調解協(xié)議書(shū)范本
( )字第 號
申請人：(寫(xiě)明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況)
委托代理人：……(寫(xiě)明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況)
被申請人：……(寫(xiě)明單位名稱(chēng)、住所地等基本情況)
法定代表人(或負責人)：……(寫(xiě)明姓名、職務(wù)等基本情況)
委托代理人：……(寫(xiě)明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況)
申請人×××與被申請人×××因××××引起爭議，申請人于×年×月×日向本調解委員會(huì )提出調解申請，經(jīng)本委主持調解，雙方協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：
×××××(寫(xiě)明協(xié)議的'內容，并應當注意履行順序和可執行性)
上述協(xié)議經(jīng)本委審查，予以確認。
本調解協(xié)議書(shū)由雙方當事人簽名或者蓋章，經(jīng)調解會(huì )議成員簽名并加蓋本調解委員會(huì )印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協(xié)議的，另一方當事人可以依法申請仲裁。(因支付拖欠勞動(dòng)報酬、工傷醫療費、經(jīng)濟補償或者賠償金事項達成調解協(xié)議的，此部分應寫(xiě)明：另一方當事人可以依據有關(guān)法律規定申請仲裁或向人民法院申請支付令。)
申請人：(簽名或蓋章)
被申請人：(簽名或蓋章)
調解委員會(huì )主任：(簽名)
調 解 員：(簽名)
調 解 員：(簽名)
本件與原件核對無(wú)異 ×××年××月××日
(調解委印)
書(shū) 記 員：(簽名)
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