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床號:( )姓名:( ),現因( )特殊情況,需要離開(kāi)醫院,從 月 日 時(shí) 到 月 日 時(shí)前返回病房,醫生已告知相關(guān)注意事項,本人在此承諾,如有病情變化及時(shí)返回醫院,外出期間一切風(fēng)險自負。
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