我不需要理由小學(xué)500字作文

　　下面是應屆畢業(yè)生網(wǎng)小編整理的醫院授權委托書(shū)格式范本，希望對大家有所幫助。

　　姓名： 性別： 年齡： 住院號：

　　委托人(患者本人)： 性別： 年齡：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　委托人： 性別： 年齡： 聯(lián)系電話(huà)：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　與患者的關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □朋友

　　□其它近親屬 □同事 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名： (或手印) 年 月 日 時(shí) 分

　　受托人簽名： (或手印) 年 月 日 時(shí) 分

　　醫師簽名：

　　談話(huà)地點(diǎn)： 年 月 日 時(shí) 分

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