2015異地醫保報銷(xiāo)最新政策
三部委：2015年起省內異地醫�？芍苯咏Y算 2016年全面實(shí)現
人社部、財政部、衛計委近日聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見(jiàn)》，提出基本醫療保險2015年將實(shí)現省內異地住院費用直接結算，2016年實(shí)現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。
三部委要求：各省要建立完善省級異地就醫結算平臺，支持省內統籌地區之間就醫人員信息、醫療服務(wù)數據以及費用結算數據等信息的交換，并通過(guò)平臺開(kāi)展省內異地就醫直接結算工作。
人社部醫療保險司負責人表示，指導意見(jiàn)提出了分層次推進(jìn)醫療保險異地就醫費用結算的思路，要求以全面實(shí)現市域范圍內醫療費用直接結算為目標，做到基金預算、籌資待遇政策、就醫管理的統一和信息系統的一體化銜接，努力做到“同城無(wú)異地”。
這次文件還提出了相應的工作目標，2014年要基本實(shí)現市級統籌區內就醫直接結算，規范和建立省級異地就醫結算平臺;2015年將基本實(shí)現市級統籌區內和省內異地住院費用直接結算，建立完善國家和省級異地就醫結算平臺;2016年全面實(shí)現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。
文件提出跨省異地就醫費用直接結算的重點(diǎn)人群是異地安置退休人員，指按照戶(hù)籍政策取得居住地戶(hù)籍的長(cháng)期居外退休人員，主要是退休后隨子女居住的老人。他們普遍年齡大、醫療負擔重，長(cháng)期不返回參保地，異地就醫報銷(xiāo)時(shí)的“跑腿”和“墊支”問(wèn)題對他們的影響最大，因此對異地就醫費用直接結算的需求最為迫切。同時(shí)，這部分人群界限相對比較清晰，也有利于跨省異地就醫工作的穩妥起步。
下一步，結合戶(hù)籍和居住證制度改革的推進(jìn)，有條件的地方可以在總結經(jīng)驗的基礎上，探索將其他跨省異地居住人員納入住院醫療費用直接結算范圍。
以下為人社部網(wǎng)站公布的答問(wèn)全文：
請簡(jiǎn)要介紹一下《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見(jiàn)》出臺的背景情況。
近年來(lái)我國基本醫療保險制度得到了長(cháng)足的發(fā)展，全民醫�；緦�(shí)現，保障水平逐步提高，服務(wù)能力明顯提升。目前，各地普遍實(shí)現了統籌地區內基本醫療保險醫療費用直接結算，解決了參保人員看病先墊付資金、再到醫保經(jīng)辦機構報銷(xiāo)的問(wèn)題。為解決參保人員異地就醫時(shí)的醫療費用結算問(wèn)題，2009年人社部印發(fā)了《關(guān)于基本醫療保險異地就醫結算服務(wù)工作的意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2014〕190號)。各地按照文件精神積極探索，取得了一定的成效，積累不少經(jīng)驗。目前，已有27個(gè)省份建立了省內異地就醫結算平臺，其中有22個(gè)省份基本實(shí)現了省內異地就醫直接結算;一些地方通過(guò)點(diǎn)對點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結算、委托協(xié)作等辦法，進(jìn)行了跨省異地就醫的探索。
然而，從全國范圍來(lái)看，異地就醫結算工作推進(jìn)中依然存在不少問(wèn)題：一是部分地方尚未實(shí)現市級統籌，市域范圍內還未做到直接結算;省內異地就醫結算尚不規范;跨省異地就醫結算缺少頂層設計和協(xié)調。二是異地安置退休人員住院費用結算存在手續復雜、墊付壓力大等問(wèn)題。三是異地醫療行為缺乏監管，通過(guò)偽造醫療票據和就醫材料等行為欺詐騙取醫�；鸬那闆r時(shí)有發(fā)生。對此，人力資源社會(huì )保障部按照黨中央、國務(wù)院的要求和醫改有關(guān)部署，在總結地方經(jīng)驗的基礎上，會(huì )同財政部、衛生計生委共同研究起草了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見(jiàn)》，并征求了國務(wù)院有關(guān)部門(mén)和各省(區、市)人社部門(mén)的意見(jiàn)。
此次異地就醫文件提出分層次解決異地就醫問(wèn)題的思路是什么?有什么具體目標?
《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見(jiàn)》提出了分層次推進(jìn)醫療保險異地就醫費用結算的思路：一是完善市級統籌。要求以全面實(shí)現市域范圍內醫療費用直接結算為目標，做到基金預算、籌資待遇政策、就醫管理的統一和信息系統的一體化銜接，努力做到“同城無(wú)異地”。二是規范省內異地就醫。各省份要建立完善省級異地就醫平臺，通過(guò)平臺開(kāi)展省內異地就醫直接結算工作，建立統一的醫保技術(shù)標準庫，規范異地就醫結算辦法和經(jīng)辦流程。三是跨省醫療費用結算管理。探索建立國家級異地就醫結算平臺，逐步實(shí)現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算，并做好異地轉診、異地急診人群的就醫管理。
與分層次推進(jìn)的思路相適應，這次文件也提出了相應的工作目標，明年將基本實(shí)現市級統籌區內和省內異地住院費用直接結算，建立完善國家和省級異地就醫結算平臺;2016年全面實(shí)現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。在此基礎上，有條件的.地區可以加快工作節奏，積極推進(jìn)。
文件之所以強調分層次推進(jìn)異地就醫工作，并提出階段性工作目標，主要是考慮到當前我國醫療資源配置還很不平衡，分級診療模式尚未建立，醫�；鹬文芰σ脖容^有限，解決異地就醫問(wèn)題不可能一步到位、一蹴而就，應調動(dòng)各方面積極性，充分利用各級資源，避免因過(guò)分強調就醫和結算的便利性而加劇就醫人員向大城市、大醫院過(guò)度集中，導致醫療費用過(guò)快增長(cháng)，影響基本醫療保險制度的長(cháng)期可持續發(fā)展，最終影響廣大參保人員醫療保障待遇。
文件提出跨省異地就醫費用直接結算的重點(diǎn)人群是異地安置退休人員，這類(lèi)人員的具體范圍是什么?為什么要以這部分人員作為重點(diǎn)?
異地安置退休人員是指按照戶(hù)籍政策取得居住地戶(hù)籍的長(cháng)期居外退休人員，主要是退休后隨子女居住的老人。他們普遍年齡大、醫療負擔重，長(cháng)期不返回參保地，異地就醫報銷(xiāo)時(shí)的“跑腿”和“墊支”問(wèn)題對他們的影響最大，因此對異地就醫費用直接結算的需求最為迫切。同時(shí)，這部分人群界限相對比較清晰，也有利于跨省異地就醫工作的穩妥起步。因此，《指導意見(jiàn)》明確以這部分人群作為跨省異地就醫直接結算的重點(diǎn)人群。
下一步，結合戶(hù)籍和居住證制度改革的推進(jìn)，有條件的地方可以在總結經(jīng)驗的基礎上，探索將其他期跨省異地居住人員納入住院醫療費用直接結算范圍，為廣大參保人員提供更好的醫保結算服務(wù)。
跨省異地安置退休人員在進(jìn)行醫療保險費用直接結算時(shí)有什么特殊政策? 由于目前醫療保險信息系統還不完善、技術(shù)標準尚不統一，為了便于直接結算，《指導意見(jiàn)》對跨省異地安置退休人員規定了一些特殊政策，主要有三個(gè)方面：一是支付范圍原則上可以執行居住地的“三目錄”范圍。這樣有利于異地安置退休人員居住地的醫生根據平時(shí)習慣給異地安置退休人員診治，也有利于避免因支付范圍不同而增加參保人員負擔。二是支付比例執行參保地本地就醫的支付比例，不執行轉外就醫支付比例。三是經(jīng)本人申請，異地安置退休人員個(gè)人賬戶(hù)資金可以劃轉給個(gè)人，供門(mén)診就醫、購藥時(shí)使用。
文件對利用虛假醫療票據騙取醫�；鸬那闆r有什么針對性的規定?
一些不法分子利用異地就醫時(shí)醫保信息不聯(lián)網(wǎng)的漏洞欺詐騙取醫�；鸬那闆r確實(shí)存在，這其中既有參保人員個(gè)人行為，也有專(zhuān)門(mén)的犯罪團伙參與其中，甚至還有個(gè)別醫院提供真的醫療發(fā)票參與騙保。對此，地方醫保經(jīng)辦機構采取了多種措施嚴加防范，但由于各地醫療票據格式、形狀相差太大，即使專(zhuān)業(yè)人士也很難識別，經(jīng)辦機構向外地醫療機構核實(shí)費用真實(shí)性的難度也很大，因此確實(shí)難以杜絕。針對這個(gè)問(wèn)題，《指導意見(jiàn)》分異地就醫的不同類(lèi)型提出了要求：對于登記備案的異地安置退休人員，居住地社保經(jīng)辦機構將他們納入統一管理，逐步與本地參保人一樣，提供相同醫療保險服務(wù)和醫療行為監控。對于異地轉診人員，參保地社保經(jīng)辦機構要建立與就醫地之間的協(xié)作機制，由就醫地經(jīng)辦機構協(xié)助進(jìn)行醫療票據核查等工作。對于臨時(shí)異地急診人員，參保地認為有必要對費用真實(shí)性進(jìn)行核查的，就醫地社會(huì )保險經(jīng)辦機構也要予以協(xié)助。今后，全國范圍內醫療保險經(jīng)辦機構的協(xié)作將逐步加強，信息系統進(jìn)一步完善，在方便廣大參保人員就醫結算的同時(shí)，將有效地遏制和防范偽造醫療票據進(jìn)行欺詐騙保等行為。
文件對于各地貫徹落實(shí)這項工作提出了什么要求，如何保證政策落地?
《指導意見(jiàn)》出臺后，下一步的重點(diǎn)工作就是抓好落實(shí)。文件中對于人力資源社會(huì )保障、財政、衛生計生等部門(mén)在異地就醫工作中承擔的主要職責提出了明確的要求，此外，人社部還將召開(kāi)視頻會(huì )議進(jìn)行專(zhuān)門(mén)部署，并適時(shí)組織培訓。各級人力資源社會(huì )保障部門(mén)負責牽頭此項工作，制定工作計劃，做好組織落實(shí)，完善相關(guān)業(yè)務(wù)規程和業(yè)務(wù)標準規范，加快推進(jìn)異地就醫平臺建設，為異地參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫療保險管理服務(wù)。
在工作推進(jìn)中，將注重與各地的溝通，針對出現的問(wèn)題和困難加強指導，做好協(xié)調，確保有關(guān)政策落地。
異地醫療改革時(shí)間表出爐：明年基本實(shí)現省內直接結算
昨日(12月25日)，由人社部、財政部及衛計委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)正式對外公布。根據文件要求，2015年將基本實(shí)現地市和省(區、市)范圍內異地就醫住院費用的直接結算，在此基礎上，2016年將全面實(shí)現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。有條件的地區可以加快工作節奏，積極推進(jìn)。
“目前各地醫保報銷(xiāo)政策不一樣，在現有的統籌層級下，要先實(shí)現異地醫保即時(shí)結算難度不小。”衛計委內部人士曾在接受 《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪(fǎng)時(shí)直言。
對此，《意見(jiàn)》明確提出，將著(zhù)手提高統籌級別，推進(jìn)和完善基本醫療保險市級統籌，規范省內異地就醫直接結算。
2015年省內異地住院費直接結算/
《意見(jiàn)》明確，2015年，基本實(shí)現省內異地住院費用直接結算，建立國家級異地就醫結算平臺;2016年，全面實(shí)現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。有條件的地區可以加快工作節奏，積極推進(jìn)。
據人社部醫療保險司負責人介紹，目前有部分地方尚未實(shí)現市級統籌，市域范圍內還未做到直接結算。此外，異地安置退休人員住院費用結算存在手續復雜、墊付壓力大等問(wèn)題。
《每日經(jīng)濟新聞》記者從《意見(jiàn)》中獲悉，此次提出的分層次解決異地就醫問(wèn)題的思路是完善市級統籌、規范省內異地就醫、跨省醫療費用結算管理。
“之所以強調分層次推進(jìn)異地就醫工作，并提出階段性工作目標，主要是考慮到當前我國醫療資源配置還很不平衡，分級診療模式尚未建立，醫�；鹬文芰σ脖容^有限，解決異地就醫問(wèn)題不可能一步到位、一蹴而就。”人社部醫療保險司負責人表示，應避免因過(guò)分強調就醫和結算的便利性而加劇就醫人員向大城市、大醫院過(guò)度集中，導致醫療費用過(guò)快增長(cháng)，影響基本醫療保險制度的長(cháng)期可持續發(fā)展。
根據《意見(jiàn)》，異地安置退休人員將成為跨省異地就醫費用直接結算的重點(diǎn)人群。人社部醫療保險司負責人稱(chēng)，按照規定，支付范圍原則上可以執行居住地的 “三目錄”范圍，這樣有利于異地安置退休人員居住地的醫生根據平時(shí)習慣給異地安置退休人員診治，也有利于避免因支付范圍不同而增加參保人員負擔;其次，支付比例執行參保地本地就醫的支付比例，不執行轉外就醫支付比例。
根據人社部的表述，優(yōu)先解決異地安置退休人員跨省異地就醫費用直接結算，是因為這部分人 “普遍年齡大、醫療負擔重，長(cháng)期不返回參保地，異地就醫報銷(xiāo)時(shí)的‘跑腿’和‘墊支’問(wèn)題對他們影響最大，因此對異地就醫費用直接結算的需求最為迫切。”
統籌層級待提高/
事實(shí)上，不僅異地安置退休人員，城鎮職工、城鎮居民醫保的異地就醫結算的問(wèn)題也由來(lái)已久，之所以一直未能完全打通，統籌級別較低是其關(guān)鍵原因。
一名衛計委內部人士曾對《每日經(jīng)濟新聞》記者直言，“由于各地的醫保報銷(xiāo)政策不一樣，并且具體到省級、市級乃至縣級，醫保報銷(xiāo)政策都有差異。在現有的統籌層級下，要先實(shí)現異地醫保即時(shí)結算難度不小”。
針對上述積弊，此次三部委在《意見(jiàn)》中明確表態(tài)，將“完善市級統籌，實(shí)現市域范圍內就醫直接結算”。
下一步，三部委將以全面實(shí)現市域范圍內醫療費用直接結算為目標，推進(jìn)和完善基本醫療保險市級統籌。首先做到基本醫療保險基金預算和籌資待遇政策、就醫管理的統一和信息系統的一體化銜接，逐步提升基本醫療保險服務(wù)便利性。實(shí)現城鄉基本醫療保險制度整合的地區，要同步推動(dòng)城鄉居民醫保實(shí)現市級統籌。
此外，對于已經(jīng)實(shí)行市級統籌的地區，要進(jìn)一步提高市級統籌質(zhì)量。采取統收統支模式的，要明確地市和區縣級社會(huì )保險經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機構)職責，落實(shí)分級管理責任;采取調劑金模式的，要規范調劑金的收取和調劑管理辦法，以逐步實(shí)現制度政策、基金管理、就醫結算、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統方面的統一。有條件的地方要加快推進(jìn)省級統籌。
“異地就醫問(wèn)題主要是參保(合)人員醫保費用結算的問(wèn)題。推動(dòng)基本醫保異地就醫即時(shí)結算，是健全基本醫療保障制度的重要內容，現在我們的思路，依舊是先從區域入手，區域內解決了之后，再擴大結算范圍”。上述衛計委內部人士對記者說(shuō)。
根據記者了解，從2013年初開(kāi)始，我國已有重慶、海南、陜西和安徽等多個(gè)省份先行試水異地醫保即時(shí)結算。
目前的進(jìn)展是，全國已經(jīng)有80%以上的職工、城鎮居民醫保分別實(shí)現了市級統籌，海南、西藏等地已經(jīng)實(shí)現了省級統籌。除此之外，新農合依舊以縣級統籌為主。3項基本醫保制度都已經(jīng)基本實(shí)現了統籌區域范圍內的就醫即時(shí)結算，全國醫保統籌步伐明顯加快。
同時(shí)，通過(guò)建立省級結算平臺，積極推進(jìn)省內異地就醫即時(shí)結算。新農合90%的縣(市、區)，以及職工和城鎮居民醫保在多個(gè)省(市)已經(jīng)實(shí)現了省域內的異地就醫即時(shí)結算。在跨省異地就醫結算方面，各地正在通過(guò)多種方式開(kāi)展探索。
不過(guò)，有分析人士直言，我國所有的社會(huì )保障體系都是屬地管理。“目前的社會(huì )保障體系統籌層級太低，到目前為止有很多省份的統籌層級還是在地市級，盡管有些省份已經(jīng)統籌到省一級，但是這與人口在全國范圍內流動(dòng)的現實(shí)有著(zhù)巨大反差”。
下一步，在醫保政策和待遇不統一的問(wèn)題上，有關(guān)部委還將盡快統籌各地區制定的基本醫療保障政策，克服差異化的影響，規范統一醫療服務(wù)和藥品報銷(xiāo)目錄、報銷(xiāo)水平、結算方式等，為推進(jìn)異地就醫即時(shí)結算和費用監管排除障礙。
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