探析外傷性前房積血143例臨床治療

　　摘要: 目的 對眼外傷所致前房積血143例(143眼)治療療效進(jìn)行臨床分析。方法 記錄143例(143眼)眼外傷所致前房積血的就診時(shí)間、積血程度、積血吸收時(shí)間、并發(fā)癥出現情況并加以分析。結果 本組并發(fā)癥為外傷性瞳孔散大32例，嚴重的并發(fā)癥為繼發(fā)性青光眼9例，晶狀體脫位7例、玻璃體積血6例、視網(wǎng)膜脫離3例、虹膜根部離斷2例。結論 眼外傷挫傷所致的前房積血量大的患者，即積血量在Ⅲ級、Ⅳ級者，由于吸收時(shí)間長(cháng)、易發(fā)生繼發(fā)性出血、視神經(jīng)損傷發(fā)生率高，故迅速排除積血，防止再出血及視神經(jīng)挫傷是臨床治療的關(guān)鍵。

　　關(guān)鍵詞:眼外傷 前房積血 治療

　　外傷性前房積血是臨床上常見(jiàn)的眼外傷類(lèi)型[1],如治療準確及時(shí),能有效地避免其并發(fā)癥,患者的視力能得到較好的恢復。如治療不及時(shí),往往會(huì )導致患者視力下降甚至失明。我院于2007年1月-2009年12月收治了143例(143眼)外傷性前房積血患者,現報道如下。

　　1 臨床資料

　　1.1一般資料

　　本組143例(143只眼),男性93例,女性50例,年齡5～71歲,平均(38.2±5.4)歲。致傷原因：拳擊傷74例,石塊木棍擊傷31例,碰撞傷21例,球類(lèi)擊傷9例,爆炸傷4例,其它4例。95例為傷后24小時(shí)內入院，其余病例在1-3天。

　　1.2 臨床表現

　　前房積血根據Oksala的分類(lèi)發(fā)可分為三級:一級前房積血量小于前房容積的1/3,位于瞳孔緣以下。當積血為一級時(shí),視力受影響不大。二級前房積血量達1/2,超過(guò)瞳孔下緣。當積血為二級時(shí),由于遮蓋部分瞳孔,視力明顯受影響。三級前房積血量超過(guò)前房容積的1/2以上,甚至充滿(mǎn)整個(gè)前房。當積血為三級時(shí),視力受影響更明顯,當出血充滿(mǎn)前房,伴有血凝塊時(shí),患者的視力出現手動(dòng)或者光感。本組143例患者中,一級前房積血56例,占39.1%;二級前房積血73例,占51.1%;三級前房積血14例,占9.8%。

　　1.3治療方法

　　按照病情分別采取手術(shù)治療和非手術(shù)治療：①非手術(shù)治療主要方案為雙眼包扎，半臥位休息，盡可能制動(dòng)，同時(shí)給與止血、抗感染治療,如果眼壓升高,給予20%甘露醇250ml氟美松5mg,靜脈滴注。繼發(fā)青光眼者用0.5%噻嗎心安滴眼液滴眼,口服醋氮酰胺。局部或全身使用皮質(zhì)類(lèi)固醇以減輕炎癥反應及防止虹膜后粘連[2]。②手術(shù)治療：前房?jì)扔醒�凝塊，出血無(wú)明顯吸收且伴有高眼壓者，行前房穿刺沖洗，用生理鹽水沖洗出前房積血。手術(shù)時(shí)盡量減少對虹膜的刺激,減少對晶狀體和角膜內皮的刺激。如血凝塊較大,待眼壓穩定后擴大切口將血凝塊取出。若發(fā)生繼發(fā)青光眼者, 必要時(shí)可行周邊虹膜切除和小梁切除術(shù)。

　　2 結果

　　2.1前房積血吸收時(shí)間

　�、窦�1～5d，Ⅱ級6～10d，Ⅲ級Ⅳ級11～20d。

　　2.2前房積血吸收后視力

　　有9名患者因入院時(shí)伴有其他疾病當時(shí)無(wú)法進(jìn)行檢查，但經(jīng)過(guò)治療后積血均有不同程度吸收，未列入表格統計。

　　2.3并發(fā)癥

　　治療中并發(fā)癥為外傷性瞳孔散大32例，嚴重的并發(fā)癥為繼發(fā)性青光眼9例，晶狀體脫位7例、玻璃體積血6例、視網(wǎng)膜脫離3例、虹膜根部離斷2例。

　　3 討論

　　眼挫傷時(shí)，在角膜被壓陷的同時(shí)，房水被擠到前房周邊直接沖擊虹膜根部，此外晶狀體波動(dòng)及反彈，可使睫狀體懸韌帶張力突然增加，虹膜及睫狀體表面發(fā)生撕裂，引起出血，前房積血的多少與破裂血管的大小、多少及血管損傷程度有關(guān)，前房積血的吸收快慢與組織損傷程度、積血量多少、年齡及眼壓有關(guān)。原發(fā)性前房積血發(fā)生于受傷的當時(shí)，大部分前房積血通過(guò)前房角小梁網(wǎng)、Schlemm管和鞏膜靜脈竇排出，其次是依靠吞噬細胞作用吸收，積血較輕者，有時(shí)只須半臥位休息，不經(jīng)任何處理即可痊愈，視力恢復但前房積血的演變過(guò)程較為復雜，容易堵塞小梁網(wǎng)，影響房水循環(huán)，繼發(fā)性青光眼；高眼壓時(shí)間如果較長(cháng)，會(huì )引起視神經(jīng)萎縮，甚至失明。因此前房積血的處理原則是在促進(jìn)積血吸收的同時(shí)，注意預防和治療并發(fā)癥[3]。我們發(fā)現入院時(shí)如致傷力對眼球組織損傷嚴重、伴有并發(fā)癥及繼發(fā)性出血、就診晚、有基礎疾�。ㄌ悄虿�，高血壓，高脂血癥等）、高齡時(shí)視力恢復較差。

　　早期單眼包扎半臥位安靜休息,不僅可減少再出血的發(fā)生,還可降低角膜血染的發(fā)生率[4]。待出血停止后,再做適當的活動(dòng)。早期前房積血適當應用鎮靜劑有助于減少患者的煩躁,防止繼發(fā)性出血。我們主張使用止血藥物能抑制多種蛋白分解酶,包括纖維蛋白溶酶和纖維蛋白溶解酶原激活因子,阻礙纖維蛋白酶原變?yōu)槔w維蛋白酶,從而阻止纖維蛋白的溶解,使血管內的血栓保持完整,不再溶解,不再出血。早期使用甘露醇可使眼內組織脫水,玻璃體脫水后體積縮小,使后房壓力減低,前房加深,房角開(kāi)放,加快積血的吸收,同時(shí),還可降低眼內壓,預防繼發(fā)性青光眼的發(fā)生。眼球受鈍挫傷后,瞳孔括約肌受到了不同程度的損傷,散瞳可使其受到再次刺激,散瞳后很多患者最終瞳孔不能完全恢復正常,長(cháng)期保持瞳孔中度散大,給患者增加痛苦。近年來(lái),顯微手術(shù)的發(fā)展大大地降低了手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng )傷,早期手術(shù)可大大降低并發(fā)癥的發(fā)生,但要嚴格掌握手術(shù)適應證。前房出血多少與破裂血管大小、多少和血管損傷的程度有關(guān)。前房?jì)扔心�血塊不吸收超過(guò)7 d或積血滿(mǎn)前房5 d以上者。

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