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　　姓名：________。性別________。年齡________。何人家屬________。
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　　茲介紹上列人員前往你醫院治療，所需費用均由我單位付費結算。
　　醫療項目：掛號費________。針灸費________�；�驗費________。藥費________。手術(shù)費________。

　　                                                                                                                             （單位蓋章）
　　                                                                                                                               年     月     日

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