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2023臨床醫學(xué)理論內科學(xué)知識點(diǎn)：消化性潰瘍
消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍，因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。潰瘍的黏膜缺損超過(guò)黏膜肌層，不同于糜爛。小編帶來(lái)的臨床醫學(xué)理論內科學(xué)知識點(diǎn)：消化性潰瘍
【病因和發(fā)病機制】
在正常生理情況下，胃十二指腸黏膜經(jīng)常接觸有強侵蝕力的胃酸和在酸性環(huán)境下被激活、能水解蛋白質(zhì)的胃蛋白酶，此外，還經(jīng)常受攝人的各種有害物質(zhì)的侵襲，但卻能抵御這些侵襲因素的損害，維持黏膜的完整性，這是因為胃、十二指腸黏膜具有一系列防御和修復機制。目前認為，胃十二指腸黏膜的這一完善而有效的防御和修復機制，足以抵抗胃酸/胃蛋白酶的侵蝕。一般而言，只有當某些因素損害了這一機制才可能發(fā)生胃酸/胃蛋白酶侵蝕黏膜而導致潰瘍形成。近年的研究已經(jīng)明確，幽門(mén)螺桿菌和非甾體抗炎藥是損害胃十二指腸黏膜屏障從而導致消化性潰瘍發(fā)病的最常見(jiàn)病因。少見(jiàn)的特殊情況，當過(guò)度胃酸分泌遠遠超過(guò)黏膜的防御和修復作用也可能導致消化性潰瘍發(fā)生。
(一)幽門(mén)螺桿菌
(二)非甾體抗炎藥
(三)胃酸和胃蛋白酶
(四)其他因素
包括：①吸煙②遺傳③急性應激④胃十二指腸運動(dòng)異常
消化性潰瘍是一種多因素疾病，其中幽門(mén)螺桿菌感染和服用NSAID是已知的主要病因，潰瘍發(fā)生是黏膜侵襲因素和防御因素失平衡的結果，胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用。
【臨床表現】
上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，但部分患者可無(wú)癥狀或癥狀較輕以至不為患者所注意，而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。典型的消化性潰瘍有如下臨床特點(diǎn)：①慢性過(guò)程，病史可達數年至數十年;②周期性發(fā)作，發(fā)作與自發(fā)緩解相交替，發(fā)作期可為數周或數月，緩解期亦長(cháng)短不一，短者數周、長(cháng)者數年;發(fā)作常有季節性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或過(guò)勞而誘發(fā);③發(fā)作時(shí)上腹痛呈節律性，表現為空腹痛即餐后2～4小時(shí)或(及)午夜痛，腹痛多為進(jìn)食或服用抗酸藥所緩解，典型節律性表現在DU多見(jiàn)。
(一)癥狀
上腹痛為主要癥狀，性質(zhì)多為灼痛，亦可為鈍痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。多位于中上腹，可偏右或偏左。一般為輕至中度持續性痛。疼痛常有典型的節律性如上述。腹痛多在進(jìn)食或服用抗酸藥后緩解。
部分患者無(wú)上述典型表現的疼痛，而僅表現為無(wú)規律性的上腹隱痛或不適。具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、噯氣、上腹脹等癥狀。
(二)體征
潰瘍活動(dòng)時(shí)上腹部可有局限性輕壓痛，緩解期無(wú)明顯體征。
【特殊類(lèi)型的消化性潰瘍】
(一)復合潰瘍
指胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生的潰瘍。DU往往先于GU出現。幽門(mén)梗阻發(fā)生率較高。
(二)幽門(mén)管潰瘍
幽門(mén)管位于胃遠端，與十二指腸交界，長(cháng)約2cm。幽門(mén)管潰瘍與DU相似，胃酸分泌一般較高。幽門(mén)管潰瘍上腹痛的節律性不明顯，對藥物治療反應較差，嘔吐較多見(jiàn)，較易發(fā)生幽門(mén)梗阻、出血和穿孔等并發(fā)癥。
(三)球后潰瘍
DU大多發(fā)生在十二指腸球部，發(fā)生在球部遠段十二指腸的潰瘍稱(chēng)球后潰瘍。多發(fā)生在十二指腸乳頭的近端。具DU的臨床特點(diǎn)，但午夜痛及背部放射痛多見(jiàn)，對藥物治療反應較差，較易并發(fā)出血。
(四)巨大潰瘍
指直徑大于2cm的潰瘍。對藥物治療反應較差、愈合時(shí)間較慢，易發(fā)生慢性穿透或穿孔。胃的巨大潰瘍注意與惡性潰瘍鑒別。
(五)老年人消化性潰瘍
近年老年人發(fā)生消化性潰瘍的報道增多。臨床表現多不典型，GU多位于胃體上部甚至胃底部、潰瘍常較大，易誤診為胃癌。
(六)無(wú)癥狀性潰瘍
約15%消化性潰瘍患者可無(wú)癥狀，而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀�？梢�(jiàn)于任何年齡，以老年人較多見(jiàn);NSAID引起的潰瘍近半數無(wú)癥狀。
【實(shí)驗室和其他檢查】
(一)胃鏡檢查
是確診消化性潰瘍首選的檢查方法。
(二)X線(xiàn)鋇餐檢查
適用于對胃鏡檢查有禁忌或不愿接受胃鏡檢查者。潰瘍的X線(xiàn)征象有直接和間接兩種：龕影是直接征象，對潰瘍有確診價(jià)值;局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部畸形、胃大彎側痙攣性切跡均為間接征象，僅提示可能有潰瘍。
(三)幽門(mén)螺桿菌檢測
幽門(mén)螺桿菌檢測應列為消化性潰瘍診斷的常規檢查項目，因為有無(wú)幽門(mén)螺桿菌感染決定治療方案的選擇。檢測方法分為侵入性和非侵人性?xún)纱箢?lèi)。前者需通過(guò)胃鏡檢查取胃黏膜活組織進(jìn)行檢測，主要包括快速尿素酶試驗、組織學(xué)檢查和幽門(mén)螺桿菌培養;后者主要有13C或14C尿素呼氣試驗、糞便幽門(mén)螺桿菌抗原檢測及血清學(xué)檢查(定性檢測血清抗幽門(mén)螺桿菌IgG抗體)。
(四)胃液分析和血清胃泌素測定
一般僅在疑有胃泌素瘤時(shí)作鑒別診斷之用。
【診斷和鑒別診斷】
慢性病程、周期性發(fā)作的節律性上腹疼痛，且上腹痛可為進(jìn)食或抗酸藥所緩解的臨床表現是診斷消化性潰瘍的重要臨床線(xiàn)索。主要和胃癌及胃泌素瘤進(jìn)行鑒別。
【并發(fā)癥】
(一)出血
(二)穿孔
(三)幽門(mén)梗阻
(四)癌變
【治療】
治療的目的是消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復發(fā)和防治并發(fā)癥。針對病因的治療如根除幽門(mén)螺桿菌，有可能徹底治愈潰瘍病，是近年消化性潰瘍治療的一大進(jìn)展。
(一)一般治療
生活要有規律，避免過(guò)度勞累和精神緊張。注意飲食規律，戒煙、酒。服用NSAID者盡可能停用，即使未用亦要告誡患者今后慎用。
(二)治療消化性潰瘍的藥物及其應用
治療消化性潰瘍的藥物可分為抑制胃酸分泌的藥物和保護胃黏膜的藥物兩大類(lèi)，主要起緩解癥狀和促進(jìn)潰瘍愈合的作用，常與根除幽門(mén)螺桿菌治療配合使用。
(三)根除幽門(mén)螺桿菌治療
對幽門(mén)螺桿菌感染引起的消化性潰瘍，根除幽門(mén)螺桿菌不但可促進(jìn)潰瘍愈合，而且可預防潰瘍復發(fā)，從而徹底治愈潰瘍。因此，凡有幽門(mén)螺桿菌感染的消化性潰瘍，無(wú)論初發(fā)或復發(fā)、活動(dòng)或靜止、有無(wú)合并癥，均應予以根除幽門(mén)螺桿菌治療。
1.根除幽門(mén)螺桿菌的治療方案 已證明在體內具有殺滅幽門(mén)螺桿菌作用的抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(或替硝唑)、四環(huán)素、呋喃唑酮、某些喹喏酮類(lèi)如左氧氟沙星等。.PPI及膠體鉍體內能抑制幽門(mén)螺桿菌，與上述抗生素有協(xié)同殺菌作用。目前尚無(wú)單一藥物可有效根除幽門(mén)螺桿菌，因此必須聯(lián)合用藥。應選擇幽門(mén)螺桿菌根除率高的治療方案力求一次根除成功。研究證明以：PPI或膠體鉍為基礎加上兩種抗生素的三聯(lián)治療方案有較高根除率(表4-5-2)。這些方案中，以PPI為基礎的方案所含PPI能通過(guò)抑制胃酸分泌提高口服抗生素的抗菌活性從而提高根除率，再者PPI本身具有快速緩解癥狀和促進(jìn)潰瘍愈合作用，因此是臨床中最常用的方案。而其中，又以PPI加克拉霉素再加阿莫西林或甲硝唑的方案根除率最高。幽門(mén)螺桿菌根除失敗的主要原因是患者的服藥依從性問(wèn)題和幽門(mén)螺桿菌對治療方案中抗生素的耐藥性。因此，在選擇治療方案時(shí)要了解所在地區的耐藥情況，近年世界不少?lài)液臀覈恍┑貐^幽門(mén)螺桿菌對甲硝唑和克拉霉素的耐藥率在增加，應引起注意。呋喃唑酮(200mg/d，分2次)耐藥性少見(jiàn)、價(jià)廉，國內報道用呋喃唑酮代替克拉霉素或甲硝唑的三聯(lián)療法亦可取得較高的根除率，但要注意呋喃唑酮引起的周?chē)窠?jīng)炎和溶血性貧血等不良反應。治療失敗后的再治療比較困難，可換用另外兩種抗生素(阿莫西林原發(fā)和繼發(fā)耐藥均極少見(jiàn)，可以不換)如PPI加左氧氟沙星(500mg/d，每天1次)和阿莫西林，或采用PPI和膠體鉍合用再加四環(huán)素(1500mg/d，每天2次)和甲硝唑的四聯(lián)療法。
2.根除幽門(mén)螺桿菌治療結束后的抗潰瘍治療 在根除幽門(mén)螺桿菌療程結束后，繼續給予一個(gè)常規療程的抗潰瘍治療(如DU患者予PPI常規劑量、每日1次、總療程2～4周，或H2RA常規劑量、療程4～6周;GU患者PPI常規劑量、每日1次、總療程4～6周，或H2RA常規劑量、療程6～8周)是最理想的。這在有并發(fā)癥或潰瘍面積大的患者尤為必要，但對無(wú)并發(fā)癥且根除治療結束時(shí)癥狀已得到完全緩解者，也可考慮停藥以節省藥物費用。
3.根除幽門(mén)螺桿菌治療后復查 治療后應常規復查幽門(mén)螺桿菌是否已被根除，復查應在根除幽門(mén)螺桿菌治療結束至少4周后進(jìn)行，且在檢查前停用PPI或鉍劑2周，否則會(huì )出現假陰性�？刹捎梅乔秩胄缘�13C或14 C尿素呼氣試驗，也可通過(guò)胃鏡在檢查潰瘍是否愈合的同時(shí)取活檢做尿素酶及(或)組織學(xué)檢查。對未排除胃惡性潰瘍或有并發(fā)癥的消化性潰瘍應常規進(jìn)行胃鏡復查。
(四)NSAID潰瘍的治療、復發(fā)預防及初始預防
對服用NSAID后出現的潰瘍，如情況允許應立即停用NSAID，如病情不允許可換用對黏膜損傷少的NSAID如特異性COX-2抑制劑(如塞來(lái)昔布)。對停用NSAID者，可予常規劑量常規療程的H2RA或PPI治療;對不能停用NSAID者，應選用PPI治療(H2RA療效差)。因幽門(mén)螺桿菌和NSAID是引起潰瘍的兩個(gè)獨立因素，因此應同時(shí)檢測幽門(mén)螺桿菌，如有幽門(mén)螺桿菌感染應同時(shí)根除幽門(mén)螺桿菌。潰瘍愈合后，如不能停用NSAID，無(wú)論幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性還是陰性都必須繼續PPI或米索前列醇長(cháng)程維持治療以預防潰瘍復發(fā)。?對初始使用NSAID的患者是否應常規給藥預防潰瘍的發(fā)生仍有爭論。已明確的是，對于發(fā)生NSAID潰瘍并發(fā)癥的高�；颊�，如既往有潰瘍病史、高齡、同時(shí)應用抗凝血藥(包括低劑量的阿司匹林)或糖皮質(zhì)激素者，應常規予抗潰瘍藥物預防，目前認為PPI或米索前列醇預防效果較好。
(五)潰瘍復發(fā)的預防
有效根除幽門(mén)螺桿菌及徹底停服NSAID，可消除消化性潰瘍的兩大常見(jiàn)病因，因而能大大減少潰瘍復發(fā)。對潰瘍復發(fā)同時(shí)伴有幽門(mén)螺桿菌感染復發(fā)(再感染或復燃)者，可予根除幽門(mén)螺桿菌再治療。下列情況則需用長(cháng)程維持治療來(lái)預防潰瘍復發(fā)：
�、俨荒芡Ｓ肗SAID的潰瘍患者，無(wú)論幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性還是陰性(如前述);
�、谟拈T(mén)螺桿菌相關(guān)潰瘍，幽門(mén)螺桿菌感染未能被根除;
�、塾拈T(mén)螺桿菌陰性的潰瘍(非幽門(mén)螺桿菌、非NSAID潰瘍);
�、苡拈T(mén)螺桿菌相關(guān)潰瘍，幽門(mén)螺桿菌雖已被根除，但曾有嚴重并發(fā)癥的高齡或有嚴重伴隨病患者。長(cháng)程維持治療一般以H2RA或PPI常規劑量的半量維持，而NSAID潰瘍復發(fā)的預防多用PPI或米索前列醇，已如前述。
(六)外科手術(shù)指征
由于內科治療的進(jìn)展，目前外科手術(shù)主要限于少數有并發(fā)癥者，包括：
�、俅罅砍鲅�(jīng)內科治療無(wú)效;
�、诩毙源┛�;
�、垴：坌杂拈T(mén)梗阻;
�、芪笣儼┳�;
�、輫栏駜瓤浦委煙o(wú)效的頑固性潰瘍。
內科學(xué)知識點(diǎn)總結
一.呼吸系統疾�。�
1、急性上呼吸道感染及急性氣管-支氣管炎：本病在臨床上最常見(jiàn)，尤其是急診科，但是由于它很簡(jiǎn)單，也沒(méi)有什么特別的內容，所以上課時(shí)一般不會(huì )講，考試也一般不考，所以不要花太多時(shí)間和精力！個(gè)人認為，有時(shí)間的話(huà)還是熟悉一下，畢竟上了幾年學(xué)，如果連這么簡(jiǎn)單的病都不會(huì )處理，我想也夠沒(méi)面子了吧？呵呵
2、慢性阻塞性肺病和慢性肺源性心臟�。罕竟澞耸墙^對的重點(diǎn)，考試經(jīng)常會(huì )出病例分析！一般的病例都是病史很長(cháng)，由慢性支氣管炎逐步發(fā)展成肺氣腫、肺心病、心衰、呼吸衰竭、肺性腦病，而且還會(huì )合并一些水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，所以要求有較強的綜合分析的能力才能答滿(mǎn)分.連接本節知識的主線(xiàn)是其病理變化，所以掌握了本病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程對于理解、記憶本節內容有很大幫助！下面歸納一下本節重點(diǎn)內容：
�。�1）慢性支氣管炎的分期和診斷標準，以及與支氣管哮喘的鑒別診斷；
�。�2）肺功能檢查對于阻塞性肺氣腫診斷的意義；
�。�3）慢性肺源性心臟病肺動(dòng)脈高壓的產(chǎn)生機制（相對重點(diǎn)）；
�。�4）慢性肺源性心臟病失代償期并發(fā)癥；
�。�5）慢性肺源性心臟病輔助檢查以及急性加重期的并發(fā)癥（其中治療相當重要）.
3、肺栓塞：一般上課不會(huì )講述，考試也不會(huì )考，有興趣的可以看一下.
4、支氣管哮喘：一般不出大題，重點(diǎn)看一下鑒別診斷和治療原則（知道藥物有哪些類(lèi)）.另外，哮喘持續狀態(tài)的治療原則也要熟悉，有時(shí)候會(huì )考簡(jiǎn)答題.
5、支氣管擴張：一般不會(huì )考，可以看一下其臨床表現還有X線(xiàn)特點(diǎn).
6、呼吸衰竭：多數情況都是結合病例考，但是要掌握兩種呼吸衰竭的判斷標準、簡(jiǎn)單的血氣分析（病理生理學(xué)都講過(guò)，不記得可以復習一下）、氧療方法以及治療原則！另外，注意一下“肺性腦病”的名詞解釋就差不多了！
�。�、肺炎：掌握“社區獲得性肺炎”和“醫院獲得性肺炎”的概念，還有一些常見(jiàn)肺炎的典型癥狀、X線(xiàn)征象和首選的抗生素（書(shū)上應該有一個(gè)總結表格）.肺炎球菌肺炎的臨床表現和治療原則比較重要，但一般不會(huì )出大題！
�。�、肺膿腫：不是重點(diǎn)，熟悉一下臨床表現、X線(xiàn)特點(diǎn)和治療原則就可以了！
�。�、肺結核�。罕容^重要.要掌握其臨床類(lèi)型病原學(xué)檢查、結核菌素試驗的結果判定（尤其要知道陰性結果的意義）、并發(fā)癥和化療的原則（對于一線(xiàn)藥物要掌握其不良反應）.另外熟悉一下咯血的處理方法和治療失敗的原因，本節就算基本掌握了！
�。保�、彌漫性間質(zhì)性肺疾�。荷险n一般不會(huì )介紹，考試也不會(huì )出現，所以不是重點(diǎn)內容.
�。保�、原發(fā)性支氣管肺癌：掌握其臨床表現及診斷（特別是要知道哪些人群需要排癌檢查）.另外，熟悉一下病理分型（常以小題目出現）.
�。保�、胸膜疾�。褐攸c(diǎn)掌握實(shí)驗室和特殊檢查（尤其是滲出液和漏出液的鑒別），臨床表現是相對的重點(diǎn)！
�。保�、睡眠呼吸暫停綜合征：不是重點(diǎn)，有興趣的話(huà)就看一下，呵呵～
二.心血管系統疾�。�
個(gè)人認為本篇是內科學(xué)的一個(gè)難點(diǎn)，部分內容很不好理解，尤其是心律失常一節，如果前面的基礎課沒(méi)有學(xué)好的話(huà)，理解起來(lái)還是有些吃力的！要想真正把本篇學(xué)透的話(huà)，我認為還是先把有關(guān)的知識（如生理、病理生理、藥理等）復習一下為好！不過(guò)也不要有太大的負擔，也不要想一下全部掌握，畢竟一些知識還是要在實(shí)習過(guò)程中慢慢融會(huì )貫通的，呵呵~記�。罕究齐A段的目標就是讓學(xué)生掌握一些常見(jiàn)病、多發(fā)��！這樣，復習起來(lái)也就會(huì )有的放矢了！
1、心力衰竭：本節是重中之重，而且考點(diǎn)比較多，要引起足夠的重視！比如誘因、臨床表現、心功能分級、治療（記住心內科治療的三***寶：強心、利尿、擴血管）.其中，治療部分最好要搞懂、吃透！如各類(lèi)利尿劑的作用特點(diǎn)、使用時(shí)的注意事項（即利尿劑的合理應用）；血管擴張藥的選擇；洋地黃類(lèi)藥物的使用（需重點(diǎn)掌握其適應癥、禁忌癥、中毒的誘因、臨床表現以及治療）！對于急性心力衰竭重點(diǎn)是要掌握起治療原則，如果能知道如何用英文回答就更好了！
2、心律失常：是一個(gè)難點(diǎn)，很多同學(xué)在學(xué)的時(shí)候都沒(méi)有學(xué)懂，而考試好象也很少涉及到本節的內容.本節要重點(diǎn)掌握心律失常的一般治療原則.關(guān)于治療心律失常的藥物，每一類(lèi)記住一些代表藥物就可以了，當然前提是知道其主要適用于哪些臨床情況！心律失常分為很多種，我們上課的時(shí)候，重點(diǎn)講述的是房顫和房室傳導阻滯.要重點(diǎn)掌握其心電圖的特征和治療原則.另外，對于室性心律失常也是比較受老師“青睞”的！
3、暈厥：不是考試重點(diǎn)，上課可能也不會(huì )講述，我覺(jué)得掌握暈厥的病因，對于臨床的一些疾病的鑒別還是很有幫助的！
4、原發(fā)性高血壓：這是臨床的一個(gè)常見(jiàn)病，還是要重點(diǎn)掌握的！要掌握高血壓的診斷標準、危險分層以及高血壓危象、高血壓腦病、急進(jìn)性高血壓的概念.此外，治療方面是另一個(gè)重點(diǎn)，對于降壓藥物的應用，尤其是初始降壓藥物的選擇（適應癥、禁忌癥）比較重要，在臨床也比較常用.藥物劑量可以放在實(shí)習以后慢慢積累！
5、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟�。罕静∫彩切枰攸c(diǎn)掌握的！關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化要了解其危險因素就可以了.關(guān)鍵的兩節是穩定型心絞痛和急性心肌梗死，從臨床表現、心電圖特點(diǎn)、診斷一直到治療都應該全面掌握.值得一提的是心肌梗死的心電圖動(dòng)態(tài)改變以及定位診斷是很有價(jià)值的，可能診斷學(xué)里面講過(guò)，這里還是要好好復習一下.
6、心臟瓣膜�。猴L(fēng)濕熱在兒科會(huì )重點(diǎn)講述，我認為還是看一下有助于理解疾病的發(fā)生發(fā)展的過(guò)程！學(xué)習心臟瓣膜病，我認為可以從其發(fā)病機制和病理生理改變入手，理解了這些.那么關(guān)于其臨床表現就很容易記��！因為二尖瓣常受累，所以其相對的重要性就不言而喻了，對于其并發(fā)癥和一些重要的體征要重點(diǎn)掌握.另外，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現也比較重要！
7、感染性心內膜炎：據個(gè)人經(jīng)驗，考試涉及不多.其中臨床表現、實(shí)驗室檢查（尤其是血培養）、治療原則還是要知道的！
8、心肌疾�。褐攸c(diǎn)掌握擴張型心肌病和肥厚型心肌病.掌握擴張型心肌病的四大特點(diǎn)、臨床表現特點(diǎn)、重要的檢查（X線(xiàn)和超聲心動(dòng)圖）以及肥厚型心肌病臨床表現、心動(dòng)圖特點(diǎn)、治療選藥.心肌炎了解一下臨床表現和診斷就可以了.
9、心包疾�。赫莆詹煌∫蝾�(lèi)型的心包炎的特點(diǎn)（相對比較重要），以及心包炎的臨床表現和輔助檢查（超聲心動(dòng)圖、X線(xiàn)、心電圖）.
由于本人水平有限，暫時(shí)只能介紹這些，其中可能有不當之處，希望能和各位多多交流！
還要再重申一下：關(guān)于重點(diǎn)范圍的問(wèn)題的內容僅供參考，因為各個(gè)學(xué)校的命題習慣不同，（但我個(gè)人認為一個(gè)學(xué)校歷年的命題很可能大致差不多）我不希望對大家產(chǎn)生誤導.應該結合本學(xué)校的教學(xué)情況來(lái)具體分析！
三.消化系統疾�。�
本篇與呼吸系統疾病、心血管系統疾病都是內科學(xué)的重要部分，也是考試的重頭戲，所以要引起足夠重視哦根據我個(gè)人的學(xué)習體會(huì )，感覺(jué)本篇內容不是很難學(xué)，只要下點(diǎn)功夫記些內容，還是很容易學(xué)好的，所以不要擔心！總結一下本篇重點(diǎn)章節：消化性潰瘍、肝硬化、消化道出血�。ń^對的重點(diǎn)！很容易出大題�。┫旅嫖視�(huì )就重點(diǎn)的內容重點(diǎn)說(shuō)明，其余內容就簡(jiǎn)單提一下好了！
1、食管疾�。涸趦瓤频恼n程中，本節一般都不會(huì )講授，都是放在外科學(xué)（心胸外科部分）講的，不過(guò)有興趣的話(huà)可以自學(xué)
2、胃炎：了解一下急、慢性胃炎的分型，還有就是2個(gè)概念：Curling潰瘍和Cushing潰瘍，至于診斷和治療就比較容易一些，熟悉一下就好
3、消化性潰瘍：本篇重點(diǎn)之一！首先應該明確一個(gè)概念，即廣義的消化性潰瘍還包括食管下段、胃空腸吻合口附近以及胃黏膜異位產(chǎn)生的潰瘍，不單單是發(fā)生在胃和十二指腸的潰瘍！另外，要知道消化性潰瘍的病因和發(fā)病機制（只記大條就可以了），其中又以H.p感染最為重要.要掌握其臨床表現（一句話(huà)：慢性、周期性、節律性上腹痛）和一些特殊類(lèi)型的消化性潰瘍的特點(diǎn)（容易考名詞解釋?zhuān)┮约安l(fā)癥（很重要）！至于治療我認為要掌握大的原則和藥物的種類(lèi)（個(gè)人認為最好能記住各種藥物的特點(diǎn)和副作用�。┮约俺Ｓ玫目笻.p治療的方案（如新三聯(lián)1周療法等）！關(guān)于輔助檢查和診斷我就不多說(shuō)了，了解有哪些方法就可以了！
4、腸結核和結核性腹膜炎：熟悉一下病理改變，對于記憶臨床表現有很大幫助，掌握臨床表現、診斷和治療原則.其實(shí)，學(xué)習本章關(guān)鍵還是理解，死記效果不會(huì )好，而且考試一般也不會(huì )讓學(xué)生去默寫(xiě)這些條款！個(gè)人認為，可以拿病理改變作為一個(gè)切入點(diǎn)，從而去理解、推導出其他內容，這樣知識才會(huì )真正成為自己的，才不容易忘記！建議一下：學(xué)習本病的同時(shí)可以復習一下滲出液和漏出液的鑒別！這個(gè)在臨床上還是很有用的！
5、肝硬化：可以說(shuō)是本篇最重要的一個(gè)內容，經(jīng)常會(huì )出病例分析，而且很多內容也可以變成問(wèn)答題來(lái)考，要引起重視！首先要熟悉肝硬化的10大病因，書(shū)上寫(xiě)的很清楚.其實(shí)病因并不一定會(huì )出題目，但是根據我實(shí)習的體會(huì )，一些教授非常喜歡提這個(gè)問(wèn)題，所以最好是記一下至于病理生理改變，我認為還是要理解一下，這對于了解其臨床表現是很有幫助的（特別是門(mén)脈高壓的病理生理改變以及腹水形成的機制，也是教授們青睞的問(wèn)題�。┻@里要注意2個(gè)名詞：肝腎綜合征和肝肺綜合征，考試可能會(huì )考的！臨床表現我認為不要死記，關(guān)鍵是理解，但是并發(fā)癥是一定要掌握的，是很重要的內容！輔助檢查、診斷只要熟悉就可以，一般不會(huì )有什么問(wèn)題！而治療方面，根據我個(gè)人經(jīng)驗，重點(diǎn)是腹水的治療，基本措施要掌握（最好能用英文來(lái)答�。┢渌淖詈靡材苁煜ひ幌�！
6、原發(fā)性肝癌：了解病理分型，熟悉臨床表現，掌握其并發(fā)癥和診斷的方法.關(guān)于治療，不是內科學(xué)的重點(diǎn).
7、肝性腦�。菏煜て鸢l(fā)病機制（幾個(gè)學(xué)說(shuō)），因為治療都是根據這些學(xué)說(shuō)來(lái)的！臨床表現里面的分期相對比較重要，花些時(shí)間看一下！治療掌握原則就可以，最好能結合發(fā)病機制一起記憶，效果會(huì )好一些！
8、消化道出血：重點(diǎn)是上消化道出血.掌握最常見(jiàn)的四大病因和臨床表現！個(gè)人認為在臨床表現里面最重要的是出血量的判斷（如OB陽(yáng)性、黑便、嘔血分別代表出血量達到多少？）和出血是否停止的判斷！關(guān)于輔助檢查熟悉一下就可以了！治療原則是要重點(diǎn)掌握的，緊急輸血的指征也最好記一下！
至于其他我沒(méi)有提到的章節，在內科學(xué)里面不是作為重點(diǎn)的內容，一些內容會(huì )在外科學(xué)、傳染病學(xué)里面講述，如果有興趣的話(huà)，看一下肯定有好處，畢竟藝多不壓身！
還要再重申一下：關(guān)于重點(diǎn)范圍的問(wèn)題的內容僅供參考，因為各個(gè)學(xué)校的命題習慣不同，（但我個(gè)人認為一個(gè)學(xué)校歷年的命題很可能大致差不多）我不希望對大家產(chǎn)生誤導.應該結合本學(xué)校的教學(xué)情況來(lái)具體分析
四.泌尿系統疾�。�
1、原發(fā)性腎小球疾�。�
�。�1）急性腎小球腎炎：主要掌握其發(fā)病機制、臨床表現和治療原則.關(guān)于發(fā)病機制有時(shí)會(huì )考填空，不過(guò)也許是因為太過(guò)于簡(jiǎn)單，考的幾率也不是很大.臨床表現主要是急性腎炎綜合征的表現，如果在病理生理改變的基礎上去理解，記起來(lái)不難.關(guān)于治療，由于沒(méi)有特殊治療，所以只要知道原則就可以了.要提起注意的是要知道臥床休息的時(shí)間，考試有時(shí)會(huì )有的.還要注意一下腎性高血壓和高血壓腎損害的鑒別.
�。�2）急進(jìn)性腎小球腎炎：重點(diǎn)掌握其病理改變，即確診依據（兩個(gè)50％）.其他內容熟悉一下即可，考試很少出這部分的題目.
�。�3）慢性腎小球腎炎：熟悉一下臨床表現和診斷（注意排除繼發(fā)因素才可以診斷）.另外，要注意急性腎炎和慢性腎炎急性發(fā)作的區別.
�。�4）腎病綜合征：為本章的重點(diǎn)，本節內容往往為出題者青睞.重點(diǎn)是其基本特征，是一定要掌握的，這也是臨床診斷的基本條件.還有并發(fā)癥也是要掌握的，經(jīng)�？继羁疹}.至于病理類(lèi)型，主要是為了幫助判斷激素治療的敏感性的，知道一下哪些類(lèi)型是激素敏感的就差不多了.關(guān)于治療，是本節的又一個(gè)重點(diǎn)，這其中又以糖皮質(zhì)激素治療最為重要（即激素的使用原則）.本人建議，就算大家再不愿意背書(shū)，這一段文字也最好能背下來(lái)，考試中往往會(huì )以簡(jiǎn)答題的形式出現，在實(shí)習的時(shí)候，老師查房最喜歡問(wèn)這個(gè)問(wèn)題了，由此可以看出其重要性.另外，各種免疫抑制劑的不良反應也最好能熟悉一下.
2、尿路感染：根據我的經(jīng)驗，這一章考試出的題目不多.其實(shí)我認為這部分內容還是比較重要的，因為在實(shí)習中也遇到過(guò)不少這樣的病人.要熟悉一下臨床表現和并發(fā)癥和實(shí)驗室檢查.關(guān)于治療，我認為知道抗生素選用原則就可以了，具體到各種療法和治療方案掌握起來(lái)還是有些難度，考試時(shí)也很少涉及到.
3、慢性腎衰竭：要知道腎功能不全可以導致全身各個(gè)系統的表現.要重點(diǎn)掌握的是腎功能不全的分期和促使腎功能惡化的因素.關(guān)于治療只要大概了解一下即可，透析是最有效的治療手段之一.
五.血液和造血系統疾�。�
1、貧血：
�。�1）概述：掌握診斷貧血的標準，尤其是貧血程度的劃分.知道關(guān)于貧血的幾個(gè)基本概念:如大細胞貧血、小細胞貧血等.臨床表現分為一般表現和各系統的表現，這些了解一下即可.治療方面主要是了解有哪些治療的方法，具體內容會(huì )在各個(gè)章節分別討論的.
�。�2)缺鐵性貧血：掌握實(shí)驗室檢查，尤其是生化檢查，但是參考值范圍可以不用記.重點(diǎn)是治療，尤其是鐵劑治療的療效判斷，常會(huì )考問(wèn)答題的.另外，還要注意1個(gè)名詞解釋?zhuān)喝辫F性吞咽困難（Plummer-inson綜合征），雖然在臨床上不是很常見(jiàn)，但是考試曾經(jīng)出現過(guò).
�。�3）再生障礙性貧血：了解骨髓象的特點(diǎn)、需要和哪些疾病鑒別以及治療的方法.本章考試涉及的不多.
�。�4）溶血性貧血：本章是一個(gè)難點(diǎn).重點(diǎn)掌握一下幾個(gè)試驗：紅細胞滲透性脆性試驗、高鐵血紅蛋白還原試驗、抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）、酸化血清溶血試驗（Ham試驗）.其他內容大致了解一下即可.
2、白血�。�
�。�1）急性白血�。赫莆掌渑R床表現，尤其是白血病細胞浸潤的表現（曾出過(guò)簡(jiǎn)答題）.還有就是確診的骨髓象的標準和常見(jiàn)急性白血病類(lèi)型鑒別（很重要）.在治療方面要知道達到完全緩解的標準，具體方案不需要掌握.此外，注意幾個(gè)名詞：類(lèi)白血病反應、“裂孔”現象、Auer小體.
�。�2）慢性粒細胞白血�。毫私夥制�，還要知道慢�？梢约弊�，轉為急淋或急非淋.
�。�3）慢性淋巴細胞白血�。菏煜ぴ\斷標準，其他一般不會(huì )考.
3、淋巴瘤：熟悉其臨床特點(diǎn)和實(shí)驗室檢查的特點(diǎn).知道霍奇金病的治療策略是化療為主的放化療綜合治療.
4、特發(fā)性血小板減少性紫癜：重點(diǎn)掌握診斷標準（曾在多次考試中出過(guò)簡(jiǎn)答題）.熟悉治療原則.了解其臨床表
六.內分泌和代謝疾�。�
1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥：熟悉臨床表現，掌握甲亢危象的名詞解釋?zhuān)詈昧私庖幌铝�、惡性突眼的鑒別.實(shí)驗室檢查是另外一個(gè)重點(diǎn)內容，也是臨床上診斷本病的一個(gè)重要手段.關(guān)于甲亢的治療要掌握3種不同方法各自的適應癥和禁忌癥（可能有問(wèn)答題），對于藥物治療要記住首選的藥物名稱(chēng).最好熟悉一下甲亢危象的搶救原則.
2、皮質(zhì)醇增多癥：主要掌握其臨床表現.
3、糖尿�。罕静∈侵攸c(diǎn)，也是一個(gè)難點(diǎn).首先是要掌握診斷標準以及1型和2型糖尿病的鑒別.熟悉臨床表現，特別是微血管并發(fā)癥.實(shí)驗室檢查是診斷糖尿病的重要手段，也應該有所了解.要知道糖尿病的治療是一個(gè)綜合的治療（5個(gè)方面）.雖然具體藥物劑量不需要記憶，但是我認為還是要了解每一類(lèi)藥物的特點(diǎn)和適應癥.在本章有許多名詞也要引起重視，如黎明現象、蜜月期、Somogyi現象、原發(fā)性失效、繼發(fā)性失效等等，經(jīng)常會(huì )考的.對于糖尿病酮癥酸中毒和非酮癥高滲性糖尿病昏迷這兩個(gè)內容，掌握其誘因和治療原則即可，順便了解一下臨床意義.
七.風(fēng)濕性疾�。�
1、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎：本章可能上課時(shí)不會(huì )講授，但我認為還是比較重要的，在這里提一下.重點(diǎn)掌握其診斷以及與風(fēng)濕性關(guān)節炎的鑒別，熟悉臨床表現和治療原則.
2、系統性紅斑狼瘡：重點(diǎn)掌握一下實(shí)驗室檢查和診斷標準，熟悉治療原則和臨床表現.同時(shí)注意一下狼瘡危象的概
八.理化因素所致疾�。�
急性中毒：
�。�1）概述：掌握中毒的機制，熟悉診斷的方法（病史很重要）.重點(diǎn)是治療的原則.
�。�2）有機磷殺蟲(chóng)藥中毒：掌握中毒的特征性表現（大蒜味、流涎、多汗、肌顫、瞳孔縮小、肺水腫）以及治療措施.注意3個(gè)名詞解釋?zhuān)哼t發(fā)性神經(jīng)病、中間綜合征、阿托品化.
�。�3）毒品與中毒：熟悉中毒機制、診斷以及拮抗藥物.掌握戒斷綜合征的概念
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