從肝談治類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎

【摘要】  　　類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎(RA)是一種慢性、全身性、進(jìn)行性、以滑膜關(guān)節病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝约膊�。肝血不足為其主要內因，而肝失疏泄也參與了RA的發(fā)病過(guò)程。結合RA不同的發(fā)病階段，按早、中、晚期分別從肝予以施治。并在各期據風(fēng)、寒、濕、熱之偏盛，分別佐以祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱之藥，適當結合西藥治療。一般用藥6個(gè)月左右即可控制病情，得到臨床緩解的效果。

【關(guān)鍵詞】  類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎 痹證 從肝論治

　　Abstract: RA is a self?immune disease mainly with chronic，from?head?to?foot，in?progress synovial arthropathy，whose internal reason is inefficiency liver blood，and dysfunctional liver also joins the attack course. It is treated in early，middle and late 3 stages，combining with trend on wind，coldness，wetness and hotness，respectively with corresponding drugs，as well as western medicine. Generally，it can be controlled within 6 months，with clinical relieving effect.  

　　Key words: RA；apoplexy;treat from liver
   
　　類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎（Rheumatoid art hritis;RA）是一種慢性、全身性、進(jìn)行性、以滑膜關(guān)節病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝约膊�，病因和發(fā)病機理不明，目前中西醫均無(wú)特效藥物或方法進(jìn)行治療。筆者在臨床中體會(huì )到，從肝論治RA常能收到滿(mǎn)意療效。

　　1  從肝論治RA的理論基礎
   
　　RA屬于中醫學(xué)“痹證”范疇�！端貑�(wèn)·痹論》指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著(zhù)痹也”。隋代巢元方在《諸病源候論·風(fēng)痹候》中說(shuō)：“由人體虛，腠理開(kāi)，風(fēng)邪在于筋故也”。在《諸病源候論·風(fēng)濕痹》中說(shuō)：“風(fēng)濕痹病……由血氣虛則受風(fēng)濕，而成此病”。在《諸病源候論·血痹》中說(shuō)：“血痹者，由體虛邪入陰經(jīng)故也”。金元時(shí)代朱丹溪在《丹溪心法》中說(shuō)：“肥人肢節痛，多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò )而痛，瘦人肢節痛，是血虛”。明代秦景明的《幼科全針》說(shuō)：“痹者，內因肝血不足，外被寒濕所中，蓋肝主筋，通一身之血脈也”。從前賢所述可以看出，肝血不足為其主要內因，而肝失疏泄也參與了RA的發(fā)病過(guò)程。

　　1.1  肝血不足為RA內因  肝主藏血，《素問(wèn)·五臟生成論》說(shuō)：“人臥則血歸于肝”，說(shuō)明肝臟有藏血的功能，人在活動(dòng)狀態(tài)血液則流布全身發(fā)揮正常滋潤作用；安靜之時(shí)血則流歸于肝臟；同時(shí)中醫學(xué)認為肝主筋，《素問(wèn)·痿論》說(shuō)：“肝主身之筋膜”。若肝藏血功能正常，“足受血則能步，掌受血則能握，指受血則能攝”（《素問(wèn)·五臟生成論》），手足活動(dòng)自如，指、掌攝取正常，筋膜關(guān)節運動(dòng)有度。若肝血不足，血液不能正常流布，筋骨關(guān)節和手足支節失于濡潤，則可見(jiàn)RA之手足關(guān)節僵硬不適或關(guān)節腫脹之證。

　　肝主血海，而“沖脈為血海，女子經(jīng)水及帶等，全賴(lài)乎此”（徐靈胎語(yǔ)）。張錫純在《醫學(xué)衷中參西錄》中說(shuō)：“沖與血室（肝）相通，在女子則上承諸經(jīng)之血，下應一月之信”。唐容川的《血證論》亦云：“血液下注，內藏于肝，寄居血�！�，“肝主藏血，下行胞中、血�！�。女性以血為本，月經(jīng)每月而至的生理現象，�？芍赂窝�不足，沖脈空虛，筋膜關(guān)節失于濡潤，風(fēng)寒濕熱之邪易于入侵，故RA女性多發(fā)；懷孕時(shí)期，血聚胞宮以養胎，血海相應充足，筋膜關(guān)節濡養不至匱乏，故此時(shí)RA得以緩解；生產(chǎn)之后，失血耗氣，或血化為乳，血海不足，故病情易于復發(fā)。這正是RA女性多發(fā)，且在懷孕期間疾病緩解，分娩后易于復發(fā)的中醫學(xué)機理。

　　1.2  肝失疏泄參與了RA的發(fā)病過(guò)程  肝主疏泄，調暢氣機。肝臟功能正常，則氣機調達。而氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣滯則血凝。若肝氣不疏，氣滯日久，血澀而不暢，不疏之氣必致瘀滯之血；瘀滯日久，血中津液旁滲，又可產(chǎn)生痰濕。若停痰留瘀與風(fēng)寒濕熱之邪結于關(guān)節，阻滯經(jīng)絡(luò )，“痰瘀互結可使關(guān)節腫大、強直、畸形”［1］，這也是RA晚期的典型癥狀。
   
　　肝主疏泄，對脾胃功能有重要的調節作用。肝臟疏泄正常，則中焦氣機斡旋順暢，水谷精微和水液輸布有度；反之，水濕停留，聚痰化濁，流注關(guān)節；或日久阻塞血脈，痰瘀痹阻，關(guān)節可為之腫大或畸形。肝為風(fēng)木之臟，脾為中州之府，與五氣相配則肝主風(fēng)，脾主濕，而風(fēng)濕正是RA的主要病因；再者，內生五邪在RA發(fā)病中的重要性已被業(yè)界所重視，“肝脾失調，內生風(fēng)濕”是RA發(fā)病的主要因素，由其內生的風(fēng)寒濕熱諸邪痹著(zhù)于周?chē)�關(guān)節而發(fā)病，并可因外邪誘發(fā)［2］。因肝疏泄失職導致的脾臟功能失常，進(jìn)而發(fā)生RA由此可見(jiàn)一斑。
   
　　肝主疏泄，調節情志。由于RA的長(cháng)期折磨，關(guān)節疼痛或腫脹畸形導致生活不能自理，患者的自信和尊嚴受到影響，心情抑郁不快，�？梢�(jiàn)肝氣不疏，氣機郁滯�，F代醫學(xué)研究表明，RA患者廣泛存在不良的心理健康狀況，表現為軀體化癥狀、焦慮、抑郁及恐懼，同時(shí)RA患者具有不良的個(gè)性特征，表現為個(gè)性?xún)葍A，情緒不穩［3］。這些心理及情緒的影響，造成下丘腦、內分泌系統和植物神經(jīng)系統變化，體液激素及酶類(lèi)異常，內源性抑痛物質(zhì)降低而致致痛物質(zhì)增高，使疼痛時(shí)間延長(cháng)或程度加重，從而建立心理→疼痛→心理的惡性循環(huán)機制［4］。情緒導致激活自主神經(jīng)系統，多與中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)ｒ?氨基丁酸（GABA）、多巴胺（DA）、血清素（5?HT）及去甲腎上腺素（NE）功能異常有關(guān)［5］。及時(shí)調理情緒，心理疏導可以改善RA的病情。這可以看作是肝與RA發(fā)病關(guān)系的現代詮釋?zhuān)�明確說(shuō)明了肝失疏泄與RA發(fā)病的關(guān)系。

　　1.3  從發(fā)病部位揭示RA治肝的重要性  RA病位在關(guān)節。肝主筋，腎主骨，故RA主要與肝腎兩臟關(guān)系密切。而中醫學(xué)認為肝腎是同源的。肝臟儲藏和調節血液以濡養五臟六腑，四肢百骸，多余之血則轉化為腎精儲藏于腎；腎所藏之精也可化為血液，以補充肝臟之所需。若肝血不足，致腎精虧損，不能充骨生髓以營(yíng)養骨和關(guān)節，可見(jiàn)筋脈攣縮，骨質(zhì)疏松癥狀。其次，肝腎經(jīng)絡(luò )相互交通，如《內經(jīng)》所云：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝”，而且肝、腎之經(jīng)脈均循行于身體內側并交會(huì )于“三陰交”。其三，肝腎共同隸屬于沖任之脈。其四，RA是以手足小關(guān)節病變?yōu)橹鞯�，《素�?wèn)·五臟生成篇》說(shuō)：“手足，肝之分野”，說(shuō)明手足病變與肝臟有著(zhù)密切的關(guān)系。肝之功能正常，則分野之手足活動(dòng)自如，取攝靈活，否則病變由生。由上所述，從發(fā)病部位來(lái)看，RA與肝臟有著(zhù)密切的關(guān)系。

　　2  從肝論治RA
   
　　筆者基于上述認識，結合RA不同的發(fā)病階段，按早、中、晚期分別從肝予以施治。

　　2.1  早期  以疏肝理氣，養血通絡(luò )為法。
   
　　案例：患者，女，37歲，河南安陽(yáng)市人，小學(xué)教師。2006年12月15日初診。訴雙足趾關(guān)節疼痛1年余，雙手近指和掌指關(guān)節疼痛伴晨僵8個(gè)月。曾按RA間斷治療，效不佳�？淘\：雙手近指、掌指關(guān)節、雙膝關(guān)節、右腕、右顳頜關(guān)節疼痛，遇寒加重，得熱則舒。雙手關(guān)節晨僵且持續1h以上。伴見(jiàn)情緒低落，善太息。查雙手近、掌指、右腕、雙足趾關(guān)節壓痛，右腕和趾關(guān)節腫脹。舌淡紅，苔薄白，脈沉弱。實(shí)驗室檢查：血常規、肝腎功能正常，血沉51mm/h，類(lèi)風(fēng)濕因子46IU/L，抗核抗體、抗角蛋白抗體、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體均陽(yáng)性，雙手關(guān)節X片未見(jiàn)明顯異常。診斷為RA，屬于中醫痹證之肝郁血虛，寒滯絡(luò )脈證。治當疏肝養血，散寒通絡(luò )。方以逍遙散加減，處方：柴胡、川芎各15g,白芍、當歸12g,制附子（先煎）10g,細辛、桂枝、香附各9g,桑寄生、石楠葉各15g,青風(fēng)藤30g,蜈蚣2條，7劑，日1劑水煎服。戴芬75mg,日1次口服。甲氨喋呤10mg,每周1次，口服。藥后癥狀明顯緩解，但晨起眼干，上方加石斛30g。再服10d后關(guān)節疼痛基本消失，停用戴芬，并堅持以上述方案治療。3個(gè)月后癥狀完全消失，查血沉為12mm/h。后用六味地黃丸鞏固治療。隨訪(fǎng)至今無(wú)復發(fā)。

　　2.2  中期  以疏肝活血，化痰通絡(luò )為法。
   
　　案例：患者，女，49歲，河北邯鄲人，個(gè)體。2005年6月11日初診。訴雙手近指、雙腕、雙膝關(guān)節間斷性疼痛5年余，曾服中西藥治療，癥狀穩定，但停藥或換藥常復發(fā)�？淘\：雙手近指、雙腕、雙膝關(guān)節疼痛，并因關(guān)節疼痛影響睡眠，晨起右手中指僵硬不適，活動(dòng)后可緩解。查雙手近指、雙腕關(guān)節壓痛明顯，右碗關(guān)節活動(dòng)受限，雙腕、雙膝關(guān)節腫脹。舌淡紅，苔薄白，脈細弱。實(shí)驗室檢查：血沉42mm/h,類(lèi)風(fēng)濕因子41.8IU/L。血常規和肝腎功能均正常。雙手關(guān)節X片示右手2、3近指關(guān)節蟲(chóng)蝕樣改變，關(guān)節間隙變窄，右碗關(guān)節周?chē)�軟組織腫脹。診斷：RA，屬于中醫痹證之肝郁氣滯，痰瘀阻絡(luò )證。以血府逐瘀湯合小活絡(luò )丹為主方加減，處方：柴胡、枳殼各12g，白芥子、生地、川芎、赤芍各15g,制乳香、制沒(méi)藥各10g，淮牛膝30g，膽南星9g，雷公藤12g，日1劑水煎服。尼美舒利100mg，日2次，口服。甲氨喋呤10mg,每周1次，口服。15劑。藥后關(guān)節疼痛明顯減輕，夜間已能正常入睡，右碗活動(dòng)基本正常。停尼美舒利，其他按上述藥物隨證適當加減治療5個(gè)月，癥狀消失。后以羌活、白芍各80g，蜈蚣3條，石楠藤50g，菟絲子、青風(fēng)藤各100g泡酒，每日2次，每次25ml，口服；甲氨喋呤7.5mg每周1次，口服；堅持服用至1年以鞏固療效。隨訪(fǎng)至今無(wú)復發(fā)。

　　2.3  晚期  以補益肝腎，通絡(luò )止痛為法。
   
　　案例：患者，男，52歲，河南林州人，農民。2007年5月21日初診。訴全身對稱(chēng)性多關(guān)節疼痛10年，間斷治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重�？淘\：雙手近指、掌指、雙肩、雙踝、左肘關(guān)節、右腳趾關(guān)節疼痛，雙手關(guān)節晨僵且持續在30分左右，活動(dòng)或熱水浸泡可緩解，體倦乏力，腰膝酸軟，稍動(dòng)即汗出。查上述關(guān)節均有壓痛，雙踝、左肘關(guān)節腫脹，左肘關(guān)節僵直，活動(dòng)受限。舌淡稍黯，苔薄白，脈沉細。實(shí)驗室檢查：血沉35mm/h，類(lèi)風(fēng)濕因子65.3IU/L。血常規和肝腎功能均正常。關(guān)節X片示雙手近指關(guān)節間隙變窄和模糊，左肘關(guān)節僵直畸形，關(guān)節間隙消失。診斷：RA，屬于中醫痹證之肝腎虧虛、絡(luò )脈痹阻證。以獨活寄生湯為主加減，處方：獨活、桑寄生、白芍、熟地各12g，川芎、杜仲、元胡各15g，山茱萸30g，菟絲子40g，三七粉（沖服）3g，蜈蚣2條，細辛9g，石楠15g，青風(fēng)藤30g。日1劑水煎服。戴芬75mg,日1次口服。甲氨喋呤10mg,每周1次，口服，15劑。藥后汗出減少，關(guān)節癥狀減輕，然胃脹納差。上方去熟地、白芍，加砂仁、枳殼各10g，7劑。藥后關(guān)節腫痛大減，胃納佳。停戴芬，其他藥物如上隨癥適當加減。堅持服藥6個(gè)月，癥狀消失而自行停藥。后隨訪(fǎng)無(wú)復發(fā)。

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