青海出臺制度促2017年商業(yè)醫保規范
近日，青海省人社廳制定出臺了《青海省城鄉居民基本醫療保險委托商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦服務(wù)年度考核辦法(試行)》和《青海省城鄉居民大病醫療保險年度考核辦法(試行)》。今天我們就一起來(lái)看看相關(guān)資訊吧!
青海出臺制度促2017年商業(yè)醫保規范
《辦法》明確，城鄉居民大病醫保經(jīng)辦服務(wù)年度考核重點(diǎn)是商保公司政策執行、基金管理、醫療費用管控、工作人員配備、經(jīng)辦服務(wù)窗口設置、待遇支付、外傷調查、經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程、網(wǎng)絡(luò )系統建設和信息安全、檔案管理、報表報送、參保人員和定點(diǎn)醫療機構滿(mǎn)意度及投訴舉報案件辦理等內容�？己斯ぷ鲗⒉扇∪粘３椴�、平時(shí)檢查、商保公司自查與考核組年終全面檢查相結合的方式進(jìn)行。各市(州)人社部門(mén)受省人社部門(mén)委托同步開(kāi)展本地區考核工作，考核標準全省統一。省、市(州)考核組按照考核分值分別占綜合評定分值40%和15%的規定，合理確定經(jīng)辦商保公司年度工作考核得分。
自2012年12月，青海省率先啟動(dòng)實(shí)施城鄉居民大病醫療保險工作以來(lái)，通過(guò)創(chuàng )新經(jīng)辦服務(wù)模式，采取面向社會(huì )公開(kāi)招標、政府購買(mǎi)服務(wù)的方式，將城鄉居民大病醫療保險工作交由商業(yè)保險機構經(jīng)辦，不斷完善政策制度，逐步規范經(jīng)辦服務(wù)，及時(shí)兌付醫保待遇，城鄉居民大病醫保制度運行良好。
延伸閱讀
青海省擴大城鄉居民大病醫療保險實(shí)施方案(暫行)
(2012年10月)
為進(jìn)一步擴大我省城鄉居民大病醫療保險，有效提高重特大疾病保障水平，根據國家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì )〔2012〕2605號)精神，結合我省實(shí)際，制定如下實(shí)施方案。
一、 總體要求
堅持政府主導和市場(chǎng)機制相結合，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構承辦大病醫療保險，提高大病醫療保險的運行效率、服務(wù)水平和運行質(zhì)量，切實(shí)減輕人民群眾大病醫療費用負擔，有效解決大病患者家庭因病致貧、因病返貧問(wèn)題。
二、籌資機制
(一)籌資標準。參加城鄉居民醫保(包括城鎮居民醫保和新農合)的參保參合人員，按人均年50元的標準統籌城鄉居民大病醫療保險資金。根據實(shí)際情況，可實(shí)行動(dòng)態(tài)調整。
(二)資金來(lái)源。從城鄉居民醫�；鹬邪唇y籌標準劃轉大病醫療保險資金。有結余的地區，先利用結余統籌大病醫療保險資金;結余不足或無(wú)結余的地區，從城鄉居民醫保統籌基金中支出。
(三)統籌層次。城鄉居民大病醫療保險實(shí)行省級統籌，分級實(shí)施，有效提高抗風(fēng)險能力。
三、保障內容
(一)保障對象。大病醫療保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合參保參合人員。
(二)保障范圍。參保參合城鄉居民住院醫療費用按現行醫保政策常規報銷(xiāo)后，對個(gè)人負擔的合規醫療費超過(guò)大病醫療保險起付標準的給予再次報銷(xiāo)。但以下項目不列入大病醫療保險資金補償范圍：
1.零售藥店購藥和門(mén)診(含門(mén)診慢性病、門(mén)診特定項目等);
2.應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫療費用;
3.各類(lèi)器官、組織移植的器官源和組織源;
4.超過(guò)省、州(地、市)價(jià)格部門(mén)規定的醫療服務(wù)價(jià)格收費標準;
5.新型昂貴的非必需的特殊檢查項目;
6.美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項目。
(三)保障水平。全省參保參合的城鄉居民住院費用按現行醫保政策規定報銷(xiāo)后，個(gè)人自負部分達到起付線(xiàn)5000元的，納入大病醫療保險，按實(shí)際發(fā)生的醫療費進(jìn)行報銷(xiāo)。按照“基本醫保+大病醫療保險+醫療救助”方式，使城鄉居民住院費用實(shí)際支付比例達到80%;民政救助對象住院費用實(shí)際支付比例達到90%，由民政部門(mén)按相關(guān)醫療救助政策兌現。
四、支付方式
(一)資金支付。各州(地、市)級城鄉居民醫保經(jīng)辦機構籌集的大病醫療保險資金劃轉到省級醫保經(jīng)辦機構，大病醫療保險資金的.85%由省級醫保經(jīng)辦機構向商業(yè)保險機構一次性劃轉，其余15%作為年度考核暫留款，經(jīng)考核后再予以結算。商業(yè)保險機構每月30日前，將上月發(fā)生的大病醫療費用及時(shí)支付給醫療機構。
(二)結算方式。單次住院合規的個(gè)人自負費用超過(guò)起付標準的，商業(yè)保險機構及時(shí)給予補償大病醫療保險費用;單次住院合規的自負費用未超過(guò)起付線(xiàn)，但年內經(jīng)多次住院且累計超過(guò)起付標準的，商業(yè)保險機構在結算年度末給予一次性補償。
(三)建立風(fēng)險調節基金。商業(yè)保險機構運行成本及盈利超過(guò)保險合同規定部分劃轉到省級醫保經(jīng)辦機構，建立大病風(fēng)險調節基金，大病醫療保險資金的利息納入大病風(fēng)險調節基金，用于調節地區間大病醫療保險資金平衡、結轉至下一年度支付大病醫療費用及以后年度的政策性虧損。
五、承辦方式
(一)確定承辦主體。政府通過(guò)公開(kāi)招標方式確定承辦大病醫療保險的商業(yè)保險機構。商業(yè)保險機構必須達到國家規定的基本準入條件，要依法投標，承擔經(jīng)營(yíng)風(fēng)險，自負盈虧，承辦大病醫療保險的保費收入，按現行規定免征營(yíng)業(yè)稅。
(二)實(shí)行合同管理。同級政府委托本級人力資源社會(huì )保障和衛生部門(mén)與中標的商業(yè)保險機構簽署保險合同，合作期限原則不低于3年。因違反合約或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，可提前終止或解除合作，并依法追究責任。省人力資源社會(huì )保障、衛生部門(mén)要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率，對政策性虧損要建立相應的動(dòng)態(tài)調整機制。
(三)提升管理服務(wù)水平。商業(yè)保險機構要加強與城鄉居民醫保經(jīng)辦服務(wù)和醫療機構的銜接，提供“一站式”服務(wù)，患者出院時(shí)醫療費用即時(shí)結報，確保群眾方便、及時(shí)享受大病醫療保險待遇。要規范資金管理，承辦大病醫療保險獲得的保費實(shí)行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。商業(yè)保險機構要建立大病醫療保險信息系統，實(shí)現信息采集、結算支付、信息查詢(xún)、統計分析等功能，完善服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報銷(xiāo)手續。商業(yè)保險機構要發(fā)揮網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢，提供異地結算等服務(wù)。
六、監督管理
(一)加強對商業(yè)保險機構的監管。人力資源社會(huì )保障、衛生部門(mén)要建立考核制度，按照協(xié)議和考核目標對商業(yè)保險機構年終進(jìn)行考核，并通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行督查，督促商業(yè)保險機構履約合同，維護參保人信息安全，加強償付能力和市場(chǎng)行為的監管力度，對違法違約行為及時(shí)處理。財政、保監和審計等部門(mén)，要各負其責，做好相關(guān)的監督檢查工作，確保大病醫療保險工作平穩運行。
(二)強化對醫療機構和醫療費用的管控。由省級衛生行政部門(mén)牽頭，人力資源社會(huì )保障等部門(mén)配合，制定大病單病種限額方案;承擔大病醫療保險的商業(yè)保險機構，依據大病單病種限額方案，補償大病患者的醫療費用。各級衛生、人力資源社會(huì )保障部門(mén)要加強對醫療機構、醫療服務(wù)行為和質(zhì)量的監管。商業(yè)保險機構要與衛生、人力資源社會(huì )保障部門(mén)密切配合，加強對相關(guān)醫療服務(wù)和醫療費用的監控。
(三)建立社會(huì )多方參與的監管制度。各相關(guān)部門(mén)要將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病醫療保險年度收支情況等向社會(huì )公開(kāi)，接受社會(huì )監督。
七、實(shí)施步驟
2012年11月底前，省人力資源社會(huì )保障、衛生、民政、保監等部門(mén)要完成大病醫療保險招投標、合同協(xié)議、考核評估制度等相關(guān)工作。商業(yè)保險機構完成信息網(wǎng)絡(luò )、人員培訓、經(jīng)辦服務(wù)能力建設等工作，為全面開(kāi)展大病醫療保險做好前期準備工作。2012年12月1日起，在全省所有地區全面推開(kāi)大病醫療保險工作。2013年6月，省相關(guān)部門(mén)對大病醫療保險工作運行情況進(jìn)行總結、評估，進(jìn)一步健全完善大病醫療保險實(shí)施方案。
各地區、各部門(mén)要充分認識擴大城鄉居民大病醫療保險工作的重要性，進(jìn)一步加強組織領(lǐng)導，落實(shí)責任，密切協(xié)作，全力推進(jìn);要加強對大病醫療保險政策的宣傳，合理引導社會(huì )預期，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會(huì )各界的理解和支持，為開(kāi)展大病醫療保險工作營(yíng)造良好的政策和社會(huì )環(huán)境。
八、其他
在該《實(shí)施方案》實(shí)施之前，繼續執行省政府辦公廳轉發(fā)省人力資源社會(huì )保障廳等部門(mén)《關(guān)于青海省城鄉居民重特大疾病醫療保障辦法(試行)的通知》(青政辦〔2012〕87號)。
青海省城鎮職工大病醫療保障實(shí)施方案另行制定。
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