認定工傷申請書(shū)范文
在當今社會(huì )生活中，申請書(shū)應用范圍廣泛，利用申請書(shū)我們可以表達自己的愿望和訴求。寫(xiě)申請書(shū)真像想象中那么難嗎？下面是小編幫大家整理的認定工傷申請書(shū)范文，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
認定工傷申請書(shū)范文1
xx市區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )：
申請人：xx
法定代表人：xx
地址：xx
請求事項：請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：xx
王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。xx年xx月xx日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于xx年xx月xx日自行委托廣東司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的.受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實(shí)，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關(guān)法律之規定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進(jìn)行調查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結果。
此致
敬禮！
申請人：xx
xx年xx月xx日
認定工傷申請書(shū)范文2
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話(huà)：××××××
請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在×××時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個(gè)月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人(簽字)：××
認定工傷申請書(shū)范文3
xx縣（市）勞動(dòng)和社會(huì )保障局：
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生
民族x，籍貫，住xxx市xxx街
身份證號碼：xxx，是xx公司職工。
聯(lián)系電話(huà)xxxxx.
被申請人：xx公司，地址：xxx.
法定代表人：xxx任xx職務(wù)，聯(lián)系電話(huà)：xxx
請求事項：請求依法認定申請人在xxx（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被招聘進(jìn)入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個(gè)月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》第x條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
認定工傷申請書(shū)范文4
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話(huà)：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē)）在回工地的`途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。2、交通事故認定書(shū)一份
認定工傷申請書(shū)范文5
xx勞動(dòng)和社會(huì )保障局：
申請人：xx，女，xxxx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮xx村xx組人，住xx市xx區xx街，身份證號碼：xxxxxxxx，聯(lián)系電話(huà)：xxxxxxxxx。
被申請人：廣州市番禺區xxxxxx飲食店，地址：廣州市番禺區xxxxxxxx法定代表人：xxxx，聯(lián)系電話(huà)：xxxxxxxxxx。請求事項：
請求依法認定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。事實(shí)與理由：xxx
申請人是廣州市番禺區xxxxx飲食店職工，于xxxx年xx月xx日被招入該飲食店，擔任xxxx。xxx年xxx月xx日下午約xx點(diǎn)鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人xx受傷。申請人受傷后，立即在xxxxxx醫院治療，診斷為xxxx，后轉入xxxxxx醫院治療，仍診斷為xxxxxxx。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xxxx
20xx年2月14日
認定工傷申請書(shū)范文6
申請人：___
性別：_______
_________年_月__日出生
民族：_______
籍貫：_______
�。篲___
工作單位：__市__小學(xué)
請求事項：
請求依法認定申請人在_月__日受傷為工傷，并報銷(xiāo)相關(guān)費用。
事實(shí)及理由：
申請人是__小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔任教師工作至今。在_月__日上午_點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車(chē)飄過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在__鄉衛生院治療，現已治療近2個(gè)月，花費醫藥費1300多元。
此致
申請人（簽字）：
___年_月__日
認定工傷申請書(shū)范文7
申請人:xxxx
被申請人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司
,在整理過(guò)程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.
二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來(lái),造成申請人xx受傷
申請人：________(按手印)
__月__日
認定工傷申請書(shū)范文9
申請人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話(huà)：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動(dòng)和社會(huì )保障局依法認定申請人x年xx月xx日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：
xx年7月8日9時(shí)左右，代某某在xx公司xx廠(chǎng)工作過(guò)程中不慎被同事xx的'剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢非常嚴重。當時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫院治療。
住院期間共花費醫療費xx多元，單位已予全部報銷(xiāo)。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定為工傷。
此致
xx勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人：
認定工傷申請書(shū)范文10
市勞動(dòng)局領(lǐng)導：
我叫__，__，__年生，中共黨員。__年__月武漢冶金建筑專(zhuān)科學(xué)校(現武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專(zhuān)業(yè)畢業(yè)，分配至丹江口市自來(lái)水公司至今。
在本人工作的21年時(shí)間里，認真負責，任勞任怨，甘于吃苦，樂(lè )于奉獻。受到領(lǐng)導、同志們的培養、信任，擔任總工、工會(huì )主席職務(wù)，協(xié)助領(lǐng)導主抓項目、技術(shù)、共青團、工會(huì )、老年支部及水價(jià)、移民、水質(zhì)等工作。先后榮獲丹江口市“勞動(dòng)模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會(huì )主席”、“爭先創(chuàng )優(yōu)示范”和市建設局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、 “先進(jìn)工作者“等榮譽(yù)稱(chēng)號。
一、近期從事的主要工作
1、項目管理工作：抓好丹江口市城區供水管網(wǎng)改造工程項目的申報、組織、設計、招標、施工管理及中央、省市各級迎接；兩水廠(chǎng)凈水設施建設項目的設計、申報；南水北調取水工程復建項目的申報、設計等。
2、技術(shù)管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。
3、工會(huì )、共青團、計生等工作：主持了文藝節目、職工技能培訓的編排、組織、實(shí)施，以及老年支部、共青團活動(dòng)的開(kāi)展，特困職工看望、慰問(wèn)，典型事跡材料的起草等。
4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的重大事項：水價(jià)調整、__供水規劃、行風(fēng)評議熱線(xiàn)、夏季供水水質(zhì)等各項事件的匯報材料和應急方案的起草。
二、病發(fā)及治療情況
因工作和項目各項推進(jìn)需要，長(cháng)期加班加點(diǎn)熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫(xiě)上報材料、籌備文藝節目方案等，__年__月__日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場(chǎng)，被1送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫院神經(jīng)內科。__年__月__日受到公司領(lǐng)導及同事關(guān)心，送往十堰太和醫院神經(jīng)內科治療。__年__月__日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。__年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。__年__月__日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫科院治療至今。
在本人住院休養的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的.病痛折磨，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個(gè)月個(gè)人支付醫治費用已達1.2萬(wàn)元，而后續治療的時(shí)間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無(wú)期。
三、工傷認定請求
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形；gb/t 16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級
1)中度智能損傷
2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者；《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、 停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計__元。
妥否，請批復！
申請人：__
申請日期：
認定工傷申請書(shū)范文11
申請人：__
相別：_______
_______年_______月_______日生
民族：_____
住_____市_____。
被申請人：_____
法定代表人：_______，職務(wù)：局長(cháng)。
請求事項：
請求依法撤銷(xiāo)被申請人作出的寧勞社工認字（__）第0750號工傷認定的具體行政行為，并確認申請人于____年____月____日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。
事實(shí)與理由：
_______年_____月_____，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字（__）第0750號《工傷認定決定書(shū)》，對汪學(xué)明于__年09月27日發(fā)生的事故傷害認定為不屬于工傷。申請人認為：
一、該工傷認定書(shū)認定事實(shí)不清，證據不足。
申請人在事故發(fā)生時(shí)就職于南京__餐飲管理有限公司，從事廚師長(cháng)一職，此一、二審法院判決書(shū)業(yè)已認定。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產(chǎn)運輸工人，此為認定事實(shí)錯誤。被申請人作出的.工傷認定書(shū)認定的案情為：在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷。此與實(shí)際事實(shí)不符。實(shí)際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責就是為學(xué)校師生提供飲食，因此，別人休息的時(shí)候正是他們工作的時(shí)間。事故發(fā)生當天，大概在8點(diǎn)多，學(xué)生早餐時(shí)間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準備乘這段空閑時(shí)間抓緊弄點(diǎn)吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉身離開(kāi)時(shí)，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時(shí)間為個(gè)人休息時(shí)間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個(gè)人最根本的本能需求，不應將此時(shí)間段定為工作休息時(shí)間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備。根據《工傷保險條例》等相關(guān)法律規定申請人的此種情況應認定為工傷。
另外，被申請人僅根據南京__餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說(shuō)明：
在一、二審訴訟階段，南京__餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動(dòng)關(guān)系，且不承認申請人在南京__餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京__餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經(jīng)律師調查取證的書(shū)面證言。一份為中國傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言，一份為南廣學(xué)院門(mén)衛的證言，2份證言均證明申請人__年8月至10月在南廣學(xué)院工作。另外，南京__餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與__公司法定代表人張國珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證，否認申請人__年9月份在南京__餐飲管理有限公司工作，且其稱(chēng)并不認識申請人。但，事后事實(shí)證明，申請人__年9月份在南京__公司工作與其存在勞動(dòng)關(guān)系。因此，申請人認為，南京__公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段，南京__公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與__公司法定代表人存有利害關(guān)系，故申請人認為_(kāi)_公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了__公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷。
現申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政復議，請求依法支持申請人的復議請求。
此致
江蘇省勞動(dòng)和社會(huì )保障廳
申請人：
__年__月__日
認定工傷申請書(shū)范文12
xx縣（市）勞動(dòng)和社會(huì )保障局：
被申請人：xx
法定代表人：xx
請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：xx
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個(gè)月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx日
認定工傷申請書(shū)范文13
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話(huà)。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月日
認定工傷申請書(shū)范文14
xxx市人民法院：
申請人：xx，男，xx年xx月xx日生，漢族，住，身份證號:xx
申請事項：xx
傷殘等級鑒定：xx
事實(shí)與理由：xx
貴院依法受理的申請人與、等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關(guān)鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進(jìn)行鑒定。
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
認定工傷申請書(shū)范文15
xxx市人民法院：
你院受理的.原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此，被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
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