那一天,我與挫折相遇作文

　　學(xué)校： 院(系)： 專(zhuān)業(yè)班級： 學(xué)號：

　　學(xué)生本人基本情況 姓 名 性 別 出生年月 民 族

　　身份證號 碼 政治面貌 入學(xué)前

　　戶(hù) 口 □城鎮 □農村

　　家 庭

　　人口數 畢業(yè)

　　學(xué)校 個(gè)人

　　特長(cháng)

　　孤 殘 □是□否 單 親 □是□否 烈士或優(yōu)撫對象子女 □是□否

　　家庭通訊信息 詳細通訊地址

　　郵政編碼 聯(lián)系電話(huà) (區號)-

　　家庭成員情況 姓名 年齡 與學(xué)生

　　關(guān)系 工作(學(xué)習)單位 職業(yè) 年收入(元) 健康狀況

　　影響家庭經(jīng)濟

　　狀況有關(guān)信息 家庭人均年收入 (元)，

學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況。

　　家庭遭受自然災害情況： 。家庭遭受突發(fā)意外事件： 。

　　家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況： 。

　　家庭成員失業(yè)情況： 。家庭欠債情況： 。

　　其他情況： 。

　　簽章 學(xué)生本人 學(xué)生家長(cháng)或監護人 學(xué)生家庭所在地鄉鎮或街道民政部門(mén)

　　經(jīng)辦人簽字：

　　單位名稱(chēng)：

　　(加蓋公章)

　　年 月 日

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