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　　姓名： 性別： 年齡：

　　電話(huà)： 住址：

　　手術(shù)名稱(chēng)： 日期：

　　(一)由于各人審美觀(guān)的不同，醫師雖盡了最大努力，仍會(huì )不能滿(mǎn)足各自的要求，也可能出現不理想及并發(fā)癥，有時(shí)需要再次手術(shù)修整，患者應理解與認可。

　　(二)患者受術(shù)部位的腫脹恢復期，輕者1-3個(gè)月，重者半年以上。同樣，受術(shù)部位的瘢痕的增生與恢復也需要3個(gè)月或半年以上。在此期間手術(shù)效果無(wú)可比性。

　　(三)精神異常、瘢痕體質(zhì)等患者不宜手術(shù)，隱瞞病史而由此出現異常，術(shù)者概不負責。

　　(四)美容手術(shù)中應用的硅橡膠等組織代用品可能會(huì )出現排異反應，該情況醫師與患者難以預測，是患者本人體質(zhì)差異所致，與手術(shù)無(wú)關(guān)，患者應及時(shí)就醫，不能以此無(wú)故糾纏。

　　(五)美容手術(shù)前后必須照像存檔，醫師有權做手術(shù)交流及資料刊用。

　　(六)該項手術(shù)的特殊說(shuō)明：(寫(xiě)明該手術(shù)可能發(fā)生的一切并發(fā)癥)

　　(七)上述諸項條款及該手術(shù)的特殊說(shuō)明，患者本人(包括家屬)已仔細研究，其危險、及意外并發(fā)癥已詳知并認可，經(jīng)慎重考慮，自愿接受該項手術(shù)并承擔一定風(fēng)險。

　　患者或家屬簽字：

　　醫生簽字：

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