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2017臨床醫學(xué)理論內科學(xué)�？键c(diǎn)：心力衰竭
心力衰竭(是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈及(或)射血能力受損而引起的一組綜合征。以下是百分網(wǎng)小編帶來(lái)的詳細內容，歡迎參考查看。
病因
1.基本病因
幾乎所有的心血管疾病最終都會(huì )導致心力衰竭的發(fā)生，心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負荷過(guò)重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，均可造成心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血和(或)充盈功能低下。
2.誘發(fā)因素
在基礎性心臟病的基礎上，一些因素可誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生。常見(jiàn)的心力衰竭誘因如下：
(1)感染 如呼吸道感染，風(fēng)濕活動(dòng)等。
(2)嚴重心律失常 特別是快速性心律失常如心房顫動(dòng)，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等。
(3)心臟負荷加大 妊娠、分娩、過(guò)多過(guò)快的輸液、過(guò)多攝入鈉鹽等導致心臟負荷增加。
(4)藥物作用 如洋地黃中毒或不恰當的停用洋地黃。
(5)不當活動(dòng)及情緒 過(guò)度的體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)。
(6)其他疾病 如肺栓塞、貧血、乳頭肌功能不全等。
分類(lèi)
根據心力衰竭發(fā)生的緩急，臨床可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。根據心力衰竭發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。還有收縮性或舒張性心力衰竭之分。
1.急性心力衰竭
是指因急性的心肌損害或心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周?chē)h(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現急性肺淤血、肺水腫并可有伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，以急性左心衰竭最為常見(jiàn)。急性心衰可以在原有慢性心衰基礎上急性加重，也可以在心功能正�；蛱幱诖鷥斊诘男呐K上突然起病。發(fā)病前患者多數合并有器質(zhì)性心血管疾病，常見(jiàn)于急性心肌炎、廣泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺動(dòng)脈主干或大分支梗塞等�？杀憩F為收縮性心衰，也可以表現為舒張性心衰。急性心衰常危及生命，必須緊急搶救。
2.慢性心力衰竭
是指持續存在的心力衰竭狀態(tài)，可以穩定、惡化或失代償。慢性心力衰竭是各種病因所致心臟疾病的終末階段，是一種復雜的臨床綜合征，主要特點(diǎn)是呼吸困難、水腫、乏力，但上述表現并非同時(shí)出現。一般均有代償性心臟擴大或肥厚及其他代償機制參與，常伴有靜脈壓增高導致的器官充血性病理改變，可有心房、心室附壁血栓和靜脈血栓形成。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血壓、瓣膜病和擴張型心肌病。
臨床表現
1.急性心力衰竭
(1)早期表現 左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現疲乏、運動(dòng)耐力明顯減低、心率增加15～20次/分，繼而出現勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等;檢查可見(jiàn)左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、兩肺底部有濕啰音、干啰音和哮鳴音。
(2)急性肺水腫 起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次/分;頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰;心率快，心尖部�？陕劶氨捡R律;兩肺滿(mǎn)布濕啰音和哮鳴音。
(3)心源性休克 1)低血壓 持續30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。2)組織低灌注狀態(tài) ①皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋;②心動(dòng)過(guò)速>110次/分;③尿量明顯減少(<20ml/h)，甚至無(wú)尿;④意識障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感;收縮壓低于70mmHg，可出現抑制癥狀，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。3)血流動(dòng)力學(xué)障礙 PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(CI)≤36.7ml/s·m(≤2.2L/min·m)。4)代謝性酸中毒和低氧血癥
2.慢性心力衰竭
(1)左心衰的癥狀和體征 大多數左心衰患者是由于運動(dòng)耐力下降出現呼吸困難或乏力而就醫，這些癥狀可在休息或運動(dòng)時(shí)出現。同一患者可能存在多種疾病。
呼吸困難是左心衰最主要的癥狀，可表現為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難等多種形式。運動(dòng)耐力下降、乏力為骨骼肌血供不足的表現。嚴重心力衰竭患者可出現陳-施呼吸，提示預后不良。查體除原有的心臟病體征外，還可發(fā)現左心室增大、脈搏強弱交替，聽(tīng)診可聞及肺部啰音。
(2)右心衰的癥狀和體征 主要表現為慢性持續性淤血引起的各臟器功能改變，患者可出現腹部或腿部水腫，并以此為首要或惟一癥狀而就醫，運動(dòng)耐量損害是逐漸發(fā)生的，可能未引起患者注意，除非仔細尋問(wèn)日常生活能力發(fā)生的變化。查體除原有的心臟病體征外，還可發(fā)現心臟增大、頸靜脈充盈、肝大和壓痛、發(fā)紺、下垂性水腫和胸腹水等。
(3)舒張性心力衰竭的癥狀和體征 舒張性心力衰竭是指在心室收縮功能正常的情況下(LVEF>40%～50%)，心室松弛性和順應性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，導致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。初期癥狀不明顯，隨著(zhù)病情發(fā)展可出現運動(dòng)耐力下降、氣促、肺水腫。
檢查
1.心電圖
�？商崾驹l(fā)疾病。
2.X線(xiàn)檢查
可顯示肺淤血和肺水腫。
3.超聲心動(dòng)圖
可了解心臟的結構和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械并發(fā)癥、室壁運動(dòng)失調、左室射血分數。
4.動(dòng)脈血氣分析
監測動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。
5.實(shí)驗室檢查
血常規和血生化檢查，如電解質(zhì)、腎功能、血糖、白蛋白及高敏C反應蛋白。
6.心衰標示物
診斷心衰的公認的客觀(guān)指標為B型利鈉肽(BNP)和N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)的濃度增高。
7.心肌壞死標示物
檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高的標示物是心肌肌鈣蛋白T或I(CTnT或CTnI)。
診斷
根據患者有冠心病、高血壓等基礎心血管病的病史，有休息或運動(dòng)時(shí)出現呼吸困難、乏力、下肢水腫的臨床癥狀，有心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大的體征，有心腔擴大、第三心音、心臟雜音、超聲心動(dòng)圖異常、利鈉肽(BNP/NT-proBNP)水平升高等心臟結構或功能異常的客觀(guān)證據，有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭的特征，可作出診斷。
治療
1.急性心力衰竭
一旦確診，應按規范治療。
(1)初始治療為經(jīng)面罩或鼻導管吸氧;嗎啡、袢利尿劑、強心劑等經(jīng)靜脈給予。使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少下肢靜脈回流。
(2)病情仍不緩解者應根據收縮壓和肺淤血狀況選擇應用血管活性藥物，如正性肌力藥、血管擴張藥和血管收縮藥等。
(3)病情嚴重、血壓持續降低(<90mmHg)甚至心源性休克者，應監測血流動(dòng)力學(xué)，并采用主動(dòng)脈內球囊反搏、機械通氣支持、血液凈化、心室機械輔助裝置以及外科手術(shù)等各種非藥物治療方法。
(4)動(dòng)態(tài)測定BNP/NT-proBNP有助于指導急性心衰的治療，治療后其水平仍高居不下者，提示預后差，應加強治療;治療后其水平降低且降幅>30%，提示治療有效，預后好。
(5)控制和消除各種誘因，及時(shí)矯正基礎心血管疾病。
2.慢性心力衰竭
慢性心衰的治療已從利尿、強心、擴血管等短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施，轉為以神經(jīng)內分泌抑制劑為主的長(cháng)期的、修復性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。
(1)病因治療 控制高血壓、糖尿病等危險因素，使用抗血小板藥物和他汀類(lèi)調脂藥物進(jìn)行冠心病二級預防。消除心力衰竭誘因，控制感染，治療心律失常，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂。
(2)改善癥狀 根據病情調整利尿劑、硝酸酯和強心劑的用法用量。
(3)正確使用神經(jīng)內分泌抑制劑 從小劑量增至目標劑量或患者能耐受的最大劑量。
(4)監測藥物反應 ①水鈉潴留減退者，可逐漸減少利尿劑劑量或小劑量維持治療，早期很難完全停藥。每日體重變化情況是檢測利尿劑效果和調整劑量的可靠指標，可早期發(fā)現體液潴留。在利尿劑治療時(shí)，應限制鈉鹽攝入量(<3g/d)。②使用正性肌力藥物的患者，出院后可改為地高辛，反復出現心衰癥狀者停用地高辛，易導致心衰加重。如出現厭食、惡心、嘔吐時(shí)，應測地高辛濃度或試探性停藥。③血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)每1～2周增加一次劑量，同時(shí)監測血壓、血肌酐和血鉀水平，若血肌酐顯著(zhù)升高[>265.2μmol/L(3mg/dl)]、高鉀血癥(>5.5mmol/L)或有癥狀性低血壓(收縮壓<90mmHg)時(shí)應停用ACEI(或ARB)。④病情穩定、無(wú)體液潴留且心率≥60次/分鐘的患者，可以逐漸增加β受體阻滯劑的劑量，若心率<55次/分或伴有眩暈等癥狀時(shí)，應減量。
(5)監測頻率 患者應每天自測體重、血壓、心率并登記。出院后每?jì)芍軓驮\一次，觀(guān)察癥狀、體征并復查血液生化，調整藥物種類(lèi)和劑量。病情穩定3個(gè)月且藥物達到最佳劑量后，每月復診一次。
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