分級診療制度仍面臨難題
分級診療制度已經(jīng)開(kāi)展了一段時(shí)間，但此項制度仍面臨著(zhù)不少難題，今天我們就一起來(lái)看看相關(guān)資訊吧!
上海家庭醫生制度改革已走過(guò)五年多，離2020年要建成以家庭醫生制度為核心的分級診療制度的目標，只剩下3年時(shí)間。雖然上海已經(jīng)在全市全面鋪開(kāi)家庭醫生制度試點(diǎn)，但一直以來(lái)，國內多地仍面臨同樣難題——一張簽約單，簽了不約，怎么辦?
全科醫生的工作仍有遭遇不信任的時(shí)候。浦東新區濰坊社區衛生服務(wù)中心的白璐醫生在一次演講比賽中提到，曾有一個(gè)年輕的患者因為喉嚨痛來(lái)就診，要求開(kāi)頭孢治療，白璐建議他其實(shí)可以不用頭孢，想不到該患者輕蔑地說(shuō)，“你這個(gè)醫生怎么這么羅嗦?社區醫生不就是開(kāi)藥嗎?誰(shuí)要你看病?”他的話(huà)像一個(gè)重錘，砸中的不僅是醫生個(gè)人，更是“全科醫生”群體。
這樣的不信任來(lái)自社區醫院曾經(jīng)的定位。社區醫院的組織架構類(lèi)似于一個(gè)小醫院，人員配置比不上大醫院，水平還存在差異也是不爭的事實(shí)。上海市衛計委主任鄔驚雷在第九屆全球健康促進(jìn)大會(huì )的新聞發(fā)布會(huì )上坦言，試點(diǎn)推進(jìn)過(guò)程中確實(shí)面臨很多問(wèn)題，比如居民的就醫習慣和理念、居民覺(jué)得全科醫生不如專(zhuān)科醫生等。這就要求全科醫生從提升自身水平入手，提高問(wèn)診技巧，并具備處理全科類(lèi)疾病的能力。目前的規培系統使全科醫生的基本功更扎實(shí)，但全科醫生的繼續教育也不能放松。
如今，觀(guān)念正在調整，但還沒(méi)有完全轉變過(guò)來(lái)。新醫改的目標之一，是去醫療中心化，讓居民更多到基層衛生服務(wù)機構就診，實(shí)現分級診療。但是，改善就醫環(huán)境，絕非一夕之功。從現階段來(lái)看，推廣家庭醫生制度仍然面臨三重尷尬：數量少、待遇低、藥品缺。根據國際慣例的服務(wù)標準，上海的家庭醫生缺口近5000人，僅通過(guò)規培來(lái)輸送醫生，速度顯然跟不上;另一方面，家庭醫生雖然緊缺，但待遇卻不是“香餑餑”，與大醫院醫生相比仍然有明顯差距，這也導致不少全科醫師最終還是希望通過(guò)繼續深造而轉入大醫院工作。此外，社區醫療機構的藥品種類(lèi)還不全，老是讓患者去上級醫院配藥，一來(lái)二去，大家干脆繞過(guò)家庭醫生了。
所以，推進(jìn)分級診療并不是醫療衛生體系單方面的工作，其完善和成熟需要很多方面的幫助：財政要怎樣投入?醫保制度要怎樣改進(jìn)?家庭醫生的編制和考核體系是怎樣的?資源供應、服務(wù)提供、財務(wù)保障、規制監管等體系的相互作用，決定了制度改革的最終表現。
好在上海已經(jīng)積累了幾年的先行經(jīng)驗，雖面臨種種困難，但以目前上海推行新政的力度，也許未來(lái)10年內， “讓家庭醫生向大醫院輸送病人” 確實(shí)可以成為一種習慣。
延伸閱讀
如何應對分級診療制度下社區衛生服務(wù)中心面臨的困境
分級診療制度被認為是破解我國“看病難、看病貴”問(wèn)題的治本之策，是全面深化醫藥衛生體制改革的關(guān)鍵舉措。伴隨著(zhù)我國城市公立醫院改革的深入推進(jìn)，城鎮化進(jìn)程的加快，城市流動(dòng)人口的增加以及社區衛生服務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“社區”)首診、雙向轉診等分級診療措施的推開(kāi)，社區已經(jīng)成為我國分級診療制度的重要陣地。同時(shí)，社區具有靠近城市優(yōu)質(zhì)醫療資源的距離優(yōu)勢和外部環(huán)境優(yōu)勢，首先在城市醫院和社區實(shí)行分級診療制度更具有可行性。因此，探討分級診療制度下社區環(huán)節的困境和對策，對我國實(shí)行分級診療制度具有重要的現實(shí)意義。
社區環(huán)節的困境
供方困境
社區硬件條件 資料顯示：我國2014年末社區衛生服務(wù)中心(站)數量達到34 238個(gè)，相比2013年只增加了273個(gè)，年增長(cháng)率(0.8%)遠小于三級醫院(9.3%);全國醫療衛生機構床位數660.1萬(wàn)張，醫院496.1 萬(wàn)張(75.2%)，社區衛生服務(wù)中心(站)19.6 萬(wàn)張(3.0%)。設備設施的配備方面，2013 年我國醫療機構萬(wàn)元以上設備數為4 172 173 臺，社區衛生服務(wù)中心(站)為144 236臺(3.5%)。
診療負荷 2014年社區衛生服務(wù)中心醫師日均擔負診療人次為16.1人次，社區衛生服務(wù)站為14.4人次，鄉鎮衛生院為9.5人次，而醫院的醫師日均擔負診療人次為7.5人次，社區醫師診療負荷是醫院醫師診療負荷的2倍左右。而我國分級診療體系形成的初期，變化最明顯的將是基層醫療機構門(mén)診量的顯著(zhù)提高，因此社區醫師門(mén)診工作負荷將會(huì )繼續加劇。
社區衛生人員 我國城鄉每萬(wàn)名居民需要配備2~3 名全科醫師，因此我國13億多人口則至少需要26萬(wàn)名全科醫師。數據顯示，2013年我國全科醫師總數為145 511人，我國每萬(wàn)人全科醫師數僅為1.07人，缺口數量很大。在我國培養一名合格的全科醫師至少需要8年時(shí)間，意味著(zhù)全科醫師短缺的現象在短時(shí)間內無(wú)法得到改善。就人員質(zhì)量而言，社區醫師的學(xué)歷和職稱(chēng)都偏低。2013年我國社區衛生服務(wù)中心衛生技術(shù)人員學(xué)歷構成以大學(xué)本科以下為主(76.7%)，其中大專(zhuān)占41.6%，中專(zhuān)占31.1% ;2010 年中級及以上職稱(chēng)的比例為 29.4%，2013年中級及以上職稱(chēng)的比例為27.5%。人員質(zhì)量呈下降趨勢，可能存在人才流失或人才引進(jìn)困難等問(wèn)題。
社區床位利用 2014 年，全國醫院病床使用率為88.0%，社區病床使用率僅55.6%(2013年為57.0%)，相當于社區每10張床位就有4.5張閑置。
政策困境
基本藥物制度 基本藥物制度實(shí)施后，要求政府舉辦的基層醫療機構全部配備和使用基本藥物，并且實(shí)行零差率銷(xiāo)售，醫保報銷(xiāo)比例增加，有利于吸引患者到社區醫療機構就診。但基本藥物種類(lèi)有限、不能滿(mǎn)足基層用藥需求，財政補償不到位等都影響了社區醫療機構的功能發(fā)揮，不利于社區首診制度的實(shí)施。
醫療保險制度 以醫療保險制度和醫療服務(wù)定價(jià)拉大不同等級醫療機構的診療費用、起付線(xiàn)及報銷(xiāo)比例的差距，發(fā)揮醫療保險經(jīng)濟杠桿作用是國際上流行的約束雙向轉診行為、促進(jìn)社區首診的方式。而我國在引導患者分流過(guò)程中沒(méi)有充分發(fā)揮醫療保險的作用。醫保報銷(xiāo)比例對患者選擇就醫機構有較大影響，而現行的醫保報銷(xiāo)比例在各級醫療機構間區別甚微，不足以改變患者的就醫行為。大醫院和社區的報銷(xiāo)比例差距過(guò)大又會(huì )有損醫療保險制度的公平性。該如何確定不同等級醫療機構診療費用和報銷(xiāo)差距在我國仍存在爭議。
全國性政策 我國衛生資源配置存在較大的城鄉、地區差距，尤其是缺乏高水平的基層全科醫師，很難像英國、德國那樣出臺全國性的政策去強制推行社區醫師或家庭醫師首診制。正因為缺乏頂層設計的指導框架，各地在試點(diǎn)分級診療的過(guò)程中思路不清晰，政策制度缺乏前瞻性、連續性以及系統性。
人才政策 社區醫療機構引進(jìn)人才和留住人才的政策支持力度不夠，包括人事制度、養老、醫療、績(jì)效、待遇以及職稱(chēng)等一系列問(wèn)題的政策解決辦法依然在摸索中，導致了社區醫務(wù)人員的工作積極性不高、新的人才引入困難、現有人才部分流失等現象。
聯(lián)動(dòng)困境
轉診 一是我國轉診標準模糊�？茖W(xué)統一的轉診標準是社區和醫院之間上下聯(lián)動(dòng)的關(guān)鍵，如英國明確制定了各類(lèi)疾病的轉診指南，為全科醫師轉診治療患者提供依據。當前我國僅制定了高血壓、糖尿病等少數疾病的轉診標準，更全面的轉診標準仍在探索過(guò)程中。二是雙向轉診認可度不高。除了患者持懷疑態(tài)度外，很多大型三級甲等醫院的醫務(wù)工作者并不認可或知曉雙向轉診制度，上下級醫療機構的醫師也表現出互相不信任。同時(shí)，由于經(jīng)濟競爭，存在大醫院不愿意放、社區醫院不輕易轉等現象。
醫療聯(lián)合體 醫療聯(lián)合體也稱(chēng)“醫聯(lián)體”，目前國內還沒(méi)有統一的醫聯(lián)體運行模式，究竟采用何種運行方式仍存在爭議。由于我國醫療機構在管理上是條塊結合的，醫聯(lián)體運行的外在阻力較大，優(yōu)化醫療資源配置的效果不明顯，同時(shí)還存在配套政策支撐不具協(xié)同性、群眾對于醫聯(lián)體缺乏理解和認同、區域衛生信息化不完善等問(wèn)題。其次，醫聯(lián)體的開(kāi)展會(huì )使部分社區醫療機構功能定位模糊，在實(shí)質(zhì)上成為了大醫院的門(mén)診部，沒(méi)有很好承擔公共衛生服務(wù)職能。
遠程醫療 當前國內開(kāi)展的`遠程會(huì )診主要以“一對多”的形式，表現為一家三級醫院接口多家社區基層醫療機構。由于是一家三級醫院牽頭，社區醫療機構和患者的可選擇性差。遠程醫療對社區基層的硬件條件要求較高，部分社區醫療機構未能配備相應設施，影響了遠程醫療的普及和功效。同時(shí)，遠程醫療開(kāi)展過(guò)程中的監管機制有待加強和完善。
醫療信息系統 分級診療制度要求不同級別醫療機構共同解決合理配置衛生資源的問(wèn)題，信息流通順暢是基礎。而我國醫療機構信息化建設中存在“建而不用”的問(wèn)題，各級醫療機構內部基本上都實(shí)現信息化管理，但不同醫療機構間的醫療服務(wù)信息無(wú)法共享，導致重復醫療，造成資源浪費。
需方困境
社區首診意愿低 戴金祥等對武漢市居民社區首診意愿調查顯示，“很愿意”和“比較愿意”在社區首診的占50.5%，“一般”、“不大愿意”和“很不愿意”的占 49.5%。相關(guān)研究顯示，在對重慶市部分社區居民的調查中發(fā)現 71.43% 的居民因對社區認同度低而未選擇社區首診，究其根本是對社區就醫環(huán)境及社區醫師診療能力的不信任。
居民健康素養低 中國居民健康素養監測報告顯示，2013 年我國居民總體健康素養水平為 9.48%，其中城市居民為 13.80%，比農村居民略高，但仍處于低水平。由于健康素養較低，居民患病常無(wú)法自行判斷病情大小和輕重緩急，同時(shí)又擔心到社區治療會(huì )被誤診或延誤治療，轉而直接去大中型醫院就診。
認知不足 群眾對于分級診療制度和社區衛生服務(wù)的功能認識不夠，沒(méi)有確立“小病進(jìn)社區，大病進(jìn)醫院”的觀(guān)念與意識，社區居民往往不走“基層首診”和“雙向轉診”渠道。提示有關(guān)部門(mén)對分級診療政策的宣傳力度不夠。
配套措施困境
醫師多點(diǎn)執業(yè) 我國 2009 年首次提出醫師多點(diǎn)執業(yè)，至今多點(diǎn)執業(yè)仍處于觀(guān)望和試探狀態(tài)，未形成普遍的執業(yè)形態(tài)，多點(diǎn)執業(yè)的醫師面臨工作量大、精力不夠、醫療糾紛責任難以界定及績(jì)效分配方式不明等問(wèn)題，同時(shí)多點(diǎn)執業(yè)可能導致醫療質(zhì)量下降，帶來(lái)公立醫院管理上的麻煩。開(kāi)展醫師多點(diǎn)執業(yè)是為了盤(pán)活大醫院優(yōu)質(zhì)醫療資源，是醫療資源迅速下沉到社區的重要措施。北京市試點(diǎn)醫師多點(diǎn)執業(yè)的結果顯示，辦理多點(diǎn)執業(yè)的醫師中，注冊的第二執業(yè)地點(diǎn) 40% 為民營(yíng)醫院，僅僅 20% 為基層醫療機構，表明現行的多點(diǎn)執業(yè)政策引導優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉動(dòng)力不足。
醫療風(fēng)險控制 隨著(zhù)分級診療制度的開(kāi)展，社區門(mén)診和住院病人數量將會(huì )增多，醫療風(fēng)險也隨之增加。而醫聯(lián)體、遠程醫療及醫師多點(diǎn)執業(yè)等新形式的出現，也會(huì )加大醫療風(fēng)險的控制難度和復雜程度。因此，創(chuàng )新醫療風(fēng)險控制體系顯得十分重要，尤其是要充分發(fā)揮醫療責任險的作用。
責任醫師簽約服務(wù) 開(kāi)展責任醫師簽約服務(wù)是建立全科醫師制度的重要舉措，可以提高社區首診率，同時(shí)能更好發(fā)揮社區的公共衛生服務(wù)功能。然而在實(shí)施過(guò)程中存在著(zhù)居民對簽約服務(wù)認同度不高，自由就醫習慣難以改變，以及與上級醫院預約診療、雙向轉診通道不夠暢通等問(wèn)題。
對 策
1.加強醫師多點(diǎn)執業(yè)和責任醫師簽約服務(wù)試點(diǎn)工作
醫師多點(diǎn)執業(yè)、遠程醫療和醫療責任險是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉的重要工具，將醫師多點(diǎn)執業(yè)、遠程醫療與醫療責任險相結合有序推進(jìn)，可有效降低醫務(wù)人員的醫療風(fēng)險，為優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉創(chuàng )造保障，可緩解社區全科醫師不能快速配備的困境 ;責任醫師與居民簽約可建立醫患之間的信任，把更多患者留在社區，是建立社區首診制度的有效途徑 ;醫師多點(diǎn)執業(yè)和責任醫師簽約服務(wù)試點(diǎn)工作必須配備相應的人事和薪酬激勵機制，鼓勵大醫院退休、有高級職稱(chēng)的醫師到社區執業(yè)，達到優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉的效果。
2.放大遠程醫療的功效
將遠程醫療與醫療信息化平臺整合，建立跨區域的醫療信息共享機制，助力分級診療。同時(shí)擴大遠程醫療兩端醫療機構的數量，引入跨區域或者跨省的競爭機制，使社區醫療機構有更多的優(yōu)質(zhì)醫療資源選擇。另外，遠程醫療的行醫過(guò)程可認為是醫師多點(diǎn)執業(yè)的另一種形式，應納入醫師多點(diǎn)執業(yè)管理約束機制的范疇，進(jìn)行有效監管。
3.創(chuàng )新社區用藥新機制
在適當增加社區藥品目錄的同時(shí)，將藥品種類(lèi)與醫師多點(diǎn)執業(yè)機制以及遠程醫療相結合，允許多點(diǎn)執業(yè)的醫師使用其原注冊醫療機構的藥品目錄，允許社區患者經(jīng)遠程醫療系統診斷后使用診斷機構藥品目錄中的藥品，這樣可增加社區藥品使用的種類(lèi)，提高患者的用藥滿(mǎn)意度。
總之，解決分級診療制度下社區困境的關(guān)鍵要解決人才問(wèn)題，而人才培養尤其是高水平全科醫師的培養周期較長(cháng)，為適應我國分級診療制度的推進(jìn)，必須轉換思路和方式，將多項政策措施打包有序推開(kāi)，確保優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉。
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