保護環(huán)境從我做起作文300字

工傷認定申請表范本

　　申請人：
　　受傷害職工：
　　是否參加工傷保險:
　　社會(huì )保險登記證編號：
　　申請人與受傷害職工關(guān)系：
　　申請人地址：
　　郵政編碼：
　　聯(lián)系人：
　　聯(lián)系電話(huà)：
　　法律文書(shū)送達地址：
　　填表日期： 年 月 日
　　勞動(dòng)和社會(huì )保障部　制
　　職工姓名
　　性別
　　出生年月
　　身份證號碼
　　聯(lián)系電話(huà)
　　家庭住址
　　郵政編碼
　　工作單位
　　郵政編碼
　　法定代表人
　　聯(lián)系電話(huà)
　　單位地址
　　職業(yè)、工種或工作崗位
　　參加工作
　　時(shí)　間
　　申請工傷或視同工傷
　　事故時(shí)間
　　診斷時(shí)間
　　傷害部位或疾病名稱(chēng)
　　接觸職業(yè)病危害時(shí)間
　　接觸職業(yè)病危害崗位
　　職業(yè)病名稱(chēng)
　　受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè))：
　　用人單位應當自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內，向市勞動(dòng)和社會(huì )保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì )保障局同意，申請時(shí)限可以適當延長(cháng)，但最長(cháng)不得超過(guò)三十日。如未在上述規定時(shí)限內提交的，在此期間發(fā)生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關(guān)費用由用人單位負擔。
　　受傷害職工或親屬意見(jiàn)：
　　本人認為符合《工傷保險條例》第三章第( )條第( )項之規定，應認定為 。(工傷或視同工傷)
　　本人自愿選擇(□委托單位代簽;□到市勞動(dòng)保障局領(lǐng)取;□郵寄送達;□委托郵寄給單位代收送達)作為本次工傷認定過(guò)程中的各項法律文書(shū)的送達方式。(注：請在您選擇的□內打√并摁手印。)
　　簽字：
　　年　月　日
　　用人單位意見(jiàn)：
　　法定代表人簽字：
　　印章
　　年　月　日
　　勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查資料情況和受理意見(jiàn)：
　　印章
　　年　月　日

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