“一個(gè)制度、多種標準”與全民性基本醫療保險制度框架
一、醫藥衛生體制改革與基本醫療保險議題
醫藥衛生體制改革已進(jìn)入關(guān)鍵時(shí)期，醫藥衛生體制改革核心是醫療體制改革，醫療體制改革核心是基本醫療保險與醫療保障制度建設。改革開(kāi)放以來(lái)，作為社會(huì )經(jīng)濟體制改革重要組成部分的醫藥衛生體制改革應運而生，而且它與社會(huì )福利、社會(huì )保障制度改革的關(guān)系密切�？傮w來(lái)說(shuō)，醫藥衛生體制改革分為兩大階段，1998年以前是醫療體制改革為主的第一階段，醫院經(jīng)濟管理體制改革、醫療服務(wù)能力擴張和探索醫療保障制度框架，是改革的主線(xiàn)。 1998年國務(wù)院實(shí)行城鎮職工基本醫療保險制度。 2000年“同步推進(jìn)”城鎮職工基本醫療保險制度、醫療衛生體制和藥品流通體制三項改革。2002年實(shí)施新型農村合作醫療制度和醫療救助制度試點(diǎn)工作，標志真正進(jìn)入醫藥衛生體制改革時(shí)期，醫藥衛生體制綜合、系統改革、城鎮職工基本醫療保險制度建設和整體設計醫療保障制度框架，成為此時(shí)體制改革的主線(xiàn)�？v觀(guān)醫藥衛生體制改革過(guò)程，目前已進(jìn)入整體制度設計、政策實(shí)施和模式選擇的關(guān)鍵時(shí)刻，設計選擇何種醫療保險、健康照顧、醫療保障、社會(huì )福利制度和社會(huì )政策模式，至關(guān)重要，其中尤以醫療保險制度最為重要，因為醫療保險是醫藥衛生體制和福利制度運作的主要產(chǎn)出，直接關(guān)系億萬(wàn)國民的身心健康狀況、生活質(zhì)量和社會(huì )福利水平，關(guān)系國民素質(zhì)與社會(huì )質(zhì)量。因此，醫藥衛生體制改革與基本醫療保險制度建設是公共政策與社會(huì )政策議程的核心議題。
醫藥衛生體制改革核心議題是基本醫療保險制度與醫療保障制度建設，如何進(jìn)一步完善基本醫療保險制度框架設計與政策模式選擇，實(shí)施醫療保障制度創(chuàng )新是當務(wù)之急，刻不容緩。工業(yè)化、城市化和社會(huì )現代化以來(lái)，預防疾病和公共衛生、環(huán)境衛生、工廠(chǎng)衛生狀況、家庭衛生、個(gè)人衛生議題引起社會(huì )各界廣泛關(guān)注，政府承擔改善公共、環(huán)境衛生的責任。十九世紀中葉以來(lái)，在如何利用商業(yè)保險原理和社會(huì )互助原則，將人們組織起來(lái)，預防疾病和抵御疾病風(fēng)險，確保有競爭性勞動(dòng)者的社會(huì )需要推動(dòng)下，英國工會(huì )組織首創(chuàng )醫療保險制度，其后德國俾斯麥政府率先將社會(huì )保險制度化，建立完備的工傷、失業(yè)、養老和醫療保險制度。目前，醫療保險已成為世界各國醫療保障制度的主體，成為絕大多數人預防疾病的主要方法。綜觀(guān)當前世界各國都在積極探索改革現有的醫療保障制度，例如，非洲醫療保健體系改革創(chuàng )新方向是廣泛實(shí)施法定保險計劃；美洲大陸醫療保險改革動(dòng)向是擴大醫療保險體系覆蓋范圍，提高效率；亞洲和太平洋地區醫療保險改革方向是擴大保險覆蓋率，多元化籌集保險資金；歐洲醫療保險改革趨勢是調整醫療待遇，將社會(huì )市場(chǎng)型競爭機制引入健康照顧領(lǐng)域。顯而易見(jiàn)，醫療保險制度是世界各國醫療保障制度建設和健康照顧服務(wù)體系的最主要形態(tài)，這意味醫療保險既是人們享受健康照顧的基本途徑，又是醫療保障制度安排的“國際慣例”。
二、城鄉醫療保險現狀與四分五裂的醫療保障
改革開(kāi)放20多年來(lái)，城鄉居民享受健康照顧服務(wù)與醫療保障制度的發(fā)展狀況并不樂(lè )觀(guān)，城鄉居民醫療保障的覆蓋范圍非常有限，絕大多數居民無(wú)任何醫療保障，個(gè)人承擔疾病風(fēng)險。根據2003年第三次國家衛生服務(wù)調查發(fā)現，醫療保險制度發(fā)展緩慢，絕大多數城鄉居民沒(méi)有任何醫療保障，只有少數群體享有“不盡人意”的醫療保障制度，健康平等問(wèn)題格外尖銳。更為重要的是，醫療保障制度覆蓋率還存在顯著(zhù)的性別差異，例如，城市地區無(wú)醫療保險的比例女性高于男性(高出5.4%)；年齡差異，例如，城市享有各種醫療保險人口的比例隨年齡降低呈遞減的趨勢，5歲以下兒童無(wú)醫療保險比例高達70%；文化程度差異，例如，城市地區無(wú)醫療保險人口中低文化程度比例較高，占26.5%，而高學(xué)歷人口所占比例較低，只占8.8%；職業(yè)層次差異，例如，管理人員中有醫療保險的比例最高，其中64.4%的人有城鎮職工醫療保險，農民有醫療保險的比例最低，86.8%的人無(wú)任何醫療保險，現有醫療保障體系中制度性、結構性、體制性不平等、不公正狀況可見(jiàn)一斑，醫療保障制度改革刻不容緩。
現行醫療保障與醫療保險制度存在諸多結構性與醫藥文化問(wèn)題，不僅嚴重影響其發(fā)揮積極作用，防病治病和改善健康狀況，而且成為制度化不平等的重要根源之一，影響社會(huì )正義。首先，醫療保障與醫療保險制度的價(jià)值基礎、價(jià)值目標、價(jià)值理念與價(jià)值判斷等問(wèn)題頗多，直接影響醫療保障制度框架設計與健康照顧政策模式選擇，影響醫療保險服務(wù)效果與效率。健康照顧服務(wù)、社會(huì )福利、社會(huì )服務(wù)與社會(huì )政策的基本特征是無(wú)法回避倫理道德與價(jià)值判斷，以中立的價(jià)值立場(chǎng)討論社會(huì )政策是沒(méi)有意義的事情。福利制度精髓是其價(jià)值基礎�？傮w來(lái)說(shuō)，目前主流的價(jià)值觀(guān)念和社會(huì )態(tài)度是，疾病是個(gè)人不幸與個(gè)人麻煩，是個(gè)人倒霉，甚至是上天對某些人行為不檢、道德淪喪的懲罰，是“罪有應得”和“活該倒霉”，而非典型的公共政策和社會(huì )政策議題。對待疾病的這種“譴責犧牲者”取向的社會(huì )觀(guān)念和態(tài)度曾普遍存在于世界各國工業(yè)化革命以前的歷史發(fā)展過(guò)程中，目前中國正處于現代化過(guò)程中。令人鼓舞的是，2002年SARS疫情用血的代價(jià)使國人普遍理解了為什么說(shuō)，公共衛生是政府應承擔的社會(huì )責任的觀(guān)點(diǎn)，政府加大公共衛生的投資力度，公共衛生事業(yè)發(fā)展出現重大轉機。然而，在醫療服務(wù)市場(chǎng)化和醫院費用居高不下的背景下，幾乎所有人都認為基本醫療服務(wù)不是福利服務(wù)，不是政府應該承擔責任的公共服務(wù)，政府沒(méi)有義務(wù)和責任為醫院的基本醫療服務(wù)“買(mǎi)單”，病人個(gè)人負擔醫療費用和醫院靠吃病人就是自然而然的事情了。與此密切相關(guān)的是，公民缺乏健康權利，公民無(wú)權從國家與社會(huì )那里獲得應該享有的基本健康照顧服務(wù)。這種觀(guān)念牽涉的深層次理論假設和價(jià)值爭論是，健康照顧是否是所有公民的基本社會(huì )權利?政府是否應承擔起為所有公民提供基本健康照顧服務(wù)的責任?社會(huì )發(fā)展最高目標是什么?歐美國家已經(jīng)基本解決了這些問(wèn)題，社會(huì )各界人士對這些基本問(wèn)題已形成廣泛的社會(huì )共識，并為其國家健康服務(wù)制度(英國等)，國家保險制度(加拿大)，社會(huì )保險制度(德國、日本)，醫療儲蓄體系(新加坡)，私人保險加政府醫療救助體系(美國)提供了相應的社會(huì )價(jià)值基礎。令人遺憾的是，中國醫療保障制度設計與醫療保險制度建設缺乏相應價(jià)值目標和文化基礎，社會(huì )各界人士對醫療保障制度框架設計與政策目標缺乏社會(huì )共識，嚴重影響了制度設計質(zhì)量。
其次，衛生改革特別是醫療保障與醫療保險制度建設的目的含糊不清，醫學(xué)目的和醫療服務(wù)目標背離醫學(xué)的神圣使命，健康照顧不是維護社會(huì )平等與社會(huì )公正，而是加劇健康不平等和不公正，健康照顧與醫療保障領(lǐng)域中的不平等與不公正成為構建和諧社會(huì )的制度根源。綜觀(guān)衛生改革實(shí)踐，長(cháng)期以來(lái)，改革目標含糊不清和充滿(mǎn)歧義是衛生改革面臨的`最大問(wèn)題。
綜觀(guān)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，醫療保險制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮職工基本醫療保險制度，看不見(jiàn)改善國民的健康狀況、促進(jìn)健康平等，維護健康公平和提高生活質(zhì)量等社會(huì )政策目標，醫療保險制度建設本身成為醫療保險的目的，顛倒了醫療保險制度建設的手段與目的之間的關(guān)系。眾所周知，醫學(xué)、健康照顧和醫療保險制度的目的都是治病救人、預防疾病、阻止死亡、維持健康、提高生命質(zhì)量和改善生活質(zhì)量，并且通過(guò)醫療保險制度實(shí)現健康平等和健康公平的最高目標，而非加劇健康領(lǐng)域不平等。毫無(wú)疑問(wèn)，目前只有極少數人享有的醫療保障與醫療保險制度肯定無(wú)助于健康保險的目標。
第三，衛生改革特別是醫療保障制度設計和醫療保險政策模式選擇基本原則形同虛設，無(wú)法發(fā)揮應有的積極作用，醫療保險制度框架的設計原則和實(shí)際運作狀況相去甚遠，甚至是截然相反，背道而馳。1997年《國務(wù)院關(guān)于衛生改革與發(fā)展的決定》指出，衛生改革與發(fā)展應遵循以下基本原則：堅持為人民服務(wù)的宗旨，正確處理社會(huì )效益與經(jīng)濟收益的關(guān)系，把社會(huì )效益放在首位。以提高人民健康水平為中心，優(yōu)先發(fā)展和保證基本衛生服務(wù)，體現社會(huì )公平，逐步滿(mǎn)足人民群眾多樣化的需求。國務(wù)院建立城鎮職工基本醫療保險制度的基本原則是：基本醫療水平要與社會(huì )主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應，城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，其核心原則和精神實(shí)質(zhì)是“廣覆蓋、低水平”。目前，醫療保障狀況確實(shí)是低水平的，但是，離廣覆蓋的基本要求相去甚遠，全國70%人無(wú)任何保險是典型例證。從醫療保險覆蓋率角度看，目前健康不平等、不公平主要表現形式是醫療保險覆蓋范圍太小，如何擴大醫療保險覆蓋面.是完善基本醫療保險制度設計和提高健康平等程度的關(guān)鍵問(wèn)題。
第四，目前醫療保險范圍過(guò)窄，許多疾病、藥品沒(méi)有納入醫療保險診療和藥品目錄范圍，醫療保險待遇和報銷(xiāo)比例偏低，基本醫療保險沉淀資金過(guò)多，基本醫療保險制度難以有效發(fā)揮預防疾病、抵御醫療風(fēng)險和改善健康狀況的作用，難以有效滿(mǎn)足人民群眾的基本健康需要。目前，全國各地都根據當地的具體情況，制定當地基本醫療保險制度的實(shí)施細則和政策規定，地方政府均印發(fā)基本醫療保險藥品目錄，確定定點(diǎn)醫療機構和基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店，建立基本醫療保險基金和個(gè)人帳戶(hù)，基本構建起基本醫療保險的制度框架和醫療服務(wù)體系。但是，由于各地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平高低不同，各地制度框架設計與保險待遇存在顯著(zhù)不同，人為限制勞動(dòng)力的自由流動(dòng)，基本醫療保險和健康照顧服務(wù)體系成為影響企業(yè)競爭的因素。與此同時(shí)，由于醫療保險主要關(guān)注大病醫療互助基金和住院治療，輕視門(mén)診和常見(jiàn)病診治，許多地方基本醫療保險設置了起報線(xiàn)，對未達到起報線(xiàn)的門(mén)診費用不予報銷(xiāo)，不利疾病預防，不利于疾病的早發(fā)現、早診斷、早治療，甚至貽誤最佳治療時(shí)機，且不利于醫學(xué)模式轉變。如何處理大病與小病關(guān)系的同時(shí)，如何處理預防與治療的關(guān)系同樣直接影響服務(wù)范圍內容。目前，各地醫療保險范圍與保險服務(wù)內容主要局限于醫院門(mén)診、住院和大病治療服務(wù)范圍，對疾病預防、健康教育、健康促進(jìn)和社區衛生服務(wù)等非基本醫療服務(wù)范圍內容的關(guān)注不多見(jiàn)，缺乏相應優(yōu)惠鼓勵政策，醫療保險服務(wù)工作重點(diǎn)不是如何預防疾病和防止保險對象不得病，而是側重于疾病治療特別是晚期的無(wú)效治療，浪費寶貴的醫療資源，加劇衛生資源緊張狀況。不難想象，前述價(jià)值觀(guān)念與制度安排必然結果是，企業(yè)和保險對象繳納相當保險金，但醫療保險門(mén)檻過(guò)高、保險待遇和報銷(xiāo)比例偏低，導致大量保險資金沉淀。如廣東1999-2003年醫療保險基金結余高達128.73億元，占全國的 19.2%，引發(fā)人們思考舉辦醫療保險目的何在，致使相當數量醫保對象抱怨醫療保險制度設計不盡合理，醫療保險難以發(fā)揮應有保障作用。
第五，醫療保險籌資融資和基金增值渠道單一，保險基金分散和統籌層次較低導致基金難以發(fā)揮大數法則，醫療保險基金安全運行和科學(xué)管理有待提高，個(gè)人費用負擔的比例過(guò)高，醫療保障和醫療保險籌資公平問(wèn)題突出，難以充分體現社會(huì )保險性質(zhì)和國家社會(huì )福利責任�；踞t療保險是典型的社會(huì )保險，基本特征是其強制性、非營(yíng)利性和國家的社會(huì )保護責任�；踞t療保險繳費包括用人單位和個(gè)人繳費兩部分，每部分又分基本醫療保險和大額醫療互助兩塊�？傮w來(lái)說(shuō)，目前醫療保險籌資融資，特別是基金增值渠道比較單一，主要靠銀行的存款利息，難以有效保證醫療保險基金的保值增值。與此同時(shí)，由于全國各地醫療保險統籌基金的統籌層次多是地市范圍，參保人數有限，基金相對比較分散，抵御風(fēng)險能力相對較弱。與此密切相關(guān)的是，因各種各樣原因，醫療保險基金安全封閉運行和科學(xué)規范管理有待提高。最為重要的是，城鄉 70%的居民沒(méi)有任何形式醫療保障，全靠家庭和個(gè)人力量抵御疾病風(fēng)險，在醫療費用上漲幅度過(guò)快的背景下，個(gè)人負擔比例過(guò)高，衛生籌資公平性位居世界末尾。在醫療費用上漲幅度過(guò)高的背景下，居民基本反應方式有三，一是應就診未就診，應住院未住院。二是減少治療和降低治療標準。三是患病后等待拖延，或貽誤最佳治療時(shí)機或拖成大病，形成惡性循環(huán)，既造成醫療資源閑置、浪費和誤用，又引發(fā)嚴峻的健康平等和健康公平議題。如第三次國家衛生服務(wù)調查發(fā)現：城鄉患者中未就診比例為 48.9%，其中城市為57.0%，農村為45.8%，與前兩次衛生服務(wù)調查相比，患者未就診比例出現明顯增高趨勢。未就診原因中，38.2%的患者是因為經(jīng)濟困難。城鄉居民未住院的主要原因是經(jīng)濟困難(70%)。如何擴大醫療保險覆蓋范圍，發(fā)揮社會(huì )保險互助互濟作用成為完善醫療保險政策的當務(wù)之急。
第六，目前各種醫療保障制度的行政管理分散在多個(gè)政府部門(mén)，各種醫療保障形態(tài)之間缺乏應有的、緊密的制度聯(lián)系，政出多門(mén)、部門(mén)交叉、城鄉差別和制度分隔的狀況比較明顯，醫療保障制度難以發(fā)揮應有的整體作用，醫療保障制度建設迫切需要系統性、制度化整合。目前，醫療保障制度形態(tài)多樣，勞動(dòng)與社會(huì )保障部負責城鎮職工基本醫療保險制度管理工作，衛生部負責農村新型合作醫療試點(diǎn)工作，民政部負責城鄉醫療救助試點(diǎn)工作，中組部和全國總工會(huì )負責公費醫療和勞保醫療事業(yè)，各類(lèi)商業(yè)保險公司負責商業(yè)保險，醫療保障管理工作分散在多個(gè)政府職能部門(mén)，每種醫療保障體系均有一套獨立運行行政管理和基金管理體系，行政管理成本巨大。更為重要的是，除行政管理成本之外，目前各種醫療保障體系之間相互分離的行政管理體制人為造成醫療保障體系的制度分隔、城鄉差別、身份歧視和健康不平等，既不利于統籌城鄉協(xié)調發(fā)展，形成政出多門(mén)，交叉重疊、多頭分隔管理醫療保障制度的格局，又不利于統一、協(xié)調、整合管理醫療保障制度，最大化發(fā)揮醫療保障制度的積極保護作用，最大化改善全體國民身心健康狀況，提高全體國民的生活質(zhì)量和整個(gè)社會(huì )的社會(huì )福利水平。
第七，醫療保障和醫療保險制度為改善國民身心健康狀況，促進(jìn)經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展發(fā)揮了巨大作用，但是醫療保障和基本醫療保險制度的社會(huì )效果與經(jīng)濟效率尚不理想，難以充分發(fā)揮正面的社會(huì )穩定與社會(huì )發(fā)展，社會(huì )投資與社會(huì )預防的積極作用，進(jìn)一步深化醫療保障制度改革，完善基本醫療保險制度框架設計和政策模式選擇任重道遠。眾所周知，醫療保障與基本醫療保險制度是社會(huì )福利制度的重要組成部分，主要歸屬于公共政策、社會(huì )政策與衛生政策范疇。醫療保障與醫療保險制度最基本的功能是預防疾病，治病救人，維持健康，提高生命質(zhì)量，降低疾病風(fēng)險，改善生活質(zhì)量，主要發(fā)揮社會(huì )穩定、社會(huì )投資、社會(huì )預防和社會(huì )整合等作用。但是，由于目前醫療保障和醫療保險制度安排的分散、城鄉分隔和制度化健康不平等等原因，醫療保障與醫療保險不僅難以發(fā)揮社會(huì )穩定、社會(huì )投資、社會(huì )預防和社會(huì )整合等積極作用，而且在某種程度上成為制度化健康不平等、不公正的制度性根源，加劇社會(huì )不平等與不公。醫療保障與醫療保險的積極社會(huì )影響、社會(huì )效果與經(jīng)濟效率同樣尚有不少值得改進(jìn)的地方。社會(huì )制度安排的基本功能是解決相應的社會(huì )問(wèn)題，而不是有意或無(wú)意制造更多的社會(huì )問(wèn)題。
三、“一個(gè)制度、多種標準”與全民醫療保險
進(jìn)一步深化衛生體制和醫療保障制度改革，完善基本醫療保險的基本思路是：一個(gè)制度、多種標準，盡快建立全民性基本醫療保險制度框架，為建構和諧社會(huì )奠定堅實(shí)的社會(huì )基礎。如前所述，雖然目前的醫療保障與基本醫療保險制度存在諸多結構性、體制性和系統性問(wèn)題，但是，這是醫藥衛生體制改革、醫療保障制度設計和醫療保險政策模式選擇過(guò)程中的問(wèn)題，是發(fā)展中的問(wèn)題。我們的目的不是完全否定現有的制度安排，而是根據中國社會(huì )實(shí)際情況，參照國際經(jīng)驗和世界醫療保障改革發(fā)展趨勢，進(jìn)一步完善基本醫療保險制度設計與政策模式，創(chuàng )造獨具中國特色的醫療保障制度框架。有鑒于此，我們提出一個(gè)制度、多種標準原則。所謂“一個(gè)制度”是指重新整合、重組各種醫療保障制度，將其統一為一個(gè)基本醫療保險制度�！岸喾N標準”是指根據全國各地經(jīng)濟發(fā)展情況，特別是不同社會(huì )群體的收入狀況和生活水平，設計多種不同的基本醫療保險基金的繳費標準，以便將所有國民都納入一個(gè)基本醫療保險制度范圍當中，從而形成全民性基本醫療保險制度框架，實(shí)現健康平等和健康公平目標�！耙粋�(gè)制度、多種標準”的原則和改革思路，來(lái)自衛生改革困境，來(lái)自醫療保障制度現狀，來(lái)自基本醫療保險制度現存問(wèn)題和基層工作者的探索創(chuàng )新，來(lái)自建構和諧社會(huì )的客觀(guān)要求，并非空穴來(lái)風(fēng)，毫無(wú)根據。眾所周知，改革開(kāi)放20多年來(lái)，醫藥衛生改革的效果越來(lái)越差，健康平等與健康公平問(wèn)題日益突出，越來(lái)越多國民處于基本醫療保障和醫療保險制度之外，完全背離了醫療保障的國際慣例，全民性醫療保險是世界各國醫療保障制度發(fā)展的基本經(jīng)驗。更為重要的是，中國目前已初步建立了醫療保障制度框架，而且擁有醫療保障制度建設的經(jīng)驗，只不過(guò)各種醫療保障制度之間相互分隔，沒(méi)有形成一種統一、整合的基本醫療保險制度框架。目前基本醫療保險制度建設存在的主要問(wèn)題是參保人數有限，基本醫療保險的覆蓋率太低，造成這種狀況的主要原因是目前的繳費標準是按照城市就業(yè)者和城市居民的收入水平確定的，沒(méi)有考慮到低收人群體、城市農民工群體、城鄉結合部或農轉居群體、東中西部地區農民群體的實(shí)際情況，人為的將許多群體排除在基本醫療保險制度之外。為解決覆蓋率過(guò)低的問(wèn)題，全國各地的一線(xiàn)工作者已經(jīng)按照一個(gè)制度、多種標準的思路在探索創(chuàng )新，例如，廣東東莞特別為農民工設置了一種繳費標準，上海市特別為農民工設計了城鎮綜合醫療保險制度，還有不少地方按照基本醫療保險制度模式，為農轉居群體提供社區為基礎的基本醫療保險服務(wù)。
“一個(gè)制度、多種標準”的改革原則和改革思路的優(yōu)點(diǎn)眾多，可以有效消除或降低現有醫療保障和基本醫療保險制度諸多結構性、體制性弊端，有助于重構現代社會(huì )福利制度框架。首先，“一個(gè)制度、多種標準”改革原則的精髓、實(shí)質(zhì)與革命之處是旨在建立全民基本醫療保險，徹底改變以往基本醫療保險制度依托的選擇性原則、城鄉差別對待和身份歧視等價(jià)值理念，充分體現普及性、全民性、平等性、公民權利、基本需要、健康優(yōu)先等現代福利價(jià)值觀(guān)念。其次，全民性基本醫療保險充分體現國家福利責任、健康平等與健康公平等社會(huì )政策目標，有助于實(shí)現醫療保障體系制度目標，有助于為經(jīng)濟社會(huì )協(xié)調發(fā)展和建構和諧社會(huì )貢獻力量。第三，“一個(gè)制度、多種標準”的原則真正解決了如何實(shí)現廣覆蓋、低水平的問(wèn)題，是醫療保障制度設計與醫療保險制度建設的首要原則，既考慮中國社會(huì )狀況，又考慮醫療保障發(fā)展趨勢。第四，根據“一個(gè)制度、多種標準”原則設計的醫療保險制度能夠顯著(zhù)擴大醫療保險覆蓋范圍，改善、提高醫療保險待遇標準，為參保對象提供更多更好的優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)，改善生活質(zhì)量。第五，“一個(gè)制度、多種標準”的原則徹底改變醫療保險現有的籌資機制，真正建立國家、企業(yè)和個(gè)人三方合作的籌資機制，特別是徹底消滅個(gè)人承擔疾病風(fēng)險，抵御健康風(fēng)險的自費醫療。第六，根據“一個(gè)制度、多種標準”原則設計的醫療保險制度能夠徹底改變目前城鄉分隔、分散和四分五裂的醫療保障制度，建立全國統一、系統整合和平等的全民性醫療保險制度框架。最后，根據“一個(gè)制度、多種標準”原則設計的醫療保險制度能發(fā)揮積極的健康保障作用與影響。
四、全民醫療保險制度與相關(guān)配套政策措施
實(shí)施全民醫療保險制度需要相應的社會(huì )環(huán)境與制度基礎，首要條件是無(wú)形的價(jià)值觀(guān)念與社會(huì )態(tài)度，是社會(huì )各界人士對全民健康保障議題和醫療保險制度設計形成廣泛的社會(huì )共識。在某種程度說(shuō)，全民醫療保險并非創(chuàng )新之舉，而是改革開(kāi)放以前中國醫療保障制度的真實(shí)寫(xiě)照。1949年以來(lái)，在東西方冷戰和政府實(shí)施計劃經(jīng)濟體制背景下，國家逐步建立起以公費醫療、勞動(dòng)保險醫療和農村合作醫療為主的醫療保障，實(shí)現低水平、廣覆蓋全民醫療保障。這種廣覆蓋、低水平全民性醫療保障制度的社會(huì )效果和社會(huì )影響人所共知，創(chuàng )造了世界奇跡：中國人的人均期望壽命由建國時(shí)35歲提高到2000年的71歲，城鄉居民健康狀況顯著(zhù)改善，徹底摘掉“東亞病夫”的帽子，中華民族重新屹立于世界民族之林，國際性地位顯著(zhù)提高。從當時(shí)經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平看，經(jīng)濟因素并不是決定醫療保障與社會(huì )福利制度的決定性因素�？v使是從經(jīng)濟因素考慮，計劃經(jīng)濟時(shí)期政府都能基本實(shí)現全民性醫療保障與醫療保險制度，那么中國目前的經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平肯定能夠負擔“廣覆蓋、低水平”的全民性醫療保險制度。換言之，經(jīng)濟因素和國家財力是全民性基本醫療保險制度的必要條件，但絕不是充分的條件。能否實(shí)現“一個(gè)制度、多種標準”原則和全民基本醫療保險制度主要取決政府首腦的政治意愿，取決于社會(huì )各界人士的價(jià)值觀(guān)念與社會(huì )態(tài)度，取決于相關(guān)配套政策措施和社會(huì )制度性基礎。這意味只有當全社會(huì )普遍充分認識到身心健康狀況與健康保障在社會(huì )生活，在改善生活質(zhì)量和提高個(gè)人福利水平中的基礎性、先導性和戰略性地位之時(shí)，只有社會(huì )各界人士對全民醫療保障與全民醫療保險形成廣泛社會(huì )共識之時(shí)，全民醫療保險制度才具備相應的社會(huì )文化環(huán)境。
實(shí)現“一個(gè)制度、多種標準”原則和全民基本醫療保險制度需要諸多相應的配套政策措施。首先，解放思想，更新觀(guān)念，轉變醫療保障、醫療保險制度設計與政策模式選擇價(jià)值理念、指導思想和基本原則，從統一、系統整合、科學(xué)管理、社會(huì )平等和社會(huì )公正等角度設計制度，從公民權利、身份平等和取消戶(hù)籍制度，打破城鄉差別和城鄉統籌協(xié)調發(fā)展角度設計制度。其次，繼續深化醫藥衛生體制，特別是醫療價(jià)格、醫療收費政策和醫療機構激勵機制的改革，徹底改變醫療收費與醫護人員個(gè)人利益直接掛鉤的做法，減少藥品流通環(huán)節，杜絕以藥養醫，為全民醫療保險制度的良性健康運作奠定社會(huì )基礎和適宜的社會(huì )環(huán)境，謀求多方共贏(yíng)的發(fā)展。第三，明確規定衛生服務(wù)的社會(huì )福利性質(zhì)，確定健康照顧服務(wù)在社會(huì )服務(wù)與社會(huì )政策框架中的基礎性、先導性、戰略性和國策性地位，將健康需要滿(mǎn)足作為社會(huì )政策議程的頭等大事，確定國民健康狀況與宏觀(guān)經(jīng)濟協(xié)調發(fā)展的關(guān)系，加大政府對醫療保障制度建設的多種承諾。第四，改變基本醫療保險制度安排與政策選擇側重于防止大病、重病和住院手術(shù)的流行觀(guān)點(diǎn)，將大病、重病的醫療互助和門(mén)診、常見(jiàn)病、多發(fā)病積極防治有機結合起來(lái)，改善健康狀況。同時(shí)，改變基本醫療保險制度側重疾病治療、大病治療、住院手術(shù)和慢性病治療的流行看法，將基本醫療保險工作的重點(diǎn)和優(yōu)先領(lǐng)域前移，更加注重疾病預防、健康教育和健康促進(jìn)事業(yè)，實(shí)現治病到防病，疾病治療到預防疾病，末端治療到早期干預，醫療保險到健康維護的轉變。第四，建立健全公共財政制度，加大政府對社會(huì )福利事業(yè)投入，完善公共政策與社會(huì )政策框架，確保國家對健康、教育、福利、社會(huì )保障、公共住房、就業(yè)服務(wù)和公共服務(wù)的資金支持，解決醫療保障和基本醫療保險基金的籌資、融資、監管和保值增值問(wèn)題，合理測算繳費標準，充分考慮不同繳費標準之間的銜接過(guò)渡和整體安排問(wèn)題，確保保險基金安全封閉增值運行。第五，打破城鄉壁壘和二元社會(huì )福利制度，取消戶(hù)籍制度和身份歧視，確保勞動(dòng)力自由流動(dòng)，做好不同地區、不同繳費標準和不同醫療保障制度之間的銜接、過(guò)渡，實(shí)現保險制度的異地使用，發(fā)展基本醫療保險制度的“可移動(dòng)性”特征，使其成為勞動(dòng)市場(chǎng)運作的社會(huì )基礎設施。最后，在繼續深化醫藥衛生體制改革基礎上，整合、重構各種不同的醫療保障制度與政策，逐步建立全國統一、統分結合、系統整合、運轉靈活和健康平等的基本醫療保險管理體制。
五、簡(jiǎn)要討論與基本結論
中國正處于翻天覆地和史無(wú)前例的社會(huì )結構轉型時(shí)期，工業(yè)化、城市化和社會(huì )現代化，傳統政治經(jīng)濟、社會(huì )管理體制改革和建立現代市場(chǎng)經(jīng)濟體系、社會(huì )管理機制，重構國家與社會(huì )的關(guān)系框架，經(jīng)濟社會(huì )協(xié)調發(fā)展和重構經(jīng)濟政策與社會(huì )政策之間關(guān)系，全面建設小康社會(huì )和建構和諧社會(huì )等多種社會(huì )發(fā)展主題高度相互交織、相互影響和相互依賴(lài)，如何整體推進(jìn)，確定優(yōu)先次序，促進(jìn)經(jīng)濟社會(huì )協(xié)調發(fā)展，確保制度框架建設與政策模式選擇顯得格外重要。在這種宏觀(guān)社會(huì )背景下，無(wú)論從何種角度看，醫藥衛生體制改革都是事關(guān)全局的戰略議題，理所當然處于體制改革與制度建設中心位置，處于社會(huì )發(fā)展與社會(huì )現代化進(jìn)程的核心地位，其重要性怎樣估價(jià)都不會(huì )過(guò)高。因為醫藥衛生體制改革的核心是醫療保障制度改革，醫療保障制度改革的核心是醫療保險制度建設，醫療保險制度建設直接關(guān)系所有公民的健康狀況。中國社會(huì )發(fā)展狀況說(shuō)明，目前絕大多數國民的衣食住行用等基本生活需要已經(jīng)滿(mǎn)足，身心健康已成中國人最重要的基本需要，如何回應社會(huì )需要，滿(mǎn)足健康需要成為政府首要任務(wù)。健康是人類(lèi)最大的福利。如果沒(méi)有健康的身體、健康的心態(tài)和良好的社會(huì )適應能力，那么就什么都沒(méi)有，就談不到個(gè)人福利與社會(huì )福利，談不到幸福美好生活，談不到建構和諧社會(huì )。
改革開(kāi)放以來(lái)，在經(jīng)濟體制改革、社會(huì )福利體制改革與醫藥衛生體制改革的社會(huì )處境下，政府逐漸建立城鎮職工基本醫療保險、農村新型合作醫療和醫療救助等醫療保障制度框架，醫療保障制度建設與政策模式選擇取得了驕人的成就，有助促進(jìn)經(jīng)濟社會(huì )協(xié)調發(fā)展和社會(huì )穩定。但是，總體來(lái)說(shuō)，現行醫療保障制度框架設計與政策模式選擇明顯具有不少先天不足之處，醫療保障制度設計與醫療保險政策模式所依據的社會(huì )環(huán)境、價(jià)值觀(guān)念、指導思想和基本原則都具有明顯時(shí)代局限性和有待改善之處，迫切需要重新思考制度框架設計與政策模式選擇�，F有醫療保障制度和醫療保險制度缺乏相應的現代價(jià)值理念，健康照顧政策目標含糊不清，醫療保障制度設計與政策模式選擇的基本原則背離公民權利、健康平等和健康公平價(jià)值觀(guān)，維護城鄉差別、身份歧視和制度化不平等的現狀，醫療保險制度難以發(fā)揮醫療保障的作用，現存醫療保障制度與醫療保險制度不僅沒(méi)有發(fā)揮社會(huì )預防、社會(huì )穩定、社會(huì )投資等積極作用，而且成為制度化健康不平等與不公平的社會(huì )溫床，醫療保障制度的社會(huì )功能發(fā)生反向逆轉。由此引發(fā)人們對制度框架設計與制度安排目的的反思。眾所周知，社會(huì )制度安排的基本目的是通過(guò)及時(shí)回應不斷變遷和不斷提高的社會(huì )需要，有效解決社會(huì )問(wèn)題而發(fā)揮社會(huì )整合作用。每種社會(huì )制度安排都是解決某種社會(huì )問(wèn)題的，健康照顧與醫療保險制度是解決疾病問(wèn)題的。這意味在現代社會(huì )生活，特別是對正處于社會(huì )結構轉型時(shí)期的中國社會(huì )來(lái)說(shuō)，制度框架設計和政策模式選擇至關(guān)重要。世界各國發(fā)展經(jīng)驗證明，回應性政府和科學(xué)決策模式是最佳選擇。
根據中國目前醫藥衛生體制改革、醫療保障制度框架設計與醫療保險發(fā)展現狀，特別是城鄉分隔和健康不平等的狀況，以及全國各地醫療保障工作者實(shí)踐智慧和創(chuàng )造性工作經(jīng)驗，筆者提出醫療保障制度框架設計和醫療保險政策模式應遵循“一個(gè)制度、多種標準”的基本原則，提出依據“一個(gè)制度、多種標準”基本原則，建立全民基本醫療保險制度框架的設想�！耙粋�(gè)制度、多種標準”的基本原則并不是完全否定現有的醫療保險制度和政策模式，而是在肯定基本醫療保險制度基礎上，重新考慮醫療保障制度框架設計原則和模式選擇的角度，在醫療保障制度框架設計的初期，集思廣益，科學(xué)決策，盡量完善制度框架設計，最大化降低制度框架設計中的風(fēng)險和不確定性，使制度框架設計與政策模式選擇能夠最大化回應變遷的社會(huì )需要，進(jìn)而改善國民的生活與生活質(zhì)量，提高個(gè)人福利與社會(huì )福利水平，從而為社會(huì )結構順利平穩轉型，經(jīng)濟社會(huì )協(xié)調發(fā)展，締造幸福美好的生活，建構和諧社會(huì )奠定廣泛的社會(huì )基礎。中國醫療保障制度建設經(jīng)驗說(shuō)明，影響制度框架設計的決定性因素并非是經(jīng)濟性因素。
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