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研究移位掌骨骨折的手術(shù)治療
摘要： 目的 探討移位掌骨骨折的手術(shù)治療效果。方法 2007年5月至2008年11月，解放軍第309醫院骨科對采用手術(shù)治療移位掌骨骨折并獲得隨訪(fǎng)68例(76處)患者資料進(jìn)行分析總結。男52例，女16例，年齡15~52歲，平均30.2歲。單發(fā)骨折60例，多發(fā)骨折8例。閉合性損傷62例(68處)，開(kāi)放性骨折6例(8處)，其中2例合并環(huán)小指伸肌腱斷裂。骨折部位：掌骨頸骨折34例(34處)，掌骨干骨折27例(33處)，基底骨折7例(9處)。采用手術(shù)方法切開(kāi)復位AO微型鋼板或單純AO微型螺釘內固定，術(shù)后早期功能鍛煉。結果 68例患者隨訪(fǎng)6~12個(gè)月，平均8個(gè)月，66例患者傷口一期愈合。2例擠壓傷患者發(fā)生感染，于術(shù)后6周取出鋼板并行局部皮瓣轉移，感染控制，其中1例(2處)骨折畸形愈合。骨性愈合時(shí)間平均為11周(8~12周)。按照手指總主動(dòng)活動(dòng)度(total active motion TAM)的評級標準并參考手指總主動(dòng)屈曲度(total active flexion TAF)的評級標準進(jìn)行評定，優(yōu)54例(58處)，良8例(9處)，中4例(6處)，差2例(3處)。優(yōu)良率為91.2%。結論 切開(kāi)復位，AO微型鋼板或單純AO微型螺釘內固定是治療移位掌骨骨折的一種有效方法，早期功能鍛煉對功能恢復至關(guān)重要。
關(guān)鍵詞： 掌骨;骨折;骨折固定術(shù)
掌骨骨折在臨床手外科中較為常見(jiàn)，早期良好復位和可靠?jì)裙潭▽κ植抗δ芑謴椭陵P(guān)重要。如不及時(shí)恢復其解剖位置，可造成手功能殘疾。2007年5月至2008年11月解放軍第309醫院骨科對68例移位掌骨骨折進(jìn)行手術(shù)內固定治療，療效滿(mǎn)意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2007年5月至2008年11月解放軍第309醫院骨科采用AO微型鋼板或單純AO微型螺釘內固定治療移位掌骨骨折且有完整隨訪(fǎng)資料68例(76處)進(jìn)行總結，男52例，女16例，年齡15~52歲，平均30.2歲。單發(fā)骨折60例，其中第2掌骨骨折3例，第3掌骨骨折7例，第4掌骨骨折18例，第5掌骨骨折32例，多發(fā)骨折8例，均為第4、5掌骨骨折。致傷原因：撞擊傷51例，摔傷9例，機器傷5例，擠壓傷3例。閉合性損傷62例(68處)，開(kāi)放性骨折6例(8處)，其中2例合并環(huán)小指伸肌腱斷裂。骨折部位：掌骨頸骨折34例(34處)，掌骨干骨折27例(33處)，基底骨折7例(9處)。受傷到手術(shù)時(shí)間：開(kāi)放性骨折均在3~8 h內急診手術(shù)，閉合性骨折最短1天，最長(cháng)42天。單純用AO微型螺釘內固定8例(8處)，用AO微型鋼板內固定60例(68處)。
1.2 手術(shù)方法 采用臂叢麻醉，在止血帶控制下操作。閉合性骨折，采用背側縱形切口，相鄰兩掌骨骨折可用一個(gè)切口完成。開(kāi)放性骨折先進(jìn)行清創(chuàng )，根據傷口情況適當延長(cháng)暴露骨折端。術(shù)中對骨膜適當剝離，注意保護伸肌腱、支持帶、關(guān)節囊。直視下?tīng)恳龔臀�，掌骨頸和基底骨折用T型或L型鋼板固定(圖1~2)，掌骨干粉碎或橫形骨折用直型鋼板固定(圖3)，將鋼板適當塑形后一般安放在骨折端背側方，縫合或鄰近掌背筋膜瓣轉移覆蓋鋼板。掌骨干長(cháng)斜形骨折用單純螺釘固定(圖4)，一般用2~3枚螺釘垂直于骨折線(xiàn)固定。術(shù)中察看骨折端解剖標志是否還原，以確定復位情況，同時(shí)活動(dòng)手部各關(guān)節檢查內固定是否牢固。經(jīng)C臂透視檢查骨折復位固定滿(mǎn)意后，止血，閉合傷口。對于合并伸肌腱損傷者同時(shí)予以修復。術(shù)后一般不需外固定，但對有合并肌腱損傷者，術(shù)后石膏外固定3~4周。
1.3 術(shù)后處理 對于無(wú)合并肌腱損傷的骨折用鋼板或螺釘固定者，術(shù)后24 h換藥，開(kāi)始主動(dòng)性的手部功能鍛煉，指導患者適度的主動(dòng)屈伸掌指關(guān)節和各指間關(guān)節，術(shù)后1周內手部功能鍛煉為每天1~2次，每次2~3下的主動(dòng)屈伸指活動(dòng)，1周后逐漸增加鍛煉次數，3~4周后可施適當外力被動(dòng)活動(dòng)手部各關(guān)節。對有合并肌腱損傷者應在術(shù)后3周開(kāi)始進(jìn)行漸進(jìn)性功能鍛煉。術(shù)后2、6、12、16周時(shí)復查X線(xiàn)片，觀(guān)察骨折愈合情況。
圖1 32歲男性患者，第5掌骨頸骨折術(shù)前X線(xiàn)片及術(shù)后X線(xiàn)示用L型鋼板固定8周骨折線(xiàn)消失 圖2 51歲男性患者，第4，5掌骨基底粉碎骨折術(shù)前X線(xiàn)片，術(shù)后示骨折復位滿(mǎn)意固定牢固 圖3 25歲男性患者，第5掌骨干骨折術(shù)前及術(shù)后X線(xiàn)片 圖4 26歲女性患者，第4掌骨斜形骨折，用2枚螺釘固定，復位滿(mǎn)意，固定牢固
2 結果
68例患者隨訪(fǎng)6~12個(gè)月，平均8個(gè)月，66例患者傷口一期愈合。2例擠壓傷患者發(fā)生感染，于術(shù)后6周取出鋼板并行局部皮瓣轉移，感染控制。術(shù)后復查X線(xiàn)片，有1例(2處)骨折畸形愈合，無(wú)骨折不愈合、內固定物松動(dòng)、斷裂等情況出現。骨性愈合時(shí)間平均為11周(8~12周)，患者恢復傷前生活用手狀態(tài)或重返工作崗位的時(shí)間為10~12周。術(shù)后平均6個(gè)月(4~12個(gè)月)取出內固定物。按照手指總主動(dòng)活動(dòng)度(total active motion，TAM)的評級標準并參考手指總主動(dòng)屈曲度(total active flexion,TAF)的評級標準[1]，對本組病例進(jìn)行評定(表1)。表1 評定標準本組病例結果顯示：優(yōu)54例(58處)，良8例(9處)，中4例(6處)，差2例(3處)。優(yōu)良率為91.2%，骨折部位優(yōu)良率為88.2%。
3 討論
3.1 移位掌骨骨折的手術(shù)必要性 第2~5掌骨微彎曲，凹面在掌側，四個(gè)掌骨呈放射狀排列，遠端由掌骨深橫韌帶相連，掌側骨間肌和背側骨間肌附著(zhù)于掌骨上。其完整與穩定對手功能發(fā)揮至關(guān)重要，雖然多數掌骨骨折可以通過(guò)保守治療獲得滿(mǎn)意效果，但對有移位骨折、粉碎骨折、多發(fā)骨折、關(guān)節內骨折、開(kāi)放骨折等常需考慮手術(shù)治療[2~4]。移位不穩定骨折，手法復位及外固定維持比較困難，掌骨易發(fā)生旋轉、短縮、成角畸形，從而影響手部外形和功能。而手術(shù)治療可使骨折端獲得解剖復位、初始穩定及術(shù)后早期功能鍛煉，有利于手部外形和功能恢復。
3.2 手術(shù)要點(diǎn)及療效分析 掌骨骨折按其骨折部位分為掌骨頭骨折、頸部骨折、干部骨折和基底部骨折，掌骨干部由于軟組織較多，骨折后比較穩定，移位幾率小。而掌骨頸骨折多屬不穩定骨折，因掌側骨皮質(zhì)常粉碎，復位后掌側有骨缺損，再加上骨間肌牽拉作用，易發(fā)生錯位及成角畸形�；撞抗钦垡紤]是否有腕掌關(guān)節損傷。掌骨骨折手術(shù)治療方法較多，主要有克氏針固定、單純螺釘固定、鋼板固定、微型外固定架固定等[2]。本組采用單純AO微型螺釘固定8例(8處)，AO微型鋼板固定60例(68處)。
單純螺釘固定主要適用掌骨干部斜形或螺旋形骨折，骨折線(xiàn)至少應在骨干直徑2倍以上，一般用2~3枚螺釘垂直骨折線(xiàn)固定，操作時(shí)避免反復鉆孔和攻絲，以免降低螺釘對骨折端把持力。微型鋼板固定適應證相對較廣，手術(shù)操作時(shí)遵循生物學(xué)固定原則，其形狀多樣，有T型、L型、直型。直型鋼板適用于干部骨折，T型、L型鋼板適用于靠近關(guān)節部位的骨折。鋼板一般放置在骨折端背側方，不固定關(guān)節，將鄰近掌背筋膜轉移覆蓋在鋼板上，以保護伸肌腱滑動(dòng)、減少肌腱黏連。微型鋼板在抗彎、旋轉及抗壓能力比克氏針可靠，
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