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泌尿外科學(xué)主治醫師專(zhuān)業(yè)知識考點(diǎn)
泌尿指由血液攜帶的代謝廢物和有毒物質(zhì)在腎的過(guò)濾作用下形成尿液、排出體外的過(guò)程。應屆畢業(yè)生考試網(wǎng)小編為大家編輯整理了泌尿外科學(xué)主治醫師專(zhuān)業(yè)知識考點(diǎn)，希望對大家考試有所幫助。
泌尿、男生殖系統腫瘤
第一節 腎腫瘤
1. 發(fā)病年齡多> 40歲。
2. 一般男比女多，可相差1倍以上。
3. 惡性腫瘤發(fā)病率> 90%。
4. 腎癌發(fā)病率≈90%。
5. 腎母細胞瘤罕見(jiàn)于成人，但為最常見(jiàn)小兒惡性腫瘤( > 20% )。
一、腎癌
1. 發(fā)病率及死亡率呈上升趨勢。
2. 男：女≈2：1。
3. 城市》農村，發(fā)病率最高相差43倍。
病理
1. 由腎小管上皮細胞發(fā)生，常有假包膜。
2. 分類(lèi)(WHO ，1997)：
i. 透明細胞癌(60-85%)
ii. 乳頭狀細胞癌或嗜色細胞癌(7-14%)
iii. 嫌色細胞癌(4-10%)
iv. 集合管癌(1-2%)及未分類(lèi)腎細胞癌
3. 分級(WHO ，1997)：
i. 高分化、中分化、低分化(未分化)。
Robson分期(1968)
1. I期：局限于腎包膜內
2. Ⅱ期：局限于腎周筋膜內，包括腎上腺
3. ⅢA期: 累及腎靜脈或下腔靜脈
4. ⅢB期: 累及局部淋巴結
5. Ⅲc 期:同時(shí)累及局部血管和淋巴結
6. ⅣA期：侵犯腎上腺以外鄰近器官
7. ⅣB期：遠處轉移
TNM分期(AJCC，2002)
1. Tx 原發(fā)腫瘤無(wú)法評估
2. T0 未發(fā)現原發(fā)腫瘤
3. T1 局限于腎內，最大徑≤7cm
i. T1a 最大徑≤4cm
ii. T1b 4cm<最大徑≤7cm
4. T2 局限于腎內，最大徑>7cm
5. T3 侵及主要靜脈、腎上腺、腎周組織，但未超過(guò)腎周筋膜。
i. T3a 侵及腎上腺或腎周組織。
ii. T3b 侵入腎靜脈或腎靜脈段分支或膈下下腔靜脈
iii. T3c 侵入膈上下腔靜脈或腔靜脈壁
6. T4 侵犯腎周筋膜以外
TNM分期(AJCC，2002)
1. Nx 區域淋巴結轉移無(wú)法評估
2. N0 無(wú)區域淋巴結轉移
3. N1 單個(gè)區域淋巴結轉移
4. N2 一個(gè)區域淋巴結轉移
TNM分期(AJCC，2002)
1. Mx 遠處轉移無(wú)法評估
2. M0 無(wú)遠處轉移
3. M1 有遠處轉移
臨床分期(AJCC，2002)
1 I期：T1 N0 M0
2 Ⅱ期：T2 N0 M0
3 Ⅲ期: T1~3 N0~1 M0
4 Ⅳ期：T4 N0~1 M0 、任何T +N2 + M0 、任何T +任何N + M1
轉移途徑
1 經(jīng)血至肺、腦、骨、肝
2 經(jīng)淋巴轉移至腎蒂及鄰近淋巴結
3 直接侵犯至：腎上腺、結腸、腎靜脈及下腔靜脈并形成癌栓。
4 發(fā)生率高達22.3～27%
臨床表現
1 “腎癌三聯(lián)征”： 血尿、腰痛、腹部包塊往往在晚期出現。
2 無(wú)癥狀腎癌發(fā)現率逐年升高(平均33%)。
3 10%-40%出現副瘤綜合征。
4 30%以轉移癥狀就診。
診斷
1 癥狀：高度警惕無(wú)痛性血尿 。
2 臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查。
3 實(shí)驗室檢查可作為治療前后評價(jià)指標。
4 確診需依靠病理學(xué)檢查。
必需包括的實(shí)驗室檢查
1 血常規
2 肝、腎功能
3 血鈣
4 血糖
5 堿性磷酸酶及乳酸脫氫酶。
6 血沉
必需包括的影像學(xué)檢查
1 胸部正側位
2 腹部CT平掃+增強
3 腹部B超或彩色多普勒超聲
參考選擇的影像學(xué)檢查
1 腹部平片
2 核素腎圖掃描或IVU
3 核素骨掃描
4 胸部CT
5 頭部CT或MRI
6 腹部MRI：了解瘤栓情況
有條件地區/患者選擇的影像學(xué)檢查
1 腎聲學(xué)造影
2 螺旋CT：診斷及鑒別診斷
3 MRI
4 正電子發(fā)射斷層掃描(Positron emission tomography，PET)：發(fā)現遠處轉移灶及放、化療療效評價(jià)。
非常規檢查項目
1 腎穿刺活檢
2 腎血管造影
治療原則
1 腎癌的治療以手術(shù)切除為主。
2 放療、化療兩者都不太敏感。
3 免疫治療有一定療效。
4 射頻消融、冷凍消融及高強度聚焦超聲等尚處于臨床研究階段，不推薦首選。
5 腎動(dòng)脈栓塞：適用于失去手術(shù)治療機會(huì )者，亦可在較大腎癌的術(shù)前進(jìn)行，以減少術(shù)中出血，不推薦術(shù)前常規應用。
手術(shù)治療
1 根治性腎癌切除：切除患側腎臟、腎周筋膜、同側腎上腺及區域淋巴結，腎靜脈或下腔靜脈內癌栓可以一起切除。
2 保留腎單位手術(shù)(Nephron sparing surgery，NSS)：腎腫瘤剜除術(shù)或腎部分切除術(shù)，適用于孤腎、雙側腎腫瘤及對側腎功能不良者、或腎癌直經(jīng)小于3cm者。
3 腹腔鏡手術(shù)。
二、腎母細胞瘤(Wilms瘤)
1. 小兒最常見(jiàn)惡性實(shí)體腫瘤(8～24%)。
2. 90%在7歲前發(fā)病。
3. 綜合治療2年生存率可達60～94%。
4. 2～3年無(wú)復發(fā)可認為臨床治愈。
臨床病例
1. 袁XX，男，6歲。
2. 右腹部疼痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱9天入院。
3. 查體：體溫39℃，右腹膨隆，右上腹壓痛，深壓后可觸及約15x8cm質(zhì)韌腫物，右腎區有輕度叩擊痛。
4. 血常規：WBC14.1G/L，Neu%86%。
5. 16排 CT示：右腎上極巨大占位性病變，性質(zhì)考慮為腎母細胞瘤，并腹膜后淋巴結轉移，下腔靜脈瘤栓，腎包膜下積血。
術(shù)前診斷
右側腎母細胞瘤
右腎包膜下出血并感染
腔靜脈瘤栓
治療
1. 術(shù)前化療。
i. 生理鹽水30ml+更生霉素1mg 靜注
ii. 生理鹽水20ml+長(cháng)春新堿1.5mg 靜注
2. 化療后3周手術(shù)。
Wims瘤預后相關(guān)因素
1. 腫瘤臨床分期
2. 腫瘤組織學(xué)類(lèi)型
i. 良好組織型(Favorable histology，FH)
ii. 不良好織型(Unfavorable histology，UH)
3. 年齡：<2歲尤其<1歲預后好
4. 腫瘤大�。耗[瘤越大預后越差
Wilms瘤臨床分期
1. Ⅰ期：腫瘤局限于腎內，能完整切除。
2. Ⅱ期：腫瘤擴散至腎周，能完整切除。包括腎靜脈瘤栓以及曾行穿刺活檢者。
3. Ⅲ期：腹部殘留非血源性腫瘤，包括腎門(mén)及腹主動(dòng)脈淋巴轉移、腹腔或腹膜播散、切緣腫瘤殘留及腫瘤無(wú)法切完整切除者
4. Ⅳ期：血源性遠隔器官轉移。
5. Ⅴ期：雙側腫瘤，分側各自進(jìn)行分期。
Wilms’ 瘤的綜合治療
1. 有條件者應盡可能在發(fā)現腫瘤2-3天內手術(shù)切除。
2. 腫瘤巨大難以切除者可行術(shù)前放化療。
3. 除<2歲/FH/腫瘤<550g的Ⅰ及Ⅱ患者可隨訪(fǎng)觀(guān)察 (1次/3月)外，其余患者均需根據腫瘤臨床分期及組織學(xué)類(lèi)型選擇相應放化療方案。
雙側Wilms瘤的處理(Ⅴ期)
1. 占Wilms瘤5%左右，目前傾向認為各自獨立發(fā)生，多為FH型。
2. 先活檢，FH型手術(shù)價(jià)值較大。
3. A+V方案化療6周后手術(shù)，酌情放療。
4. 一般作較大腫瘤側腎切除，較小側作半腎切除或腫瘤摘除。
5. 亦有主張行雙側腫瘤摘除，盡量保留健康腎組織。
6. 術(shù)后按分側最高臨床分期行后繼處理。
第二節 尿路上皮腫瘤
1. “尿路上皮”(urothelium)這一名稱(chēng)的應用是基于腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及前列腺部尿道均被覆移行上皮細胞，各段組織學(xué)結構、功能類(lèi)同這一事實(shí)。
2. 尿路上皮行徑各段腫瘤的組織病理學(xué)及生物學(xué)行為基本相同。
3. 膀胱癌常見(jiàn)，腎盂癌次之，單純輸尿管及后尿道癌罕見(jiàn)。
一、膀胱腫瘤
1. 泌尿系最常見(jiàn)的腫瘤。
2. 發(fā)病年齡多在50～70歲。
3. 發(fā)病率男：女≈4 ：1 。
4. 吸煙是最常見(jiàn)致癌因素。
5. 慢性感染與異物長(cháng)期刺激增加患病風(fēng)險
6. 肯定的致癌物質(zhì)有β-萘胺、聯(lián)苯胺、4-氨基雙聯(lián)苯 等
病理
1. 分類(lèi)
移行上皮細胞癌(約90%)
鱗癌( 2～3% )
腺癌( 2～3% )
肉瘤罕見(jiàn)
2. 分級：高分化、中分化、低分化。
3. 生長(cháng)方式
原位癌 Tis(Tumor in situ)
乳頭狀癌
浸潤性癌
臨床分期(T)
1. Tis 原位
2. Ta 乳頭狀無(wú)浸潤
3. T1 限于固有層內
4. T2 侵潤肌層
5. T3 侵潤周?chē)M織
6. T4 侵犯鄰近器官
預后與浸潤深度密切相關(guān)。
1. 浸潤深度是臨床(T)與病理(P)分期的依據
2. 淺表腫瘤：Tis，Ta，T1
3. 浸潤性膀胱腫瘤：T2，T3，T4
腫瘤擴散
1. 深部浸潤
2. 淋巴轉移：常見(jiàn)
3. 血行轉移：晚期主要轉移至肝、肺、骨等
臨床表現
1. 間歇性無(wú)痛性全程肉眼血尿。
2. 部分患者有尿頻、尿急、尿痛。
3. 排尿困難：膀胱頸部腫瘤或血塊堵塞可引起排尿困難甚至尿潴留。
4. 腫瘤轉移癥狀。
治療原則
1. 以手術(shù)治療為主
2. 輔以化療、放療、生物治療等綜合治療。
3. 對表淺性膀胱癌多行保留膀胱手術(shù)，術(shù)后采用膀胱灌注治療
4. 浸潤性膀胱癌采用全膀胱切除手術(shù)
5. 晚期膀胱癌采取綜合治療措施。
淺表腫瘤(Tis，Ta，T1)
1. 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)十膀胱灌注。
2. 膀胱部分切除術(shù)十膀胱灌注。
3. 膀胱灌注治療：用于原位癌、膀胱腫瘤電切術(shù)后或膀胱部分切除術(shù)后患者�？蛇x用的藥物包括BCG、絲裂霉素、噻替呱、阿霉素、羥基喜樹(shù)堿、白介素Ⅱ、胞必佳等。
浸潤性膀胱腫瘤(T2，T3，T4)
1. 膀胱部分切除+膀胱灌注
2. 全膀胱切除術(shù)+尿流改道
二、腎盂癌
1. 發(fā)病年齡多在40～70歲。
2. 發(fā)病率男：女≈2 ：1 。
3. 多為移行細胞乳頭狀瘤。
4. 鱗癌及腺癌罕見(jiàn)。
5. 鱗癌多與長(cháng)期尿石、感染刺激相關(guān)。
6. 常有早期淋巴轉移
臨床表現
1. 間歇性無(wú)痛性全程肉眼血尿。
2. 腰痛：鈍痛或隱痛，血塊阻塞輸尿管可引起腎絞痛。
3. 腫瘤轉移癥狀。
診斷
1. 臨床表現
2. 影像學(xué)檢查(B超、IVU、CT、MRI)
3. 脫落細胞學(xué)檢查
治療原則
1. 手術(shù)治療為主。
2. 根治性切除范圍包括患側腎臟、腎周脂肪、筋膜、腎門(mén)淋巴結、輸尿管全段以及輸尿管開(kāi)口周?chē)牟糠职螂妆凇?/p>
3. 放、化療以及其它治療療效不理想。
第三節 前列腺癌
1. 多見(jiàn)于老年男性(>60歲)。
2. 發(fā)病原因目前尚未完全明確。
3. 與雄性激素密切關(guān)聯(lián)。
4. 高脂飲食為重要的致癌因子。
5. 腺癌最多見(jiàn)(98%)。
6. 移行細胞癌、鱗癌、未分化癌少見(jiàn)。
Gleason評分
1. 前列腺癌細胞按分化程度分為1～5級。
2. 1級分化最好，5級(未分化)最差。
3. Gleason評分=主要類(lèi)型+次要類(lèi)型級數。
4. 分化最佳2分，最差10分，>4分預后差 。
臨床分期
1. Ⅰ：手術(shù)標本偶然發(fā)現。
2. Ⅱ：局限于前列腺包膜內。
3. Ⅲ：腫瘤穿透包膜，侵犯鄰近組織。
4. Ⅳ：局部淋巴結或遠處轉移。
轉移途徑
1. 血行轉移：以脊柱、骨盆多見(jiàn)
2. 淋巴轉移
3. 局部侵犯
臨床表現
1. 大多數前列腺癌患者無(wú)臨床癥狀、而在體檢時(shí)發(fā)現或在前列腺增生癥(BPH)手術(shù)標本中發(fā)現。
2. 可有排尿困難、尿潴留、尿失禁或血尿。
3. 晚期發(fā)生骨轉移可引起疼痛或病理性骨折，部分患者以骨痛等轉移癥狀首診。
體征
直腸指診：觸及前列腺結節，結節堅硬如石，可以單發(fā)，也可以呈團塊狀。
診斷
1. 臨床癥狀提示。
2. 肛診發(fā)現典型體征。
3. 血清前列腺特異性抗原(Prostatic specific antigen，PSA)測定。
4. 經(jīng)直腸超聲：低回聲病灶。
5. X線(xiàn)及核素掃描可發(fā)現骨轉移灶。
6. CT及MRI對早期診斷價(jià)值不大，有利于了解晚期腫瘤周?chē)址盖闆r。
7. 前列腺針刺活檢為病理確診手段。
PSA在前列腺癌診療中的重要價(jià)值
1. 正常PSA<4ng/ml。
2. PSA>10ng/ml時(shí)建議穿刺活檢。
3. PSA 4～10ng/ml者，游離PSA>25%良性可能大，< 10%惡性可能大。
4. 直腸指診+ PSA 測定是目前前列腺癌普查的公認有效方法。
5. PSA 監測是前列腺癌術(shù)后隨訪(fǎng)的重要指標。
治療
1. Ⅰ期：嚴密隨診
2. Ⅱ期：根治性前列腺切除
3. Ⅲ、Ⅳ期：內分泌治療
4. 放療對前列腺癌局部控制效果較好
5. 化療對晚期腫瘤可以采用，但總的療效尚不夠滿(mǎn)意。
前列腺癌的內分泌治療
1. 去勢治療：雙側睪丸切除術(shù)或用促黃體釋放激素類(lèi)似物L(fēng)HRH-A，如諾雷德、抑那通等可起到藥物去睪作用。
2. 抗雄激素治療：氟他胺(緩退病)、康仕德等。
3. 雌激素治療：乙烯雌酚。
第四節 睪丸腫瘤
? 少見(jiàn)，占全身惡性腫瘤1%。
? 多發(fā)于20～40歲。
? 95%為惡性。
? 隱睪為重要致癌因素。
病理
1. 組織學(xué)表現多樣。
2. 生殖細胞瘤占90～95%并進(jìn)一步分為：
i. 精原細胞瘤
ii. 非精原細胞瘤
3. 非生殖細胞瘤占5～10%。
4. 繼發(fā)腫瘤主要來(lái)自網(wǎng)狀內皮系統腫瘤及白血病。
5. 轉移
6. 多數腫瘤早期可發(fā)生淋巴轉移。
7. 淋巴轉移最先到達腎蒂周?chē)?/p>
臨床分期
1. Ⅰ期：腫瘤局限于睪丸，未見(jiàn)轉移。
2. Ⅱ期：有橫隔以下淋巴結轉移。
3. Ⅲ期：有橫隔以上淋巴結轉移，肺轉移或肺外器官轉移。
臨床表現
1. 睪丸腫大、有沉重或下墜感;
2. 少數分泌HCG的睪丸腫瘤可出現乳
a) 房脹痛及女性化乳房。
3. 腫瘤轉移癥狀。
診斷
1. 體征：睪丸增大，可觸及質(zhì)硬實(shí)性腫物，透光試驗陰性。
2. 瘤標：腫瘤含非精原細胞成分時(shí)AFP及β-HCG往往增高。
3. B超：區分腫物來(lái)自睪丸內或睪丸外以及腹部是否有轉移灶。
4. 胸片：了解肺及縱隔是否有轉移。
5. CT或MRI：了解胸、腹部轉移情況。
治療
1. 根據病理性質(zhì)及臨床分期選擇治療方法。
2. 病睪行根治性切除術(shù)。
3. 腹膜后淋巴結清掃術(shù)適用于絨癌以外的II期腫瘤。
4. 放療：對精原細胞瘤較敏感，可作為I、II 期精原細胞瘤的輔助治療。
5. 化療：對精原細胞瘤療效較好，對非精原細胞瘤有一定療效，主要用于III期睪丸腫瘤的治療及II期非精原細胞瘤的輔助治療。
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