種蘋(píng)果樹(shù)優(yōu)秀作文

　　委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號碼：________________________ 證件類(lèi)別：□身份證□護照 □軍官證□其他

　　受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話(huà)：____________ 有效身份證件號碼：______________________________________________________ 證件類(lèi)別：□身份證□護照 □軍官證□其他

　　與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________

　　委托人聲明：

　　本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關(guān)的醫學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔。

　　委托人（患者）簽名或手�。喝掌冢� 年 月 日 受委托人簽名： 日期：年 月 日

　　注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監護人。本授權委托書(shū)需與有關(guān)同意書(shū)同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書(shū)反面。

【種蘋(píng)果樹(shù)優(yōu)秀作文】相關(guān)文章：

種蘋(píng)果樹(shù)作文(3篇)09-18

種雪優(yōu)秀作文04-18

種西瓜作文(優(yōu)秀)09-03

(實(shí)用)蘋(píng)果樹(shù)作文03-01

蘋(píng)果樹(shù)的小學(xué)作文03-29

蘋(píng)果樹(shù)作文[優(yōu)選]02-17

優(yōu)秀是一種習慣作文12-10

優(yōu)秀是一種習慣作文06-24

種太陽(yáng)作文優(yōu)秀[10篇]07-20

男孩與蘋(píng)果樹(shù)03-07