最新醫院管理制度

　　在現在的社會(huì )生活中，人們運用到制度的場(chǎng)合不斷增多，制度就是在人類(lèi)社會(huì )當中人們行為的準則。那么相關(guān)的制度到底是怎么制定的呢？以下是小編收集整理的最新醫院管理制度，希望對大家有所幫助。

　　最新醫院管理制度1

　　（一）醫院感染概述

　　1、醫院感染的概念

　　醫院感染，也稱(chēng)為醫院內獲得性感染或醫療保健相關(guān)感染，是指住院病例在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫院內獲得而出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染。

　　2、醫院感染的種類(lèi)

　　醫院感染的分類(lèi)方法有很多種。如果根據醫院感染發(fā)生的部位不同，可將醫院感染共分為12類(lèi)：下呼吸道、傷口、泌尿道、胃腸道、血液、皮膚軟組織、骨與關(guān)節、生殖道、中樞神經(jīng)系統、心血管、眼耳鼻喉和口腔感染及全身感染。

　　根據醫院感染發(fā)生部位的不同，可將醫院感染分為呼吸道感染、泌尿道感染、手術(shù)切口感染、血液感染等。

　　其中，呼吸道發(fā)生的醫院感染病例，占全部醫院感染病人的半數以上，表明呼吸道在醫院感染中具有高發(fā)的普遍特性，在醫療過(guò)程中要注意加強對這些部位保護，做好預防和消毒工作，減少引起該部位感染的操作。

　　可采取的措施有：保持病室內空氣潔凈新鮮，提高機體防御能力，保護和隔離易感者；加強空氣和醫療器械的消毒滅菌處理，及時(shí)隔離感染患者，隔離傳染病患者；減少病室內人員流動(dòng)。

　　尿道感染主要是細菌侵入泌尿道引起的炎癥，80%的醫院的泌尿道感染與導尿有關(guān)，無(wú)菌操作不嚴格，導致導尿管污染或將尿道外口周?chē)�細菌植入膀胱；長(cháng)期留置導尿管，留置時(shí)間越長(cháng)，感染率越高。

　　因此，消毒和無(wú)菌操作應達到規范化、標準化。根據感染人群的不同可分為病人發(fā)生的感染和醫務(wù)人員感染等；根據引起醫院感染病原體來(lái)源的不同進(jìn)行分類(lèi)，將醫院感染分為外源性感染和內源性感染。

　　內源性的醫院感染又稱(chēng)自身醫院感染，是指在醫院內由于各種原因，病人遭受其本身固有細菌侵襲而發(fā)生的感染。外源性的醫院感染也稱(chēng)交叉感染，是指病人遭受醫院內非本人自身存在的各種病原體侵襲而發(fā)生的感染。

　　3、醫院感染的發(fā)生原因

　　主要原因包括：

　�、俨缓侠硎褂每股�素和抗菌制劑；

　�、谙�毒、隔離和滅菌不嚴格；

　�、墼簝冉徊娓腥�；

　�、芘R床診療方式的改變

　�、萑丝诶淆g化；

　�、揞I(lǐng)導缺乏重視。

　　4、醫院感染的判斷標準

　　下列情況屬于醫院感染：

　�、贌o(wú)明確潛伏期的感染，入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫院感染；

　�、诒敬胃腥局苯优c上次住院有關(guān)；

　�、墼谠�有感染基礎上出現其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原來(lái)的混合感染）的感染；

　�、苄律鷥涸诜置溥^(guò)程中和產(chǎn)后獲得的感染；

　�、萦捎谠\療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染；

　�、掎t務(wù)人員在醫院工作期間獲得的感染。

　　下列情況不屬于醫院感染：

　�、倨つw黏膜開(kāi)放性傷口只有細菌定植而無(wú)炎癥表現；

　�、谟捎趧�(chuàng )傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現；

　�、坌律鷥航�(jīng)胎盤(pán)獲得（出生后48小時(shí)內發(fā)�。┑母腥�，如單純皰疹、弓形體病、水痘等；

　�、芑颊咴�有的慢性感染在醫院內急性發(fā)作。

　　5、醫院感染的特點(diǎn)

　�。�1）醫院中病原體種類(lèi)繁多、來(lái)源廣泛：近年來(lái)我國醫院感染革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為常見(jiàn)病原體；革蘭陽(yáng)性球菌以葡萄球菌屬、腸球菌屬為主。不同年份觀(guān)察革蘭陽(yáng)性球菌呈逐年增加趨勢，但革蘭陰性桿菌仍是醫院感染的主要致病菌。

　�。�2）流行的菌株具有耐藥性，難以治療：控制病原體耐藥性的播散主要包括3個(gè)環(huán)節：減少不合理的抗生素處方；加強環(huán)境衛生控制；監測耐藥菌株抗性的發(fā)展趨勢。

　�。�3）污染環(huán)節多，控制難度大：醫院作為一個(gè)特殊的環(huán)境，在從事醫療、預防、保健等工作過(guò)程中，會(huì )產(chǎn)生大量醫療廢水、廢氣和醫療廢棄物等污染物，這些污染物攜帶有大量致病微生物和化學(xué)有害物，對這些廢物的.收集、處理稍有不慎，必然會(huì )危害人們的健康。

　�。�4）易感人群集中，抵抗力低，病死率高：調查發(fā)現，隨著(zhù)患者年齡的增大和住院天數的延長(cháng)，醫院感染病死率增高。我們認為這與老年前期和老年患者往往病情較重、抗感染能力低下、住院天數延長(cháng)及感染機會(huì )增加有關(guān)。

　　6、醫院感染的危害性

　�、傺娱L(cháng)住院期限，增加費用；

　�、诩又夭∏�，增加病死率；

　�、蹟U大傳播。醫院的菌株具有耐藥性，易使社會(huì )人群受到感染；

　�、茚t院中工作人員的感染問(wèn)題比較嚴重，如乙型肝炎、肺結核、SARS等。據相關(guān)統計顯示，接觸血液機會(huì )高的科室如外科、檢驗科、口腔科，乙型肝炎感染率高達30%～50%。

　　（二）我國醫院感染管理的現狀、發(fā)展及監測的常用指標

　　1、我國醫院感染管理的現狀、發(fā)展

　　醫院感染管理就是按照醫院在醫療、診斷過(guò)程中不斷出現的感染等客觀(guān)規律，運用有關(guān)的理論和方法對醫院感染現象進(jìn)行計劃、組織和控制活動(dòng)，以提高工作效率、減少感染發(fā)生。醫院感染管理是醫院質(zhì)量管理的重要內容之一，也是醫療安全最重要的一環(huán)。

　　我國醫院感染管理工作起步雖然較先進(jìn)國家相對滯后，但是隨著(zhù)醫學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展和醫療技術(shù)的進(jìn)步，醫院感染的研究發(fā)展速度也非�？�，醫院感染管理學(xué)逐步形成，并形成其自身的特點(diǎn)，包括明確的醫院感染管理學(xué)概念、范疇、研究?jì)热�、基本理論和應用�?shí)踐等，形成了一門(mén)獨立的綜合性邊緣交叉學(xué)科，主要研究醫院感染發(fā)生、發(fā)展、預防和控制的客觀(guān)規律。

　　2、我國制定了很多有關(guān)醫院感染控制和管理的規章性文件，如20xx年制定的《醫院感染診斷標準（試行）》。

　　“十一五”期間先后頒布了數十部相關(guān)文件，如《醫院感染管理辦法》《衛生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知》《醫院感染暴發(fā)報告及處置管理規范》和《醫院感染監測規范》等。

　　標志著(zhù)我國的醫院感染管理工作也已經(jīng)逐步向規范化和標準化發(fā)展。對過(guò)去一些管理規定和監控辦法做了較大的調整和完善。在醫院管理的諸多環(huán)節中，醫院感染管理直接體現了醫院的醫療、護理質(zhì)量，影響著(zhù)醫院的生存和發(fā)展。

　　衛生部《醫院工作制度與人員崗位職責》中對醫院感染管理制度作了詳細的規定：

　�。�1）醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細則》及《醫院感染管理辦法》的有關(guān)規定，醫院感染管理是院長(cháng)重要的職責，是醫院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分；

　�。�2）定期討論在貫徹醫院（醫院感染部分）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標、執行質(zhì)量指標過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。

　�。�3）醫院感染管理部門(mén)：住院床位總數在100張以上的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門(mén)。其他醫療機構應當有醫院感染管理專(zhuān)（兼）職人員，建立與完善醫院感染突發(fā)事件應急管理程序與措施。

　�。�4）醫院要制定和實(shí)施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價(jià)和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點(diǎn)管理項目，并作為醫院質(zhì)量管理的重要內容，定期或不定期進(jìn)行核查。

　�。�5）將對醫務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫務(wù)人員與管理部門(mén)通報。

　�。�6）建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進(jìn)行預防醫院感染的宣傳與教育。

　�。�7）醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門(mén)和消毒供應室等重點(diǎn)部門(mén)的醫院感染管理與監測工作。

　�。�8）執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實(shí)施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開(kāi)展臨床用藥監控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監測及超常預警，對過(guò)度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預。

　�。�9）應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

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　　認真貫徹"預防為主，防消結合"的消防工作方針和上級有關(guān)消防安全規指示，結合本部門(mén)工作，做好消防工作。嚴格遵守消防條例、法規、防火制度和操作規程，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)匯報，制止任何違反消防制度的行為。

　　1、布置和組織本單位的防火宣傳教育工作，制定防火安全制度，消除火災隱患。

　　2、對本部門(mén)的防火重點(diǎn)要專(zhuān)人負責，采取必要的安全措施和健全各項防火安全，發(fā)現隱患及整改。

　　3、維護保養消防器材和消防設備，不得隨意挪動(dòng)和損壞。

　　4、做好上班前、下班后的安全檢查工作。

　　5、發(fā)現火險積極撲救并及時(shí)準確報警，控制火災發(fā)展。

　　6、熟悉本崗位的環(huán)境、設備、物品及安全操作規程，做好班前班后的防火安全檢查，清楚安全出入口的位置，熟悉消防器材、消防設備的擺放位置、使用方法、并做好保管工作。

　　7、對存放易燃易爆危險品的地方或物資庫，嚴禁吸煙和動(dòng)用明火，各類(lèi)物品按條例有關(guān)規定存放，保持安全通道的暢通。）

　　8、不準在辦公室存放易燃易爆、有毒和腐蝕性物品，對暫時(shí)使用的易燃、可燃品要、及時(shí)清理。不準將衣物放在臺燈罩上烘干或在室內、房間內焚燒物品，下班前要關(guān)閉電腦等用電器。

　　9、不準使用電器設備加熱東西，如因工作和維修使用電烙鐵或其他電熱工具時(shí)要注意防火安全，人離時(shí)要切斷電源。

　　10、不準亂拉亂接電線(xiàn)，因工作需要時(shí)必須經(jīng)行政部批準。

　　11、外來(lái)施工人員須在醫院內夜間作業(yè)時(shí)，必須由行政部批準并安排專(zhuān)人實(shí)施安全管理。

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　　1、《公共場(chǎng)所衛生許可證》懸掛在明顯位置，導診從業(yè)人員持《健康證明》和衛生知識培訓合格證明上崗。

　　2、成立衛生管理組織，設立衛生管理人員，健全衛生管理制度，建立衛生資料檔案。

　　3、保持室內外環(huán)境整潔衛生，室內無(wú)積塵，地面無(wú)果皮、痰跡和垃圾，應采用濕式清掃，每天不少于兩次。加強自然通風(fēng)，機械通風(fēng)設施保持正常使用，空調器（系統）定期清洗消毒。有防蠅、蚊、蟑螂、鼠害的設施，經(jīng)常檢查設施使用情況。

　　4、傳染病流行期間應加強室內場(chǎng)所消毒。

　　5、室內禁止吸煙，并有明顯的禁煙標志。

　　6、不得在候診室內診治病人或出售商品和食物。

　　7、公共衛生間應有有效的獨立機械排氣裝置，做到每日清掃、消毒、并保持無(wú)積水、無(wú)蠅蛆、無(wú)異味，清潔衛生。設座廁者必須使用一次性座廁墊紙。

　　8、供客飲用水、一次性衛生用品應符合相關(guān)衛生要求。

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　　（一）工作人員

　　1、嚴格控制手術(shù)室人員數量，私人物品一概不得進(jìn)入無(wú)菌區。面部、頸部、手部有感染者不得進(jìn)入手術(shù)室。上呼吸道感染者，如必須進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，應戴雙層口罩。

　　2、凡進(jìn)入手術(shù)室人員，必須更換手術(shù)衣褲、鞋、帽、戴口罩、頭發(fā)、內衣領(lǐng)及袖邊、褲邊不得外露；外出必須穿外出衣鞋。手術(shù)完畢，衣褲、鞋等須放到指定地點(diǎn)。

　　3、手術(shù)室一切物品概不外借，防止發(fā)生院內交叉感染。

　　4、手術(shù)室人員必須嚴格執行無(wú)菌操作技術(shù)。

　　（二）清潔與消毒

　　1、手術(shù)室嚴格劃分無(wú)菌區、清潔區、污染區，拖布及一切衛生用品要分開(kāi)使用，并有明顯標志。

　　2、每周徹底清洗手術(shù)間一次。室內物品全部用含氯消毒溶液擦拭。

　　3、每日用含氯消毒劑擦拭器械車(chē)、升降臺、麻醉桌、無(wú)影燈、窗臺等。保持地面、桌面、墻壁及手術(shù)間各種物品清潔，無(wú)塵，無(wú)血跡。

　　4、手術(shù)完畢及時(shí)打掃手術(shù)間，桌面、地面，物品表面用含氯消毒劑溶液擦拭，并行空氣消毒。

　　5、每月對滅菌器進(jìn)行生物監測一次，空氣、手、物體表面進(jìn)行細菌培養一次，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)采取措施，再次復查。

　　6、無(wú)菌與有菌物品分開(kāi)放置。無(wú)菌物品由專(zhuān)室或專(zhuān)柜保存，并有明顯滅菌標記及滅菌日期。無(wú)菌物品一經(jīng)開(kāi)封不得超過(guò)24小時(shí)。干式無(wú)菌持物鉗有效時(shí)間為4小時(shí)，并注明開(kāi)封日期及時(shí)間。

　　7、手術(shù)間使用原則為先做無(wú)菌手術(shù)，后做污染手術(shù)，特殊感染手術(shù)應在專(zhuān)用手術(shù)間進(jìn)行。手術(shù)開(kāi)始后，各手術(shù)臺的一切物品不得交叉使用。

　　8、手術(shù)臺上的各種物品必須一用一滅菌（壓力蒸汽或環(huán)氧乙烷），使用前必須經(jīng)兩人核查滅菌日期或滅菌標志。

　　9、手術(shù)室平車(chē)內外不得交叉使用。

　　10、凡污染敷料、廢棄組織等應放在黃色防滲漏塑料袋內，集中焚燒處理。

　　（三）特殊感染手術(shù)終未消毒措施

　　特殊感染患者手術(shù)，各科室應提前與手術(shù)室聯(lián)系，并在手術(shù)通知單上注明感染名稱(chēng)，以便于合理安排手術(shù)。處理原則：嚴密隔離，選用敏感的消毒液；無(wú)行預消毒，后清洗、滅菌，必要時(shí)行雙滅菌。

　　1、澳抗陽(yáng)性手術(shù)處理

　�。�1）手術(shù)間掛隔離標志，專(zhuān)用消毒物品及浸泡桶，門(mén)口備鞋套。

　�。�2）嚴禁參觀(guān)手術(shù)。

　�。�3）手術(shù)人員要穿手術(shù)鞋套（必要時(shí)穿一次性手術(shù)衣，戴雙層手套），不得隨意出入手術(shù)間，室內外設兩名巡回護士，所需物品均由室外護士傳遞。

　�。�4）術(shù)后處理

　�、俦环�和布類(lèi)敷料：放入黃色塑料袋中，扎緊袋EI、標記，送洗衣房處理。

　�、谄餍涤煤�氯消毒溶液浸泡后清洗。

　�、垡淮涡晕锲芳皬U棄物品，放雙層黃色塑料袋內中，標記，焚燒處理。

　�、苁中g(shù)間地面、桌椅、器械臺、手術(shù)床等用消毒液擦拭。

　　2、特殊感染（綠膿桿菌、破傷風(fēng)桿菌、炭疽桿菌）和氣性壞疽等患者手術(shù)的處理

　�。�1）同澳抗陽(yáng)性手術(shù)處理

　�。�2）手術(shù)應在其他手術(shù)完畢后開(kāi)始，手術(shù)前將非手術(shù)用物移至室外，術(shù)畢房間消毒密閉12小時(shí)后方可使用。

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