自主實(shí)習安全責任書(shū)

　　為了保證學(xué)生自主外出實(shí)習的順利進(jìn)行，確保學(xué)生安全,加強學(xué)生自我防護意識，特簽定如下責任書(shū)：

　　1、按照自愿的`原則，學(xué)生征得家長(cháng)同意后可以自主聯(lián)系實(shí)習單位。

　　2、實(shí)習期間，學(xué)生要服從實(shí)習單位的管理，嚴格遵守實(shí)習單位的各項規章制度;聽(tīng)從實(shí)習指導老師安排，不準私自離崗。否則后果自負。

　　3、所有外出實(shí)習的學(xué)生均應與實(shí)習單位簽定安全責任協(xié)議書(shū)。外出實(shí)習期間，發(fā)生人身安全事故或刑事案件等，均由個(gè)人負全部責任，學(xué)校不負任何責任。

　　4、在外實(shí)習的學(xué)生應于××××年××月××日前將本責任書(shū)和實(shí)習單位指導老師、實(shí)習單位固定聯(lián)系電話(huà)及個(gè)人聯(lián)系方式寄給輔導員老師備案。

　　5、實(shí)習考核表填寫(xiě)完畢加蓋實(shí)習單位公章，在實(shí)習結束一周內寄給輔導員老師。

　　家長(cháng)意見(jiàn)：　　家長(cháng)聯(lián)系方式：

　　學(xué)生簽字：　　學(xué)生聯(lián)系方式：

　　實(shí)習單位指導老師：　　實(shí)習單位固定電話(huà)：

　　實(shí)習單位詳細地址及名稱(chēng)：

××××學(xué)院××××××學(xué)院

××××年××月××日

　　家庭聯(lián)系地址：

　　郵編：　　電話(huà)：

　　注意事項：

　　1、學(xué)校地址：××省××市××區××大道××××學(xué)院××××××學(xué)院

　　郵編：×××××× 電話(huà)：××××-××××××× ×××××××××××(×××)

　　2、到達實(shí)習單位后，每周向輔導員老師匯報一次實(shí)習情況作為實(shí)習平時(shí)考核成績(jì)。凡不按照要求執行，最后實(shí)習成績(jì)將按不及格論處。

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