常用的工傷鑒定申請書(shū)范本

　　在市場(chǎng)經(jīng)濟發(fā)展迅速的今天，我們都會(huì )用到申請書(shū)，申請書(shū)可以使我們的愿望得到合理表達。一起來(lái)參考申請書(shū)是怎么寫(xiě)的吧，以下是小編精心整理的常用的工傷鑒定申請書(shū)范本，希望能夠幫助到大家。

　　申請人：_________________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：_________________，是__________公司職工。聯(lián)系電話(huà)_________________。

　　被申請人：_____________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：_________________職務(wù)：________________

　　請求事項：________________請求依法認定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：________________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為_(kāi)_________，現已住院治療__________個(gè)月，花費醫藥費__________元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

_________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局

申請人：__________　　

時(shí)間：___________

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