醫院委托書(shū)(通用15篇)

　　委托書(shū)是被委托人在行使權力時(shí)需出具委托人的法律文書(shū)。在不斷進(jìn)步的社會(huì )中，越來(lái)越多的事務(wù)需要用到委托書(shū)，來(lái)參考自己需要的委托書(shū)吧！以下是小編精心整理的醫院委托書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫院委托書(shū)1

　　委托書(shū)

　　茲患者___________因______________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。

　　此致醫院

　　受托人：身份證號：電話(huà)：

　　委托人：身份證號：電話(huà)：

　　年 月 日

醫院委托書(shū)2

　　根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的`，經(jīng)醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實(shí)施相應的醫療措施“、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字“等法律法規規定，特簽訂授權委托書(shū)如下：

　　委托人：xxx;性別：女;民族：漢族職務(wù)：醫院院長(cháng)，法定代表人

　　受托人：1、業(yè)務(wù)副院長(cháng)、醫務(wù)科干部

　　2、醫院總值班

　　授權事項：

　　在搶救生命垂�；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實(shí)施相應醫療措施的批準權。

　　授權期限：長(cháng)期。

　　委托人：

　　20xx年x月x日

醫院委托書(shū)3

　　委托人（患者本人）： 性別 年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話(huà)：

　　有效證件號碼：住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □

　　其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告

　　知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的`簽字手續，

　　全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名： （手�。� 年 月 日

　　受托人簽名： （手�。┠� 月 日

醫院委托書(shū)4

　　委托人(患者本人)：_________________ 性別 _________________年齡_________________

　　有效證件號碼： _________________住址：_________________

　　受托人：_________________ 性別_________________ 年齡 _________________聯(lián)系電話(huà)：_________________

　　有效證件號碼：_________________ 住址： _________________與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □

　　其他_________________

　　本人于_________________ 年 _________________月 日_________________因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由 _________________作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的'簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：_________________ (手印)

　　_________________ 年 _________________月_________________ 日

　　受托人簽名：_________________ (手印)

　　_________________年_________________ 月 _________________日

醫院委托書(shū)5

　　患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據有關(guān)法律規定，我委托 作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。

　　委托人（患者本人）： 性別年齡

　　有效證件號碼：住址： 受托人：性別年齡 聯(lián)系電話(huà)： 有效證件號碼：住址： 與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友

　　受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風(fēng)險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　　□ 對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；

　　□ 病情出現變化需要搶救時(shí)；

　　□ 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時(shí)；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的`特殊檢查時(shí)；

　　□ 屬于公費醫療、大病統籌社會(huì )醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診治疾病超出規定報銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；

　　□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗性治療時(shí)；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時(shí)；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。

　　□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

　　患者簽字：___________

　　簽字時(shí)間：年月日____時(shí)____分

　　簽字地點(diǎn)：

醫院委托書(shū)6

　　委托單位：深圳啥啥啥有限公司

　　法定代表人：張三

　　法人授權責任人姓名：李四

　　現委托上述授權責任人代表法人全權處理在哪哪哪個(gè)銀行的`企業(yè)貸款事宜并簽署相關(guān)文件。

　　本授權有效期為此授權書(shū)簽發(fā)之日起至20xx年12月31日為止。

　　后附法定代表人身份證復印件和法人授權責任人身份證復印件。

　　委托單位：（蓋章）

　　法定代表人：（簽名）

　　法人授權責任人：（簽名）

　　20xx年10月31日

醫院委托書(shū)7

　　患者姓名：______；

　　性別：__；

　　年齡：__；

　　病歷號：______

　　委托人(患者本人)： 年齡

　　受托人： 年齡 聯(lián)系電話(huà)： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬

　　□同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的'一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽手續，全權代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名： (手印) 年 月 日

　　受托人簽名： (手印) 年 月 日

　　委托人姓名(新生兒母親)：

　　有效身份證件類(lèi)別： 有效身份證號碼：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　受委托人姓名：

　　有效身份證件類(lèi)別： 有效身份證號碼：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　委托人于 年 月 日在 (新生兒出生地)分娩，特授權委托 (受理人姓名)辦理

　　(新生兒姓名)的《出生醫學(xué)證明》 。

　　凡由受委托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。

　　委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。

　　委托人簽： 受委托人簽：

　　年 月 日 年 月 日

醫院委托書(shū)8

　　姓名：xxx性別：_____年齡：_____住院號：_____

　　委托人（患者本人）：xxx性別：_____年齡：_____

　　有效證件號碼：_______________

　　住址：_______________

　　委托人：xxx性別：_____年齡：_____聯(lián)系電話(huà)：_______________

　　有效證件號碼：____________________

　　住址：____________________

　　與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友

　　□其它近親屬□同事□其他

　　本人于xx年x月x日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的'代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：_______________（或手�。﹛x年x月x日x時(shí)x分

　　受托人簽名：xxx（或手�。﹛x年x月x日x時(shí)x分

　　醫師簽名：xxx

　　談話(huà)地點(diǎn)：xx年x月x日x時(shí)x分

醫院委托書(shū)9

　　茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實(shí)無(wú)法親自____________，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：__________________，以供__________________之用。

　　此致醫院

　　戶(hù)籍地：__________________

　　代理人在其權限范圍內簽署的`一切有關(guān)文件，我均予承認，由此在法律上產(chǎn)生的權利、義務(wù)均由委托人享有和承擔。

　　受委托人：____________

　　身份證號：__________________

　　戶(hù)籍地：________________________

　　電話(huà)：__________________________

　　______年______月______日

醫院委托書(shū)10

　　患者姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　病歷號：

　　委托人(患者本人)： 性別 年齡

　　有效證件號碼： 住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話(huà)：

　　有效證件號碼： 住址：

　　與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽手續，全權代表本人簽，被委托人的.簽視同本人的簽。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名： (手印) 年 月 日

　　受托人簽名： (手印) 年 月 日

醫院委托書(shū)11

　　請仔細閱讀本頁(yè)反面說(shuō)明后填寫(xiě)，并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續。

　　復印病歷資料委托書(shū)

　　榕江縣中醫院：

　　現全權委托 （系我的' ）前來(lái)貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。

　　委 托 人 簽 名：

　　委托人身份證號：

醫院委托書(shū)12

　　根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫療機構負責人或者授權的'負責人批準，可以立即實(shí)施相應的醫療措施”、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規規定，特簽訂授權委托書(shū)如下：

　　委托人：xxx ;

　　性別：女;

　　民族：漢族

　　職務(wù)：醫院院長(cháng)，法定代表人

　　受托人：

　　1、業(yè)務(wù)副院長(cháng)、醫務(wù)科干部

　　2、醫院總值班

　　授權事項：

　　在搶救生命垂�；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實(shí)施相應醫療措施的批準權。

　　授權期限：長(cháng)期。

　　委托人：

　　____年____月____日

醫院委托書(shū)13

　　委托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的.知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日

　　受托人簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日

醫師簽名：xxxx

　　xxxx年xx月xx日

醫院委托書(shū)14

　　姓名_____________性別______年齡_______科別_______床號____床

　　委托人（患者本人）_____性別年齡

　　有效證件號碼住址

　　受托人性別年齡聯(lián)系電話(huà)_

　　有效證件號碼住址

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由_作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的.簽字。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名（手�。┠暝氯誣___時(shí)____分

　　受托人簽名（手�。┠暝氯誣___時(shí)____分

　　醫師簽名__________________

　　談話(huà)地點(diǎn)__________________年月日____時(shí)____分

醫院委托書(shū)15

　　_____________(招標方名稱(chēng))：

　　_____________(投標方全稱(chēng))法人代表授權__________________________為本公司的合法代理人，參加貴方組織的項目(招標文件編號：__________________________)的'招標活動(dòng)，全權代表本公司處理招標活動(dòng)中的一切事宜和簽署一切文件。被授權人無(wú)轉委托權。特此委托。

　　法人代表簽字：__________________________(法人公章)

　　投標方名稱(chēng)(公章)：__________________________

　　日期：年月日

　　附：投標方代表姓名：__________________________(印刷體、簽字)

　　職務(wù)：__________________________

　　身份證號碼：__________________________

　　詳細通訊地址：__________________________

　　郵政編碼：__________________________

　　傳真：__________________________

　　電話(huà)：__________________________

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