淺談肘管綜合征手術(shù)治療進(jìn)展

摘要：肘管綜合征是常見(jiàn)的周?chē)�神�?jīng)卡壓性疾病之一，其發(fā)病率僅次于腕管綜合征。手術(shù)治療為其主要治療方法。肘管綜合征手術(shù)治療方法較多，目前意見(jiàn)尚未統一。手術(shù)目的在于解除尺神經(jīng)所受的卡壓并預防術(shù)后產(chǎn)生新的卡壓。隨著(zhù)人們對其認識的不斷深入，形成多種手術(shù)方法。通過(guò)檢索近幾年有關(guān)肘管綜合征的文獻報道，本文就肘管綜合征相關(guān)應用解剖、病因、手術(shù)治療及其進(jìn)展做一綜述。

關(guān)鍵詞： 肘管綜合征

1 相關(guān)應用解剖及病因
肘管是骨纖維性鞘管，肘管內壓力與年齡成正相關(guān)，與尺神經(jīng)病變嚴重程度、疾病持續時(shí)間、運動(dòng)神經(jīng)傳導速度有明顯關(guān)系，屈曲位壓力明顯高于伸直位壓力［1］。肘管內有占位性病變，如增生的骨贅、異位骨化塊、游離體、腫瘤、囊腫、血管瘤、尺神經(jīng)變異等，更易引發(fā)肘管綜合征。健身者肥大的肱三頭肌內側頭常壓迫尺神經(jīng)而引發(fā)尺神經(jīng)炎，因兒時(shí)肱骨外側髁骨骺損傷或髁上骨折而引發(fā)肘外翻易導致尺神經(jīng)受壓。尺神經(jīng)在上臂穿過(guò)struthers弓，此弓距肱骨內上髁約8 cm，由深筋膜增厚形成，其從肱三頭肌內側頭延伸至內側肌間膈，可對尺神經(jīng)造成卡壓。臨床常指的struthers弓卡壓點(diǎn)位于此弓近端的肌間膈處［2］。尺神經(jīng)穿過(guò)尺側屈腕肌兩頭之間，繼而穿過(guò)前臂屈肌與旋前圓肌腱膜深層時(shí)可受到壓迫。
2 病理過(guò)程
肘管綜合征早期導致神經(jīng)內水腫，中晚期外膜增厚，束間結締組織增生。隨著(zhù)神經(jīng)卡壓程度的進(jìn)行性加重和時(shí)間的延長(cháng)，有髓神經(jīng)纖維出現華勒變性，束間形成粘連及永久性瘢痕［3］。
3 診斷及治療
肘管綜合征的診斷依靠臨床癥狀和電生理檢查相結合。常用dellon的分級標準將其分為三級：a)輕度。感覺(jué)：間歇性感覺(jué)異常，振動(dòng)感增加；運動(dòng)：肌力減退，運動(dòng)不協(xié)調；試驗：屈肘試驗和Tihel征可能陽(yáng)性；b)中度。感覺(jué)：間歇性感覺(jué)異常，振動(dòng)感正�；驕p弱；運動(dòng)：捏力和抓握力減弱；試驗：屈肘試驗和Tinel征陽(yáng)性，夾紙力可能異常；c)重度。感覺(jué)：持續性感覺(jué)異常，振動(dòng)感減弱，兩點(diǎn)辨別覺(jué)異常(大于6 mm)；運動(dòng)：抓力和捏握力減弱，肌萎縮；試驗：屈肘試驗和Tinel征陽(yáng)性，夾紙力異常。輕度病人可行保守治療，中、重度患者必須手術(shù)治療［4］。因肘管綜合征而引發(fā)的手內在肌嚴重萎縮，電生理檢查無(wú)神經(jīng)傳導功能的病人，通過(guò)手術(shù)治療可以獲得滿(mǎn)意效果，術(shù)后兩年內手功能可以逐漸改善［5］。常用術(shù)式有如下幾種。
原位松解術(shù)，即將尺神經(jīng)的肘管支持帶切開(kāi)，徹底切除肘管內所有粘連、壓迫性組織，向遠端游離直到尺側屈腕肌的肌支，解除尺神經(jīng)壓迫。此術(shù)式創(chuàng )傷小、并發(fā)癥較少且療效可靠。對于下列病情最適用：病程短僅感覺(jué)異常而無(wú)肌肉萎縮，術(shù)中僅見(jiàn)粘連或筋膜壓迫且神經(jīng)本身正常，松解后屈肘時(shí)神經(jīng)既無(wú)張力又無(wú)滑脫，軟組織腫物壓迫而無(wú)肘部畸形。原位松解術(shù)不宜用于肘關(guān)節創(chuàng )傷后周?chē)�有瘢痕病例，神�?jīng)溝內有占位性病變病例，以及尺神經(jīng)半脫位病例。Fillppi等［6］認為，原位松解術(shù)是一種有效而損傷最小的手術(shù)方法。Nabhan等［7］通過(guò)66 例手術(shù)對比發(fā)現，采用原位松解術(shù)和皮下前置術(shù)治療肘管綜合征臨床療效沒(méi)有明顯差異，故建議沒(méi)有肘關(guān)節畸形的病例宜采用損傷較小的原位松解術(shù)。
肱骨內上髁切除術(shù)，即將尺側腕屈肌起點(diǎn)向前后分離，從內側副韌帶深處切除肱骨內上髁，并可切除內側肌間隔。Morgan認為，此術(shù)式避免了屈肌瘢痕的形成和肘關(guān)節運動(dòng)對尺神經(jīng)的拉伸，具有不干擾尺神經(jīng)及其分支、疼痛少、恢復快等優(yōu)點(diǎn)；但易導致前臂屈肌力量減弱、關(guān)節不穩、復發(fā)等并發(fā)癥。Amako等提出，尺神經(jīng)原位松解同時(shí)行肱骨內上髁微小切除，并發(fā)癥少，療效好，應避免做大塊肱骨內上髁切除［8］。Muermans等［9］認為，部分肱骨內上髁切除術(shù)對輕中度肘管綜合征病例療效可靠。Efstathopoulog等［10］對80 例分析認為，小部分肱骨內上髁切除是一種安全可靠的方法，并減少了肘內翻不穩和易復發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生。
近年有將上述兩術(shù)式結合起來(lái)治療肘管綜合征的報道。Erol等［11］對17 例肘管綜合征研究后提出，原位松解術(shù)和肱骨內上髁最小切除術(shù)相結合治療肘管綜合征安全有效且并發(fā)癥少，可以降低尺神經(jīng)麻痹、尺神經(jīng)半脫位、肘關(guān)節不穩、前臂屈肌及旋前肌肌力降低等并發(fā)癥。Gobel等［12］提出，最低限度截骨術(shù)加原位松解術(shù)在降低術(shù)后復發(fā)率和維持肘關(guān)節穩定性方面都優(yōu)于傳統的肱骨內上髁切除術(shù)。Dinh等［13］認為，原位松解的同時(shí)行部分內上髁切除術(shù)能夠解除尺神經(jīng)在肘部的所有卡壓點(diǎn)，而不影響其血運，且能保證肘關(guān)節的穩定。Osteman等最近提出，原位松解術(shù)和部分肱骨內上髁切除術(shù)相結合或單獨應用其中一種術(shù)式，是治療所有級別肘管綜合征的有效方法［14］。
應用最多并取得良好效果的還是將尺神經(jīng)前置并以某種適當方式固定起來(lái)［15］。尺神經(jīng)前置術(shù)有皮下、深筋膜瓣下、肌間和肌下前置。
Curtis于1858年首次提出尺神經(jīng)皮下前置術(shù)，隨后關(guān)于如何固定前置后尺神經(jīng)的報道相繼出現。1980年Eaton等運用筋膜懸吊前置的尺神經(jīng)，支持者認為此術(shù)式?jīng)]有損傷肌肉，可以盡早活動(dòng)肘關(guān)節，以防止尺神經(jīng)粘連及其周?chē)�組織瘢痕形成，反對者認為尺神經(jīng)皮下前置后因位置表淺易反復受到損傷，尤其是皮下脂肪少的患者更易受損。
有報道，將尺神經(jīng)前置于深筋膜瓣下治療術(shù)后復發(fā)的肘管綜合征能取得良好效果［16］。此術(shù)式具有以下特點(diǎn)：a)松解徹底。尺神經(jīng)前移時(shí)，在近端切除從喙肱肌止點(diǎn)至肱骨內上髁間的內側肌間隔，并切除struthers弓，在遠端將尺側屈腕肌兩頭之間的弓狀韌帶完全切開(kāi)。Hoffmann等強調術(shù)中徹底松解5個(gè)潛在卡壓點(diǎn)，即Struthers腱弓、內側肌間隔、Osborne韌帶、尺側屈腕肌腱膜和屈肌總腱。b)運用顯微技術(shù)。在顯微鏡下充分游離尺神經(jīng)伴行的尺側上副動(dòng)脈、尺側返動(dòng)脈后支及尺側下副動(dòng)脈，并將其和尺神經(jīng)一起前移。有研究證實(shí)帶血管尺神經(jīng)前置的可行性和有效性［17］。在顯微鏡下充分游離尺神經(jīng)干及其關(guān)節支和肌支，做到干支分離。鏡下尺神經(jīng)松解減壓，根據術(shù)中所見(jiàn)尺神經(jīng)病變程度，對增粗、變硬的尺神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)外膜松解和/或神經(jīng)束間松解，并清理增生瘢痕。虞聰等［3］強調，對增粗變硬的神經(jīng)進(jìn)行松解，并在其周?chē)�注射激素。c)重建柔軟寬松神經(jīng)床。將附著(zhù)于肱骨內上髁的旋前圓肌和屈肌表面筋膜由肘前向肘后弧形游離，形成深筋膜瓣備用，仔細止血后將尺神經(jīng)繞過(guò)內上髁置于此筋膜瓣上，把前置的尺神經(jīng)用筋膜瓣包裹后將其末端與肘前皮

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