，大部分3天后逐步消失，9例持續低熱1周，通過(guò)對癥或者使用小劑量糖皮質(zhì)激素好轉，考慮與應用滑石粉有關(guān)（20.0%）。2例出現室性心律失常（4.4%）。2例巨大肺大皰切除后復張性肺水腫，經(jīng)機械通氣2天緩解（4.4%）。1例肺復張不良，出現漏氣較重，通過(guò)手術(shù)后持續負壓吸引，1周后漏氣逐漸停止，肺完全膨脹治愈（2.2%）。均無(wú)傷口感染，7～14天出院，平均9.5天。失訪(fǎng)4例，死亡1例，該患者為男性，66歲，于術(shù)后6個(gè)月死于急性心肌梗死，隨訪(fǎng)時(shí)間3～78個(gè)月，平均46個(gè)月。術(shù)后同側氣胸發(fā)作1例（2.2%），發(fā)作時(shí)間15個(gè)月，為術(shù)中未噴撒滑石粉病例，再次手術(shù)用滑石粉，觀(guān)察6個(gè)月未復發(fā)。

　　3 討論

　　隨著(zhù)電視胸腔鏡應用的推廣，VATS手術(shù)治療肺大皰與傳統剖胸手術(shù)相比更突出了其微創(chuàng )傷的優(yōu)點(diǎn)［1，2］。VATS的應用范圍不斷擴大，許多常規剖胸手術(shù)均可采用［3］。外科手術(shù)本身可對機體造成創(chuàng )傷，破壞人機體內環(huán)境的穩定。炎癥反應是機體對抗外來(lái)?yè)p傷、維持內環(huán)鏡穩定的自身保護機制。然而，嚴重手術(shù)創(chuàng )傷時(shí)，過(guò)度的炎癥反應，炎癥細胞活化，產(chǎn)生并釋放各種毒性介質(zhì)，后者與炎癥細胞協(xié)同作用，可造成組織結構破壞和代謝紊亂，繼而引起心、腦、腎等器官功能障礙［4］，微創(chuàng )外科是指以最小的侵襲或損傷達到最佳外科療效的一種新的外科技術(shù)。胸腔鏡下外科是近些年剛興起的全新手術(shù)學(xué)科，它具有創(chuàng )傷小、痛苦輕、恢復快、療效可靠、符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)，尤其現代胸腔鏡使手術(shù)視野大，可窺視整個(gè)胸膜腔，熒屏顯示便于手術(shù)醫師的配合，加之胸腔鏡設備更新?lián)Q代，使醫生能在胸腔鏡下進(jìn)行復雜的手術(shù)操作，同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間［5］。VATS配合小切口手術(shù)接近VATS的手術(shù)創(chuàng )傷，同樣具備VATS的優(yōu)點(diǎn)［6］。手術(shù)切口的大小可以作為衡量手術(shù)創(chuàng )傷程度的指標之一。VATS因損傷小、應激反應較弱，所以術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規開(kāi)胸手術(shù)［7，8］。由于VATS手術(shù)切口小，術(shù)后的疼痛明顯減輕，減少術(shù)后使用止痛藥，使患者可在短時(shí)間內進(jìn)行主動(dòng)的活動(dòng)，促進(jìn)心肺功能及胃腸功能的恢復，也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中的出血主要來(lái)源于兩方面：一是手術(shù)切口，二是胸壁粘連的創(chuàng )面。剖胸手術(shù)對于肺尖及膈面的暴露有局限性，較難在直視下進(jìn)行分離，VATS的攝像頭完全可以伸到這些難以暴露的區域，減少盲目的“手淘式”分離，對胸壁的止血更有利。因為機械吻合切割器較昂貴，因而在使用上存在爭議，也是作為這一治療手段受影響的主要方面。針對這一問(wèn)題，我們在工作中根據情況采用配合小切口手術(shù)縫合，可解決這一問(wèn)題。當然機械吻合切割器從使用效果看，其切緣整齊，肺再膨脹無(wú)明顯皺縮，能最大限度地保留正常肺組織，減少因手工縫合帶來(lái)的肺組織損失，長(cháng)遠來(lái)說(shuō)是值得的。使用滑石粉作為粘連劑的患者都沒(méi)有氣胸發(fā)作，收到良好的效果［9］，有報道［10］接受滑石粉治療的患者的副作用有胸痛、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、低氧血癥、ARDS。國外推薦4～8g/次，我們采用一側胸腔5g，除輕微胸痛和發(fā)熱外，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。兩側肺大皰一期VATS手術(shù)6例，在術(shù)后并發(fā)癥和恢復方面取得同樣好的效果，患者得到了微創(chuàng )手術(shù)的益處。

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