江門(mén)市職工生育保險政策簡(jiǎn)介

　　一、參保范圍
　　本市行政區域內的國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì )、律師事務(wù)所、會(huì )計師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶(hù)及其全部職工(含國家公務(wù)員)和雇工參加生育保險。
　　用人單位及其職工按照屬地管理原則在用人單位注冊登記地參加生育保險。用人單位為國家機關(guān)、人民團體的，在單位所在地參加生育保險。中央駐粵單位、省屬單位及其職工，有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工，在本單位參加職工基本醫療保險所在地參加生育保險。
　　二、繳費標準
　　用人單位按照本單位上月職工工資總額0.8%繳納生育保險費，職工個(gè)人不繳納生育保險費。用人單位上月職工工資總額超過(guò)江門(mén)市上年度在崗職工月平均工資(2015年7月1日前按2013年城鎮非私營(yíng)單位在崗職工月平均工資3571元計算，2015年7月1日至2016年6月30日按統計部門(mén)公布的2014年城鎮非私營(yíng)單位在崗職工月平均工資計算)的3倍乘以本單位職工人數之積的，按照江門(mén)市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數之積計算;用人單位無(wú)上月職工工資的，以本單位本月職工工資總額為基數計算。
　　三、享受生育保險待遇的條件和時(shí)間
　　(一)用人單位應自2015年1月1日起按《廣東省職工生育保險規定》繳納生育保險費，參保職工自2015年1月1日起按規定享受生育保險待遇。參保職工從用人單位按規定依時(shí)足額繳納生育保險費的次月起，可按規定享受發(fā)生的生育保險待遇。
　　(二)用人單位未依時(shí)足額繳納生育保險費的，從補足應當繳納的生育保險費、滯納金后，由生育保險基金支付新發(fā)生的費用。新發(fā)生的費用指補繳次月起發(fā)生的生育醫療費用和生育津貼。
　　(三)2015年1月1日前已分娩或已施行計劃生育手術(shù)的參保職工，未享受生育保險待遇的，按《江門(mén)市失業(yè)工傷生育保險市級統籌實(shí)施方案》(江府辦〔2009〕106號)規定享受待遇。
　　2015年1月1日已懷孕未分娩的參保職工，按廣東省203號令規定享受生育保險待遇。其中1月1日前的產(chǎn)前檢查費用，基金不予支付。
　　四、生育保險的待遇
　　范圍(一)生育保險待遇范圍生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。生育醫療費用包括下列各項：1.生育的醫療費用，即女職工在孕產(chǎn)期內因懷孕、分娩發(fā)生的醫療費用，包括符合國家和省規定的產(chǎn)前檢查的費用，終止妊娠的費用，分娩住院期間的接生費、手術(shù)費、住院費、藥費及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費用。2.計劃生育的醫療費用，包括職工放置或者取出宮內節育器，施行輸卵管、輸精管結扎或者復通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫療費用。
　　(二)生育醫療費用基金支付范圍生育保險基金支付生育醫療費用，應當符合國家和省規定的生育保險藥品目錄和基本醫療保險診療項目、醫療服務(wù)設施標準。下列醫療費用不納入生育保險基金支付范圍：1.因醫療事故發(fā)生的應當由醫療機構承擔的費用;2.應當由公共衛生或者計劃生育技術(shù)服務(wù)項目負擔的費用;3.應當由基本醫療保險基金或者工傷保險基金支付的費用;4.在國外或者港澳臺地區發(fā)生的醫療費用;
　　5.法律、法規、規章規定不應當由生育保險基金支付的其他醫療費用。
　　(三)生育醫療費用基金支付比例和標準(如下表):

繳費情況	費用類(lèi)別	就醫類(lèi)型		基金支付比例	基金累計支付最高限額
累計參加生育保險滿(mǎn)1年	生育	辦理就醫確認手續并且在就醫確認的定點(diǎn)醫療機構生育		100%	--
		分娩住院期間因診治妊娠合并癥、并發(fā)癥需要，可以按照規定轉至統籌地區內其他職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構就醫		100%	--
		未辦理就醫確認手續而在生育保險定點(diǎn)醫療機構生育		60%	按我市相同級別的生育保險定點(diǎn)醫療機構結算標準執行
		已辦理就醫確認手續但在就醫確認以外的生育保險定點(diǎn)醫療機構生育		60%
		因急診、搶救而在統籌地區內非定點(diǎn)醫療機構或者統籌地區以外醫療機構生育		100%
		非因急診、搶救而在非生育保險定點(diǎn)醫療機構生育		50%	3000元
	計劃生育手術(shù)	在生育保險定點(diǎn)醫療機構施行計劃生育手術(shù)的		100%	參照我市相同級別的生育保險定點(diǎn)醫療機構的結算標準
		因急診、搶救而在非生育保險定點(diǎn)醫療機構施行計劃生育手術(shù)		100%	按二級生育保險定點(diǎn)醫療機構的結算標準
		非因急診、搶救而在非生育保險定點(diǎn)醫療機構施行計劃生育手術(shù)		30%	按我市一級生育保險定點(diǎn)醫療機構的結算標準執行
累計參加生育保險未滿(mǎn)1年的職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的		生育醫療費用先由職工個(gè)人支付，待其累計參加生育保險滿(mǎn)12個(gè)月后次月起的1年內，按累計參加生育保險滿(mǎn)1年的職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的醫療費用報銷(xiāo)比例和標準執行。
職工失業(yè)前已參加生育保險的，其在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間發(fā)生符合規定的生育醫療費用					按上述基金支付比例和標準執行。
職工達到法定退休年齡后發(fā)生符合規定的生育醫療費用
職工未就業(yè)配偶			生育或終止妊娠的住院醫療費用按照我市城鄉居民基本醫療保險生育或終止妊娠的醫療待遇標準執行，不享受生育津貼和計劃生育手術(shù)醫療費用的待遇

　　(四)生育津貼計算公式生育津貼=職工生育或者施行計劃生育手術(shù)時(shí)用人單位上年度職工月平均工資÷30×規定的假期天數。用人單位上年度職工月平均工資，按照社會(huì )保險經(jīng)辦機構核定的本單位上一自然年度參保職工各月工資總額之和除以其各月參保職工數之和確定。用人單位無(wú)上年度職工月平均工資的，生育津貼以本單位本年度職工月平均工資為基數計算。
　　(五)生育津貼假期類(lèi)型和天數(如下表)：

假期類(lèi)型		假期天數
女職工產(chǎn)假	順產(chǎn)的	98天
	難產(chǎn)的	98天+30天=128天
	生育多胞胎的	每多生育1個(gè)嬰兒，增加15天
	懷孕未滿(mǎn)4個(gè)月流產(chǎn)的	15天
	懷孕滿(mǎn)4個(gè)月流產(chǎn)的	42天
計劃生育手術(shù)休假	取出宮內節育器的	1天
	放置宮內節育器的	2天
	施行輸卵管結扎的	21天
	施行輸精管結扎的	7天
	施行輸卵管或者輸精管復通手術(shù)的	14天

　　注：同時(shí)施行兩種節育手術(shù)的，合并計算假期。
　　五、生育醫療費用報銷(xiāo)
　　(一)生育保險費用報銷(xiāo)的手續1.累計參加生育保險滿(mǎn)1年的職工生育或者施行計劃生育手術(shù)后次月起的1年內持享受生育保險待遇申請表、享受待遇人員的身份證明及參保憑證、嬰兒出生或者死亡證明、相關(guān)醫療費用明細、票據、符合計劃生育規定的證明和相關(guān)醫療機構診斷證明等材料到參保屬地社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)手續。2.累計參加生育保險未滿(mǎn)1年的職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的，其生育醫療費用先由職工個(gè)人支付，待其累計參加生育保險滿(mǎn)12個(gè)月后的1年內，除了享受生育保險待遇申請表、享受待遇人員的身份證明及參保憑證、嬰兒出生或者死亡證明、相關(guān)醫療費用明細、票據、符合計劃生育規定的證明和相關(guān)醫療機構診斷證明等材料外，還需提供勞動(dòng)合同或者用人單位的招錄證明，屬于勞務(wù)派遣的，還需提供勞務(wù)派遣協(xié)議、職工就業(yè)期間的工資支付憑證、用人單位的營(yíng)業(yè)執照、登記證書(shū)或者機構代碼證到參保屬地社會(huì )保險經(jīng)辦機構申請報銷(xiāo)。3.職工未就業(yè)配偶住院生育或終止妊娠的醫療費用，按我市城鄉居民基本醫療保險的規定提供參保職工社會(huì )保障卡或社保IC卡、醫院病歷或出院小結(生育當次)、疾病診斷證明書(shū)、醫技類(lèi)檢查診斷報告、當次收費匯總清單或明細表，同時(shí)還需提供結婚證、失業(yè)登記證明或戶(hù)籍所在地居(村)委會(huì )提供的未就業(yè)證明、社會(huì )保險經(jīng)辦機構(或新型農村合作醫療管理部門(mén))提供的未享有生育保障的證明和市人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)規定的其他證明材料到參保屬地社會(huì )保險經(jīng)辦機構申請報銷(xiāo)。4.2015年1月1日至6月30日為醫療費用報銷(xiāo)過(guò)渡期。2015年6月30日(含6月30號)前，參保職工持相關(guān)材料按規定到參保屬地社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理零星報銷(xiāo)手續。在定點(diǎn)醫療機構生育的，統一按已辦理確認手續的支付比例和標準計算。2015年7月1日后，社會(huì )保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構統一實(shí)施直接結算。屬個(gè)人支付部分，由個(gè)人支付。
　　(二)就醫確認手續的辦理累計參加生育保險滿(mǎn)1年的職工生育的，先在我市公布的生育保險定點(diǎn)醫療機構范圍內選定產(chǎn)前檢查和分娩的醫療機構，并持就醫確認申請表、醫院診斷妊娠證明、社會(huì )保障卡等參保憑證、享受待遇人員的身份證明、符合計劃生育規定的證明向選定的醫療機構申請辦理就醫確認手續。符合條件的失業(yè)人員和退休人員還需分別提供失業(yè)人員的失業(yè)登記證明或退休人員的退休證明。材料齊全且符合條件的，醫療機構應當即時(shí)予以辦理確認手續，并在7日內將相關(guān)材料及確認情況報送醫療機構屬地社會(huì )保險經(jīng)辦機構。
　　六、生育津貼申請及支付方式詳見(jiàn)下表

繳費情況	津貼類(lèi)型			申請方式	申請所需材料	支付方式
累計參加生育保險滿(mǎn)1年	用人單位已墊付生育津貼	生育		用人單位可在職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的次月起1年內向參保屬地社會(huì )保險經(jīng)辦機構申請撥付	1.享受生育保險待遇申請表 2.享受待遇人員的身份證明 3.嬰兒出生證明或者死亡證明 4.符合計劃生育規定的證明 5.用人單位墊付生育津貼的憑證 6.難產(chǎn)、生育多胞胎或終止妊娠，還需提供醫療機構的診斷證明	發(fā)放給用人單位提供的銀行賬戶(hù)
		計劃生育手術(shù)			1.享受生育保險待遇申請表 2.享受待遇人員的身份證明 3.用人單位墊付生育津貼的憑證 4.醫療機構的診斷證明
	用人單位無(wú)正當理由未墊付生育津貼	生育		參保職工在產(chǎn)假或施行計劃生育手術(shù)休假結束后1年內，向參保屬地社會(huì )保險經(jīng)辦機構申請撥付	1.享受待遇人員的身份證明及參保憑證 2.生育津貼待遇申請表（用人單位加具未墊付生育津貼的意見(jiàn)） 3.符合計劃生育規定的證明原件 4.嬰兒出生或者死亡證明 5.相關(guān)勞動(dòng)合同、勞務(wù)派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明 6.難產(chǎn)、生育多胞胎或終止妊娠，還需提供醫療機構的診斷證明	發(fā)放給職工本人社會(huì )保障卡金融賬戶(hù)
		計劃生育手術(shù)			1.享受待遇人員的身份證明及參保憑證 2.生育津貼待遇申請表（用人單位加具未墊付生育津貼的意見(jiàn)） 3.相關(guān)勞動(dòng)合同、勞務(wù)派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明 4.醫療機構的診斷證明
累計參加生育保險未滿(mǎn)1年	用人單位可在為職工累計繳納生育保險費滿(mǎn)12個(gè)月并向職工墊付生育津貼后1年內，向參保屬地社會(huì )保險經(jīng)辦機構申請撥付生育津貼				1.享受生育保險待遇申請表 2.享受待遇人員的身份證明 3.嬰兒出生證明或者死亡證明 4.符合計劃生育規定的證明 5.用人單位墊付生育津貼的憑證 6.難產(chǎn)、生育多胞胎或終止妊娠，還需提供醫療機構的診斷證明 7.相關(guān)勞動(dòng)合同、勞務(wù)派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明 8.職工就業(yè)期間的工資支付憑證 9.用人單位的營(yíng)業(yè)執照、登記證書(shū)或者機構代碼證	發(fā)放給用人單位提供的銀行賬戶(hù)
職工按照規定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間，用人單位因被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執照、責令關(guān)閉、撤銷(xiāo)等客觀(guān)原因未墊付生育津貼			職工本人可以在產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假結束后1年內，直接向參保屬地社會(huì )保險經(jīng)辦機構申請撥付生育津貼		1.享受生育保險待遇申請表 2.享受待遇人員的身份證明及參保憑證 3.嬰兒出生證明或者死亡證明 4.符合計劃生育規定的證明 5.相關(guān)勞動(dòng)合同、勞務(wù)派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明 6.用人單位未墊付生育津貼的證明材料 7.難產(chǎn)、生育多胞胎或終止妊娠，還需提供醫療機構的診斷證明	發(fā)放給職工本人社會(huì )保障卡金融賬戶(hù)

　　備注：1.財政統發(fā)工資人員由財政部門(mén)按照職工原工資標準逐月墊付生育津貼的，社會(huì )保險經(jīng)辦機構按規定計算生育津貼歸墊財政專(zhuān)戶(hù)。2.生育津貼低于職工本人工資標準的，其差額部分參保職工可持社保經(jīng)辦機構出具的生育津貼支付憑證向用人單位申請補足。
　　七、外國人和港澳臺地區人員參保規定
　　外國人和港澳臺地區人員參加生育保險，按規定享受最多兩次分娩的生育保險待遇(含2015年前已享受的生育保險待遇)。外國人和港澳臺地區人員申領(lǐng)生育保險待遇時(shí)，應提供就業(yè)證和醫療機構出具的生育證明，并經(jīng)用人單位蓋章確認，視同規定的計劃生育相關(guān)證明。

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