2023中醫執業(yè)醫師考試《內科學(xué)》考點(diǎn)：肺膿腫

　　肺膿腫是由于多種病因所引起的肺組織化膿性病變。早期為化膿性炎癥，繼而壞死形成膿腫。多發(fā)生于壯年，男多于女。根據發(fā)病原因有經(jīng)氣管感染、血源性感染和多發(fā)膿腫及肺癌等堵塞所致的感染。下面是小編給大家整理的關(guān)于2023中醫執業(yè)醫師考試《內科學(xué)》考點(diǎn)：肺膿腫，歡迎閱讀！

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　　(一)病因和發(fā)病機制

　　1.吸入性肺膿腫病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致病。當患者有意識障礙時(shí)，或由于受寒、極度疲勞等誘因，全身免疫與氣道防御清除功能下降等，可使吸入的病原菌致病;還可由于患鼻竇炎、牙槽膿腫等膿性分泌物增多而被吸入致病。仰臥位時(shí)，好發(fā)上葉后段或下葉背段，坐位易發(fā)下葉后基底段。右側位，好發(fā)于右上葉前段或后段形成的腋亞段。

　　2.繼發(fā)性肺膿腫某些細菌性肺炎、支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結核空洞等繼發(fā)感染可導致繼發(fā)性肺膿腫;支氣管異物氣道阻塞，肺部鄰近器官化膿性病變如膈下膿腫，腎周膿腫，穿破至肺亦可形成肺膿腫。阿米巴肝膿腫好發(fā)右肝頂部，穿破膈至右肺下葉形成阿米巴膿腫。

　　3.血源性肺膿腫因癰、癤、骨髓炎、皮膚外傷感染等導致的敗血癥，菌栓經(jīng)血播散至肺。致病菌以金黃色葡萄菌、表皮葡萄菌及鏈球菌為常見(jiàn)。

　　(二)臨床表現

　　1.癥狀：①多為急性起病，患者感畏寒、高熱，體溫達39～40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液膿性痰。胸痛，且與呼吸有關(guān)。病變范圍大，會(huì )出現氣促同時(shí)還有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身毒性癥狀。

　�、谌绺腥静荒芗皶r(shí)控制，于發(fā)病的10～14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達300～500mL。約有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。

　�、鄄糠只颊呔徛�發(fā)病，有一般的呼吸道感染癥狀，如咳嗽、咳膿痰和咯血，伴高熱、胸痛等。

　�、芸瘸龃罅磕撎岛�，體溫下降，毒血癥狀減輕。

　�、莘文撃[破潰到胸膜腔，有突發(fā)性胸痛、氣急，出現膿氣胸。

　�、蘼�性肺膿腫患者有咳嗽、咳膿痰、反復發(fā)熱和反復咯血，持續數周到數月�？捎胸氀�、消瘦等表現。

　�、哐�源性肺膿腫多先有原發(fā)性病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的表現。經(jīng)數日或數周后才出現咳嗽、咳痰，痰量不多，咯血很少見(jiàn)。

　　2.體征：

　�、俪跗饡r(shí)肺部可無(wú)陽(yáng)性體征，或于患側出現濕啰音;病變繼續發(fā)展，可聞及支氣管呼吸音;

　�、诜文撉辉龃髸r(shí)，可出現空甕音;

　�、鄄∽兝奂靶啬た陕劶靶啬つΣ烈艋虺尸F胸腔積液體征。

　�、苈�性肺膿腫常有杵狀指(趾)。

　�、菅�源性肺膿腫體征大多陰性。

　　(三)實(shí)驗室檢查

　　急性肺膿腫血白細胞總數達(20～30)×109/L，中性粒細胞在90%以上，核明顯左移，常有毒性顆粒。典型咳出的痰呈膿性、黃綠色，可夾血，留置分層。(典型特征考生要牢記)慢性患者的血白細胞可稍升高或正常，紅細胞和血紅蛋白減少。

　　(四)診斷和鑒別診斷

　�、賹τ锌谇皇中g(shù)、昏迷嘔吐或異物吸入后，突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史的患者，其血白細胞總數及中性粒細胞增高，X線(xiàn)示濃密的炎性陰影中有空腔、液平，作出急性肺膿腫的診斷。

　�、谟衅つw感染癤、癰等化膿性病灶或吸毒者患心內膜炎，出現發(fā)熱不退、咳嗽、咳痰等癥狀，X線(xiàn)胸片示兩肺多發(fā)性小膿腫，可診斷為血源性肺膿腫。

　�、厶�、血培養，包括細菌培養以及藥物敏感試驗，對確定病因診斷、指導抗菌藥物的選用有重要價(jià)值。應與下列疾病相鑒別。

　　1.細菌性肺炎肺炎球菌多伴有口唇皰疹、鐵銹痰不含有大量膿臭痰，X線(xiàn)胸片示肺葉或肺段性實(shí)變，或呈片狀淡薄炎癥病變，邊緣模糊不清，沒(méi)有空腔形成。當應用抗生素治療高熱不退，咳嗽、咳痰加劇并咳出大量膿痰時(shí)應考慮為肺膿腫。

　　2.空洞型肺結核繼發(fā)感染

　�、倨鸩【徛�，病程長(cháng)，可有長(cháng)期咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗，食欲減退或有反復咯血。

　�、赬線(xiàn)胸片顯示空洞壁較厚，一般無(wú)液平面，空洞周?chē)�炎性病變較少，常伴有條索、斑點(diǎn)及結節狀病灶，或肺內其他部位的結核播散灶。

　�、郛敽喜⒒�膿性肺部感染時(shí)，可出現急性感染癥狀和咳大量膿臭痰，且由于化膿性細菌大量繁殖痰中難以找到結核菌，此時(shí)要細心詢(xún)問(wèn)病史。

　　3.支氣管肺癌支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠端肺化膿性感染，但形成肺膿腫的病程相對較長(cháng)，毒性癥狀多不明顯，膿痰量亦較少。40歲以上肺局部反復感染、且抗生素療效差的患者，要考慮有支氣管肺癌所致阻塞性肺炎可能，應常規作纖支鏡檢查，以明確診斷。鱗癌病變可壞死液化，形成空洞，但無(wú)毒血癥和急性感染癥狀。X線(xiàn)胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，殘留的腫瘤組織使內壁凹凸不平，空洞周?chē)�亦少炎癥浸潤，肺門(mén)淋巴結可有腫大，可與肺膿腫鑒別，經(jīng)纖支鏡肺組織活檢，或痰液中找到癌細胞，肺癌的診斷得以確立。

　　4.肺囊腫繼發(fā)感染炎癥反應相對輕，囊壁較薄，無(wú)明顯中毒癥狀和咳較多膿痰。當感染控制，炎癥吸收，應呈現光潔整齊的囊腫壁。如能和以前X片對照，更易診斷。

　　(五)治療

　　急性肺膿腫的治療原則是抗菌和痰液引流。

　�、偌毙苑文撃[的感染細菌包括厭氧菌一般均對青霉素敏感，如為脆弱類(lèi)桿菌感染，改用林可霉素或克林霉素或甲硝唑。當療效不佳時(shí)，要注意根據細菌培養的藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物;

　�、谔狄阂�流是提高療效的措施，身體狀況較好者可采取體位引流排痰，痰粘稠不易咯出者可用.祛痰藥或霧化吸入，經(jīng)纖支鏡沖洗及吸引。

　�、凵贁祷颊忒熜Р患�，需考慮手術(shù)治療，其手術(shù)適應證為：肺膿腫病程超過(guò)3個(gè)月，內科治療不能減少膿腔，并有反復感染、大咯血經(jīng)內科治療無(wú)效;伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸沖洗膿液療效不佳者。

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　�。�1）血象：

　　急性——白細胞總數達（20～30）×109/L，中性粒細胞達90%以上。核左移明顯，常見(jiàn)中毒顆粒；

　　慢性——血白細胞數可稍升高或正常，紅細胞和血紅蛋白減少。

　�。�2）X線(xiàn)檢查

　　早期——大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清，中心部密度略高；膿腫形成后可見(jiàn)空洞、液平面。

　　慢性肺膿腫——空洞壁增厚，內壁不規則，可呈多房性，周?chē)�纖維組織增生及胸膜增厚，肺葉收縮，縱隔可向患側移位。

　　血源性肺膿腫——兩肺或一側可見(jiàn)多發(fā)邊緣整齊的球形病灶，中央有膿腔形成及液平面，炎癥吸收后可見(jiàn)局灶性纖維化或小氣囊形成陰影。

　　并發(fā)膿氣胸——（更常見(jiàn)于葡萄球菌敗血癥所至肺膿腫）時(shí)可見(jiàn)液平面。

　�。�3）細菌檢查：痰、胸液培養；血源性肺膿腫則采血培養意義較大。

　�。�4）纖支鏡檢查：有助于病因、病原學(xué)診斷和治療。

　　習題：

　　明確膿腫診斷并確定其致病菌的可靠方法是

　　A.抗生素治療觀(guān)察

　　B.血液細菌培養

　　C.穿刺細菌培養

　　D.氣味

　　E.顏色

　　【正確答案】C

　　【答案解析】選項A，抗生素治療觀(guān)察較盲目，�？少O誤病情，并造成患者不必要的損失。故A不正確。選項B，膿腫局限，無(wú)菌血癥時(shí)，血培養常不能培養出細菌。故B不正確。選項C，穿刺細菌培養以及藥物敏感試驗，對確定病因診斷，指導抗菌藥物的選用有重要價(jià)值。故C正確。選項D、E，膿腫氣味及顏色均不特異。

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　　肺癰是肺部發(fā)生癰瘍、咳唾膿血的病癥，類(lèi)於肺膿瘍、肺壞疽等疾患。多因風(fēng)熱病邪阻郁於肺，蘊結而成;或因嗜酒或嗜食煎炸辛熱厚味，燥熱傷肺所致。病情變化一般分為三期，表證期：主要表現為惡寒發(fā)熱、出汗、咳 嗽胸痛、脈浮數等癥;釀膿期：主要表現為咳逆胸滿(mǎn)、胸痛、時(shí)時(shí)振寒、脈象滑數等癥;潰膿期：主要表現為咳吐膿血腥臭。也可續於其它疾病。

　　肺癰是肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證。臨床以咳嗽、胸痛、發(fā)熱和吐痰腥臭，甚則咳吐膿血為特征。常見(jiàn)于西醫的肺膿腫、化膿性肺炎、支氣管擴張合并感染等。

　　1、初期癥狀：發(fā)熱微惡寒，咳嗽，咯粘液痰或粘液膿性痰，痰量由少漸多，胸痛，咳時(shí)尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黃或薄白，脈浮數而滑。

　　2、成癰期癥狀：身熱轉甚，時(shí)時(shí)振寒，繼則壯熱不寒，汗出煩躁，咳嗽氣急，胸滿(mǎn)作痛，轉側不利，咳吐濁痰，呈現黃綠色，自覺(jué)喉間有腥味，口干咽燥，舌苔黃膩，脈滑數。

　　3、潰膿期癥狀：突然咯吐大量血痰，或痰如米粥，腥臭異常，有時(shí)咯血，胸中煩滿(mǎn)而痛，甚則氣喘不能平臥，仍身熱面赤，煩渴喜飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數或數實(shí)。

　　4、恢復期癥狀：身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿血漸少，臭味亦減，痰液轉為清稀，或見(jiàn)胸脅隱痛，難以久臥，氣短乏力，自汗，盜汗，低熱，午后潮熱，心煩，口干咽燥，面色不華，形瘦神疲，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄，脈細或細數無(wú)力。

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