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縣醫管中心工作總結
剛剛走過(guò)的2006年度是“十一五”規劃的開(kāi)局之年。我縣醫療保險在縣委、縣政府和市醫療保險管理中心及縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局的正確領(lǐng)導下，在縣直相關(guān)部門(mén)的大力支持和配合下，堅持以人為本，穩步擴面，規范管理，優(yōu)質(zhì)服務(wù)的方針，積極穩妥地推進(jìn)醫療保險制度改革，促進(jìn)基本醫療保險、工傷保險、生育保險的協(xié)同發(fā)展，取得了較好的工作成績(jì)，為全縣經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和各項改革工作創(chuàng )造良好的醫保環(huán)境。
一、全年工作目標任務(wù)完成情況
1、三項醫療保險擴面有新突破。元至12月份，全縣基本醫療保險參保單位673個(gè)，參保職工34850人，其中企業(yè)17046人，事業(yè)單位13292人，行政機關(guān)4512人，占市下達年度計劃34745人的103%；工傷生育保險參保人數達12661人，占市下達計劃12554人的108%，生育保險參保人數9626人，占市下達計劃9593人的103。4%。
2、醫療基金收支基本平衡，運轉較好。經(jīng)全面核定，截止2006年12月底，全年實(shí)際征收基本醫療保險費2112萬(wàn)元（基本醫療保險費1829萬(wàn)元，大病救助283萬(wàn)元），占市下達計劃1800萬(wàn)元的117%；核定應征收工傷保險基金130萬(wàn)元，實(shí)際征收132萬(wàn)元，占計劃的101。5%，核定應征收生育保險基金78萬(wàn)元，實(shí)際征收80萬(wàn)元，占計劃的103%，全年支出醫療保險基金1740萬(wàn)元，醫�；甬斈杲Y余94萬(wàn)元，其中統籌基金當年結余15萬(wàn)元，個(gè)人帳戶(hù)當年結余79萬(wàn)元；工傷保險基金支出57萬(wàn)元，當年結余3萬(wàn)元；生育保險基金支出7萬(wàn)元，當年結余35萬(wàn)元，三項保險費用基本實(shí)現收支平衡，各有盈余的目標。
二、主要工作措施
1、關(guān)注弱勢群體，進(jìn)一步擴大醫療保險覆蓋面。繼續深入地抓好醫保擴面，讓每一個(gè)生活在城鎮的職工都享受醫療保險的“陽(yáng)光”普照，始終是我們不變的追求，今年我們在醫保擴面上重點(diǎn)關(guān)注困難企業(yè)退休人員、農民工、農電工等社會(huì )弱勢群體，通過(guò)制定周密科學(xué)的參保方案，為弱勢群體參保吃上“定心丸”。我們一是解決國有困難企業(yè)退休人員參保難問(wèn)題。自我縣醫療保險制度改革以來(lái)，國有破產(chǎn)及困難企業(yè)退休人員參保問(wèn)題一直是一大難點(diǎn)，若不解決這一難題，就不能實(shí)現醫療保險改革的初衷，也不能保證社會(huì )的和諧。今年以來(lái)，我們按照各級政府的安排部署，將困難企業(yè)參保問(wèn)題做為一件大事抓緊抓好�？h政府于8月底召開(kāi)縣政府常務(wù)會(huì )議，討論通過(guò)《_縣國有困難企業(yè)退休人員參加醫療保險實(shí)施辦法》（_政辦發(fā)[2006]113號），《暫行辦法》出臺后，由縣政府辦牽頭，縣勞動(dòng)保障局、財政局、國資局、改制辦、醫保中心等部門(mén)抽調人員組成工作專(zhuān)班，負責全縣國有困難企業(yè)退休人員參保的具體工作，對這類(lèi)人員進(jìn)行審核、認定、銜接、參保登記、制發(fā)證卡、資金分配和督辦。
這次納入醫療保險解決的對象為全縣國有困難企業(yè)和已改制關(guān)閉破產(chǎn)原國有企業(yè)退休人員。根據我縣實(shí)際，我們對已改制和破產(chǎn)國有企業(yè)中未參加醫療保險的退休人員，采取一次性繳納10年醫療保險費的辦法，每人10960元，退休人員終身享受住院醫療費和大病救助待遇。對尚未改制、關(guān)閉、破產(chǎn)的國有困難企業(yè)退休人員，采取單建統籌的辦法，用人單位和個(gè)人按4%繳納基本醫療保險費，不劃分個(gè)人帳戶(hù)，退休人員享受住院醫療和大病救助待遇�！稌盒修k法》對不同類(lèi)型的國有困難企業(yè)退休人員的參保資金渠道，作出了詳細的規定，由縣財政提供一定扶持。截止12月底，全縣2694名國有困難企業(yè)退休人員都能享受相應的基本醫療保險待遇。二是解決勞務(wù)派遣人員參保，我們與縣就業(yè)局聯(lián)系，對_縣派出的勞務(wù)人員辦理醫療保險手續，解決他們的醫療難。
三是落實(shí)“農民工健康活動(dòng)，為農民工撐起保護傘�！备鶕䥽鴦�(wù)院國發(fā)[2006]5號文件通知精神，為認真落實(shí)省勞動(dòng)保障廳關(guān)于開(kāi)展農民工“平安健康活動(dòng)”的通知要求，推動(dòng)農民工參加工傷保險和醫療保險，維護農民工的合法權益，今年下半年，我們從三個(gè)方面認真抓好農民工“平安健康活動(dòng)”：首先是成立了農民工“平安健康活動(dòng)”領(lǐng)導小組，并制定了實(shí)施方案；其次是對農民工“平安健康活動(dòng)”大張旗鼓地進(jìn)行宣傳；再者是縣政府印發(fā)了適應農民工特點(diǎn)的醫療和工傷保險辦法（_政辦發(fā)[2006]111號和112號）。農民工參加醫療保險遵循“低費率，保大病，保當期，以用人單位繳費為主”的原則，并按本縣特困企業(yè)標準單建統籌基金，不劃分個(gè)人帳戶(hù)，只享受住院醫療保險待遇。農民工參加工傷保險，由用人單位按行業(yè)類(lèi)別進(jìn)行繳費，農民工發(fā)生工傷事故，享受工傷保險有關(guān)待遇，截止12月底，全縣共有1850名農民工參加了醫療及工傷保險。
四是解決農電工參保問(wèn)題。農村電工常年工作在條件艱苦的農村第一線(xiàn)，從事著(zhù)電力設施的維護、架線(xiàn)等辛苦的工作，為確保農村電工醫療保險待遇得到應有的落實(shí)。今年我們與縣供電局協(xié)調，建立農電工參保制度，將全縣230名鄉村農電工全面納入基本醫療保險和工傷保險系列，同時(shí)是為他們建立大病救助，最高保障額可達10萬(wàn)元，僅今年上半年就有6名農電工享受了醫保待遇，報銷(xiāo)費用1。3萬(wàn)元；五是解決下崗失業(yè)人員續保問(wèn)題，今年我們與縣就業(yè)局協(xié)調，由縣就業(yè)局統一牽頭，辦理了一批下崗失業(yè)人員續保，使這些下崗失業(yè)人員享受醫療保險待遇。截止12月底，共為235名斷保人員辦理了醫保接續手續。
2、完善政策。促進(jìn)工傷保險規范化管理。工傷保險是社會(huì )保險體系中的重要組成部分，今年我們在抓好工傷保險擴面的基礎上，進(jìn)一步完善工傷保險的各項政策和制度建設，促進(jìn)工傷保險管理規范化。我們一是建立工傷保險應急處理機制，做到迅速救治，對接到參保單位的工傷事故報告，我們在第一時(shí)間與工傷事故發(fā)生地的醫療機構聯(lián)系，為受傷職工開(kāi)辟綠色通道，確保傷者及時(shí)治療；二是完善工傷認定辦法，做到及時(shí)認定。在安排好傷者急救工作后，我們將及時(shí)趕赴事故現場(chǎng)進(jìn)行調查取證，對是否屬于工傷事故快速及時(shí)做出認定，我們在認定中堅持做到公正、科學(xué)、透明，確保認定工作規范化；三是簡(jiǎn)化程序，及時(shí)報銷(xiāo)工傷事故費用；四是出臺工傷保險事故獎勵辦法（_勞社字[2006]57號），用獎勵機制促使用人單位減少工傷事故；五是出臺農民工工傷保險參保辦法，為農民工進(jìn)城務(wù)工工傷事故提供醫療保障。今年以來(lái)，我們共為151名因工傷殘人員核銷(xiāo)工傷費用57萬(wàn)元，受到參保單位和工傷職工的高度贊譽(yù)。
3、加強管理，正確協(xié)調醫、患、保三方利益關(guān)系。今年是我們確定規范管理年，為了保證醫療保險制度步入良性循環(huán)軌道，我們加強對醫、患、保三方利益關(guān)系的規范，一是繼續強化“三二一”管理。在目錄管理上，總結以前工作出現的問(wèn)題，及時(shí)制定嚴格的管理制度加以規范，對定點(diǎn)醫療機構新申報的診療項目，嚴格報批，科學(xué)論證，療效不確切的嚴禁納入醫保支付范圍，同時(shí)嚴格執行醫療服務(wù)協(xié)議，細化協(xié)議內容，加強各項指標的宏觀(guān)管理，大大降低統籌基金的支付壓力。今年各定點(diǎn)醫療機構按協(xié)議分擔費用87萬(wàn)元；二是建立定點(diǎn)醫療費用信息公布制度。我們將全縣25家定點(diǎn)醫院的醫療費用信息，包括每月住院總費用、住院人次、人均費用、平均床日等通過(guò)新聞媒體一一公布于眾，擴大了參保職工的知情權、選擇權，便于職工正確選擇適合的醫院看病就診。另一方面也促使醫院加大自身的規范管理，提高服務(wù)水平，降低費用標準，以吸引參�；颊�。三是嚴格把好醫保住院審批關(guān)、轉診關(guān)，我們專(zhuān)門(mén)出臺《_縣基本醫療保險參保人員住院管理流程》，對住院病人制定了嚴格的管理程序，杜絕不符合醫保住院規定的現象發(fā)生。四是繼續抓好醫�；楣ぷ�，突出面上監控與點(diǎn)上檢查相結合，我們醫�；槿藛T定期不定期突擊檢查，重點(diǎn)加強個(gè)人帳戶(hù)稽核，防止變相購物；加強住院稽核，看是否做到：證與人、人與病、病與藥、藥與人、單與費相符；加強異地就醫稽核，同時(shí)開(kāi)通舉報電話(huà)，建立舉報獎勵制度，聘請社會(huì )監督員等，構建醫保立體式的稽查網(wǎng)絡(luò )，有效控制違規住院現象上升的勢頭，今年我們共查處冒名住院3人，掛床住院18人，為醫�；鸨苊饨�(jīng)濟損失8萬(wàn)元。四是聯(lián)合相關(guān)職能部門(mén)加強聯(lián)合執法力度，我們積極協(xié)調縣藥監、物價(jià)、工商等部門(mén)就參保職工關(guān)心的藥品質(zhì)量、價(jià)格等問(wèn)題開(kāi)展執法檢查，確保參保職工用上“放心藥”、“廉價(jià)藥”。五是規范個(gè)人帳戶(hù)支付范圍。我們嚴格區分個(gè)人帳戶(hù)支付范圍，按照“浮動(dòng)定額，額內實(shí)付，超額拒付”的管理辦法，有效控制個(gè)人帳戶(hù)資金隨意支付，提高了醫�；鸬钟L(fēng)險的能力。
4、加強管理，為醫�；饦嬛踩谰�(xiàn)。醫療保險基金是參保職工的養命錢(qián)，直接關(guān)系到社會(huì )穩定和醫療保險制度改革的成敗。今年我們進(jìn)一步完善和規范各項基金支付程序，首先是財政劃撥的基金，及時(shí)轉入基金支出專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，其次是對應支付的各項基金，按照各個(gè)流轉環(huán)節和傳遞程序，經(jīng)有關(guān)股室審核無(wú)誤，并經(jīng)領(lǐng)導審批后，方可撥付。在撥付過(guò)程中，還實(shí)行印章、票據分離制度，做到相互監督、相互制約。二是嚴格執行社�；鸸芾淼恼叻ㄒ�。我們在基金管理上嚴格按照《社�；鹭攧�(wù)制度》等一系列政策法規開(kāi)展工作，要求業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員認真學(xué)習和執行政策法規規定，確�；鸢踩�。三是嚴格執行年度審計制度，今年我們主動(dòng)邀請縣審計機關(guān)對醫�；鸬母黜椫С鰩つ窟M(jìn)行全面的審計，同時(shí)將審計結果向縣委、人大、政府、政協(xié)以及新聞媒體通報，主動(dòng)接受縣四大家和社會(huì )各界的監督。四是嚴把基金核定關(guān)，基金核定關(guān)乎基金征收的大局，我們嚴格有關(guān)標準、最大限度避免用工單位少報、瞞報工資基數現象發(fā)生，確�；鹫魇铡邦w粒歸倉”，從源頭上杜絕基金“跑、冒、滴、漏”現象發(fā)生。五是認真接待并配合省里的基金檢查，檢查結果表明，全縣醫�；鹛幱诎踩\行狀態(tài)。
5、廣泛宣傳，營(yíng)造有利于醫療保險有良好的氛圍。一是今年我們在《工傷保險條例》頒布三周年之際，按照上級統一部署，積極開(kāi)展以“參加工傷保險，維護職工權益”為主題的宣傳咨詢(xún)活動(dòng)。組織工作人員在城區繁華街道，開(kāi)設宣傳咨詢(xún)臺，現場(chǎng)接受群眾咨詢(xún)，發(fā)放宣傳資料，同時(shí)出動(dòng)宣傳車(chē)到城區主要街道和企業(yè)現場(chǎng)宣傳，讓工傷保險知識深入人心；二是還在“春節”后，借助市勞動(dòng)保障局在_縣文化廣場(chǎng)舉行的“春風(fēng)行動(dòng)”大型活動(dòng)，積極開(kāi)展醫療保險宣傳咨詢(xún)活動(dòng)，當天共接待咨詢(xún)人員10000多人次，發(fā)放醫療保險宣傳資料5000多份，現場(chǎng)解答群眾疑問(wèn)100多個(gè)；三是結合農民工“平安健康活動(dòng)”的開(kāi)展，組織工作人員深入農民工集中的企業(yè)和建筑工地宣傳醫療保險、工傷保險政策，發(fā)放農民工參加醫療保險、工傷保險宣傳資料，增強農民工的維權意識；四是通過(guò)新聞媒體加強宣傳聯(lián)系，依托媒體廣泛宣傳醫保政策，醫保動(dòng)態(tài)，醫保成績(jì)，讓醫保知識家喻戶(hù)曉。今年各級新聞單位共播發(fā)醫保新聞稿件30多條。
三、工作中存在的主要問(wèn)題
2006年，我縣醫療保險工作雖然取得了較好的業(yè)績(jì)，但也存在著(zhù)一些突出問(wèn)題，在一定程度上影響醫療保險工作的深化。
1、隨著(zhù)人們健康意識的增強和“雙保險”的影響，參保職工住院人次大幅度增加，導致醫療費用急劇上升，在一定程度上影響著(zhù)醫�；鸬氖罩胶�。
2、定點(diǎn)醫療機構醫保違規現象時(shí)有發(fā)生，但由于受編制的限制，醫�；槿藛T配備較少，現有醫�；槿藛T要完成艱巨繁重地稽查任務(wù)真是心有余而力不足。
3、醫保網(wǎng)絡(luò )設備老化，更新設備缺乏資金，在一定程度上影響著(zhù)醫保事業(yè)健康、快速發(fā)展。
四、2007年工作要點(diǎn)
2007年，我縣醫療保險要堅持以人為本，以促進(jìn)人人享受醫療保險，讓更多人享受工傷、生育保險為發(fā)展方向，確保為全縣經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展提供醫保支撐。
主要工作要點(diǎn)：
1、繼續抓好困難企業(yè)退休人員參保工作，力爭讓每一個(gè)困難企業(yè)職工都享受醫療保險。
2、積極推進(jìn)平安健康計劃，進(jìn)一步抓好農民工參加醫療保險、工傷保險工作，讓農民工真正享有城鎮職工一樣醫療保險及工傷保險待遇。
3、積極推進(jìn)社會(huì )靈活就業(yè)人員參保，讓更多的靈活就業(yè)人員加入醫保行列。
4、進(jìn)一步抓好國家公務(wù)員醫療補助及企業(yè)補充醫療保險工作的落實(shí)力度，提高參保人員住院待遇水平。
5、加強醫保管理和醫療服務(wù)管理，落實(shí)醫療保險信息網(wǎng)絡(luò )建設，促使醫保運行便捷化、數字化。
6、加強內部建設，提高隊伍素質(zhì)，努力培養一支懂業(yè)務(wù)、善管理、服務(wù)意識強的高素質(zhì)干部隊伍。
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