職工醫保和居民醫保的區別解讀
雖然，醫保已經(jīng)成為我們生活中必不可少的保障，但是很多人對于醫保的種類(lèi)和不同醫保之間的區別仍缺少足夠的了解。下面應屆畢業(yè)生小編為大家解讀職工醫保和居民醫保的區別，希望能夠幫到你!
一、參保對象
職工醫保：
(1)國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、各類(lèi)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì )、律師事務(wù)所、會(huì )計師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶(hù)(以下統稱(chēng)用人單位)及其職工(含雇工，下同)和退休(退職)人員;
(2)參加職工基本養老保險的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統稱(chēng)靈活就業(yè)人員);
(3)領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員;
(4)其他按規定參保的人員。
居民醫保：
本市戶(hù)籍的城鄉居民，除下列人員外，均可參加諸暨市城鄉居民基本醫療保險：已參加本市職工基本醫療保險的、已參加異地基本醫療保障的。
非本市戶(hù)籍的本市學(xué)校、幼兒園在冊的學(xué)生(兒童)、婚娶嫁入人員和在本市在職的宗教教職人員也可參加我市居民醫保。
二、繳費標準
職工醫保：
我市機關(guān)、事業(yè)和省部屬單位，單位繳費按工資總額的8%繳納，在職職工個(gè)人繳費按上年度月平均工資(以下簡(jiǎn)稱(chēng)繳費工資)的2%繳納;其他用人單位繳費按工資總額的5.5%繳納，在職職工個(gè)人按本人繳費工資的1%繳納;靈活就業(yè)人員繳費按全省在崗職工月平均工資(以下簡(jiǎn)稱(chēng)省職平工資)的5.5%繳納。
(1)用人單位在職職工繳費工資按實(shí)計繳，其中低于省職平工資的，以省職平工資計繳;高于省職平工資300%的，以省職平工資300%計繳。用人單位在職職工繳費工資按規定由所在單位申報，職工個(gè)人繳納的醫療保險費由所在單位代扣代繳。 省職平工資的參照標準為：每年1至5月份為上上年度省職平工資，6至12月份為上年度省職平工資。首次參保和續保的職工，以用人單位申報的月工資確定其個(gè)人繳費工資。
(2)大病醫療保險金的繳納：參加職工醫保人員，按規定繳納的大病醫療保險金按省職平工資的0.4%繳納，退休人員不繳費。
居民醫保：
城鄉居民醫療保險繳費標準每年公布一次，2016年統籌標準為年人均880元，其中參保人員以戶(hù)為單位每人每年繳納280元，各級財政每人每年補助600元。
三、繳費年限
職工醫保：
參保人員按國家規定辦理退休時(shí)，其職工醫�；鸬囊曌骼U費年限和實(shí)際繳費年限累計須滿(mǎn)20年(其中實(shí)際繳費年限須滿(mǎn)5年)，方可享受退休人員醫療保險待遇。不足規定年限的，由用人單位或參保人員個(gè)人按規定一次性補繳后，方可享受退休人員醫療保險待遇。
居民醫保：
繳納一年享受一年。
四、個(gè)人賬戶(hù)金
職工醫保：
參保人員的個(gè)人賬戶(hù)金按下列規定建立：我市機關(guān)、事業(yè)和省部屬單位在職職工的個(gè)人賬戶(hù)金為本人繳費工資的4%，退休人員為省職平工資的5%(不享受公務(wù)員補助的為6.5%);其他用人單位在職職工的個(gè)人賬戶(hù)金為本人繳費工資的2%;靈活就業(yè)人員為省職平工資的2%。其它用人單位、靈活就業(yè)退休人員的個(gè)人賬戶(hù)金為省職平工資的4%。參保人員的個(gè)人賬戶(hù)金從足額繳費的次月起按月劃入。
居民醫保：
居民醫保不建立個(gè)人賬戶(hù)金。
五、門(mén)診待遇
職工醫保：
除個(gè)人帳戶(hù)金可以在門(mén)診使用外，一個(gè)醫保年度內，我市參保人員在定點(diǎn)醫療機構普通門(mén)診發(fā)生的政策范圍內費用，起付標準以上至最高支付限額部分，在基層醫療衛生機構醫療的，在職職工(含靈活就業(yè)人員，下同)報銷(xiāo)60%，退休人員報銷(xiāo)70%;在其他定點(diǎn)醫療機構醫療的，在職職工報銷(xiāo)50%，退休人員報銷(xiāo)60%。普通門(mén)診起付標準為400元，最高支付限額為5000元。
居民醫保：
除市人民醫院、市中醫院、市婦保院、市計生指導站、市疾控中心外，參保人員在市中心醫院和第二、第三、第四、第六人民醫院就醫的普通門(mén)診醫療費用報銷(xiāo)30%, 在市內中心衛生院以下基層醫療機構普通門(mén)診報銷(xiāo)50%;市內所有定點(diǎn)醫療機構門(mén)診中藥飲片及中醫診療項目報銷(xiāo)50%;藥店購藥不予報銷(xiāo)。一個(gè)醫保年度內，參保人員普通門(mén)診的累計凈報銷(xiāo)限額500元(設年度累計起付線(xiàn)50元)。
六、住院報銷(xiāo)比例
職工醫保：
一個(gè)醫保年度內，參保人員住院和特殊病種門(mén)診發(fā)生的政策范圍內費用，起付標準至5萬(wàn)元，在職職工報銷(xiāo)80%，退休人員報銷(xiāo)85%;5萬(wàn)元至10萬(wàn)元，在職職工報銷(xiāo)85%，退休人員報銷(xiāo)90%;10萬(wàn)元以上至最高支付限額部分，在職職工報銷(xiāo)90%，退休人員報銷(xiāo)95%。
居民醫保：
成年人在本市城區外定點(diǎn)的社區衛生服務(wù)中心(衛生院、醫院)醫療的報銷(xiāo)80%;在其他定點(diǎn)醫療機構醫療的報銷(xiāo)75%;未成年人報銷(xiāo)比例為起付標準以上至8萬(wàn)元部分支付80%，8萬(wàn)元以上至最高支付限額部分支付90%。
每人全年累計最高支付限額為22萬(wàn)元(指符合支付范圍的醫療費用)。
七、住院起付標準
職工醫保：
(1)參保人員在定點(diǎn)醫療機構住院的起付標準為：三級醫療機構1000元，二級醫療機構800元，其他醫療機構和實(shí)行國家基本藥物制度的鄉鎮(街道)社區衛生服務(wù)中心、衛生院及所轄服務(wù)站(以下簡(jiǎn)稱(chēng)基層醫療衛生機構)400元。
(2)同一醫保年度內第二次住院的，第二次起付標準以入住醫院起付標準的50%計算，第三次住院起不再計算起付標準;
(3)參保人員在不同級別醫院住院的，個(gè)人自付費用必須達到高一級醫院起付標準額度(包括家庭病床)后方可由統籌金按規定支付。住院期間發(fā)生轉院的，起付標準按一次計算。從低級別醫院轉往高級別醫院時(shí)，起付標準按高級別醫院計算;從高級別醫院轉往低級別醫院時(shí)，起付標準不再調整。住院期間跨醫保年度的，起付標準、統籌金報銷(xiāo)比例等均以出院結算日為準;
(4)設立家庭病床以后住院的或出院以后設立家庭病床的，起付標準均應分別計算。家庭病床的設立不跨年度，每半年計算一次起付線(xiàn)。
(5)特殊病種門(mén)診的起付標準為400元。
居民醫保：
參保人員在定點(diǎn)醫療機構住院的起付標準為：三級醫院1000元，二級醫院800元，其他醫療機構400元，同一醫保年度內多次住院的，第二次起付標準以入住醫院起付標準的50%計算，第三次住院起不再計算起付標準。特殊病種門(mén)診起付線(xiàn)400元，每年度計1次。
八、大病保險
職工醫保：
(1)參加大病醫療保險的人員，在一個(gè)醫保年度內住院及特殊病種門(mén)診累計發(fā)生的`政策范圍內費用，超過(guò)最高支付限額以上部分，大病醫療保險報銷(xiāo)90%，報銷(xiāo)費用上不封頂;
(2)一個(gè)醫保年度內，住院和特殊病種門(mén)診發(fā)生的政策范圍內費用，在職職工個(gè)人負擔1.5萬(wàn)元、退休人員個(gè)人負擔1.2萬(wàn)元以上部分，大病醫療保險給予60%補助，最高補助額度為5萬(wàn)元。
(3)“格列衛”等15種特殊藥品納入我市大病保險。在一個(gè)醫保年度內，醫保參保人員使用特殊藥品累計發(fā)生的總醫療費用，大病保險補助起付標準為2萬(wàn)元，最高限額為30萬(wàn)元，起付標準以上、最高限額以下的醫療費用，補助50%。
在一個(gè)醫保年度內，醫保參保人員使用特殊藥品累計發(fā)生的總醫療費用在2萬(wàn)元(含)以下的，其8千元以上部分，補助50%;累計發(fā)生的總醫療費用在2萬(wàn)元以上的，最低補助6千元。
居民醫保：
在一個(gè)醫保年度內，城鄉居民醫保參保人員住院和特殊病種門(mén)診發(fā)生的醫療費用，按我市城鄉居民醫保政策規定報銷(xiāo)后，參保人員其個(gè)人累計負擔的合規醫療費用超過(guò)2.45萬(wàn)元部分，由城鄉居民大病保險予以補助，2016年我市城鄉居民大病保險金實(shí)際支付比例為55%。
特殊用藥報銷(xiāo)：格列衛等15種藥品納入大病保險支付范圍。在一個(gè)醫保年度內，醫保人員使用特殊藥品累計發(fā)生的總醫療費用，大病保險補助起付標準為2萬(wàn)元，最高限額為30萬(wàn)元，起付標準以上、最高限額以下的醫療費用，補助50%;使用特殊藥品總醫療費用在2萬(wàn)元(含)以下的，其8000元以上部分，補助50%;累計發(fā)生的總醫療費用在2萬(wàn)元以上的，最低補助6000元。
九、轉外就醫報銷(xiāo)
職工醫保：
(1)參保人員轉外地定點(diǎn)醫療機構住院，或臨時(shí)外出突發(fā)疾病在當地定點(diǎn)醫療機構急診的，其符合職工醫�；鹬Ц斗秶尼t療費用，先由個(gè)人按特約醫院自理5%、非特約醫院自理15%后，再按規定結算;
(2)參保人員普通門(mén)診和特殊病種門(mén)診應在市內定點(diǎn)醫療機構醫療，確因疾病治療需要轉市外定點(diǎn)醫療機構門(mén)診醫療的，先由個(gè)人按特約醫院自理5%、非特約醫院自理15%后，再按規定結算。
(3)2015年1月我市開(kāi)始實(shí)施分級診療制度，(參保人需到外地定點(diǎn)醫療機構住院診療)未經(jīng)轉診自行到紹興市外就診的，轉外自負比例在原有基礎上提高10%。
(4)一個(gè)醫保年度內發(fā)生醫療費用，要求在次年的3月31日前到窗口報銷(xiāo)。
居民醫保：
(1)在杭州的省市級定點(diǎn)醫療機構及省內其他市縣共150余家聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構住院治療的，可憑身份證、社會(huì )保障卡(市民卡)、醫保專(zhuān)用病歷、轉院證明等直接刷卡結算報銷(xiāo)。未實(shí)時(shí)刷卡結算的，可持有效醫療費發(fā)票、費用匯總清單、出院記錄、核準的轉院證明、社會(huì )保障卡(市民卡)、身份證、代報人身份證等有關(guān)材料，到市社保局辦理報銷(xiāo)。
(2)參保人員在本市外醫療機構住院(含特殊病種門(mén)診)，或臨時(shí)外出突發(fā)疾病在當地醫保定點(diǎn)醫療機構住院，其符合居民醫�；鹬Ц斗秶尼t療費用，按特約(定點(diǎn))醫院自理20%、非特約醫院自理40%后，再按規定結算;未經(jīng)轉診自行到紹興市外就診的，轉外自理比例在上述基礎上提高10%。一年內可多次報銷(xiāo)、累加計算。
(3)一個(gè)醫保年度內發(fā)生醫療費用，要求在次年的3月31日前到窗口報銷(xiāo)。
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