醫療事故鑒定委托書(shū)
我國的醫學(xué)科學(xué)發(fā)展越來(lái)越先進(jìn)，醫療技術(shù)越來(lái)越完善，但因各種因素造成的醫療事故仍然時(shí)有發(fā)生。為了正確處理醫療事故，保護患者的合法權益，《醫療事故處理條例》中對醫療事故賠償項目和標準做了較為詳細的規定，但醫療事故鑒定委托書(shū)怎么書(shū)寫(xiě)呢?請看YJBYS委托書(shū)的小編為您準備的范本吧!
醫療事故鑒定需要提交材料
1、 醫療事故鑒定陳述書(shū)(包括患者姓名、年齡、住址、就醫經(jīng)過(guò)、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫學(xué)會(huì )提出申請(5份);
2、 患者及代理人身份證復印件、代理人委托書(shū)、死者戶(hù)口本;
3、 門(mén)診、住院病歷及報告單及復印件;
4、 鑒定費4000元;
5、 患者方聯(lián)系電話(huà)
醫療事故鑒定委托書(shū)
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申請鑒定人 |
患 者 情 況 |
姓 名 |
性別 |
年 齡 |
病案號 |
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單 位 |
聯(lián)系電話(huà) |
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住 址 |
身份證號 |
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郵 編 |
就診科別 |
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患 者 代理人 |
姓 名 |
與患者關(guān)系 |
聯(lián)系電話(huà) |
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單 位 |
證 件 號 |
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醫療機構情況 |
名 稱(chēng) |
法人代表 |
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電 話(huà) |
機構代碼 |
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地 址 |
郵 編 |
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醫療機構 代理人 |
姓 名 |
與機構關(guān)系 |
聯(lián)系電話(huà) |
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單 位 |
證 件 號 |
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就（患者） 與（醫療機構） 之間的醫患 糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商，共同要求委托 醫學(xué)會(huì )進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定。有關(guān)醫 療經(jīng)過(guò)、爭議要點(diǎn)、鑒定要求、答辯材料等另附。 患方簽字： 醫療機構：（蓋章） 醫方簽字： 年 月 日 年 月 日 |
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