有關(guān)慢病工作計劃

　　慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養老、家庭醫生式服務(wù)、高血壓自我管理小組、糖尿病社區項目等日常性工作，同時(shí)還有許多疾控中心布置的臨時(shí)性工作。

　　（一）、加強對慢性病、健康檔案的管理：

　　主動(dòng)上門(mén)、電話(huà)追訪(fǎng)、門(mén)診就醫者的健康檔案進(jìn)行完善，并制定四種慢病干預計劃，每個(gè)站每年要進(jìn)行四次干預活動(dòng)。均需對慢病進(jìn)行規范化管理。對轄區居民健康檔案根據區域劃分進(jìn)行分配，對負責的轄區居民進(jìn)行主動(dòng)搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動(dòng)利用電子健康檔案。

　　1。規范化管理工作：根據區疾控中心的統一部署，要求高血壓登記率為60%，規范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規范管理率為30%，控制率為25%，，每個(gè)社區服務(wù)站針對高血壓、糖尿病管理，開(kāi)展多種形式的干預活動(dòng)，活動(dòng)次數每個(gè)管轄的居委會(huì )至少開(kāi)展2次高血壓、糖尿病干預活動(dòng)，全中心全年共需完成48場(chǎng)次的干預活動(dòng)。包括門(mén)診咨詢(xún)，健康講座，電話(huà)訪(fǎng)談等。按疾控規中心加強控制質(zhì)量，每個(gè)月進(jìn)行一次考核。

　　2。宣傳咨詢(xún)講座和培訓工作：⑴在4月7日世界衛生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛(ài)牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛生日（6）10月29日腦卒中日宣傳，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開(kāi)展宣傳活動(dòng)。同時(shí)與健康教育活相結合，充分利用健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)廣泛開(kāi)展慢病宣傳工作。

　　3。居民健康檔案的管理：中心與轄區6個(gè)服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò )系統，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內資源共享，實(shí)行統一化管理。并且電子檔案與醫生工作站連接，形成了門(mén)診、慢病和檔案管理相結合，形成系統管理，連續管理。

　　4。繼續完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區服務(wù)站針對新建健康檔案，追訪(fǎng)管理人數，新篩慢病人數，規范管理慢病人數按要求完成。

　　（二）居家養老工作：

　　1、我們與街道社區辦、12家居委會(huì )進(jìn)行溝通協(xié)商，組織轄區老人進(jìn)行健康體檢，20xx年將繼續為轄區老人進(jìn)行免費健康體檢。發(fā)現疾病及時(shí)轉診，發(fā)現可疑病情建議到大醫院做進(jìn)一步的檢查。

　　2、20xx年繼續收集完善和更新老年人群基礎資料：爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

　　3、老年人慢病健康教育工作：20xx年繼續與社區健康教育相結合，認真完成績(jì)效考核細則中對居家養老健康宣教部分的工作要求，保質(zhì)保量的完成12個(gè)居委會(huì )全年48次老年人健康教育大課堂活動(dòng)。

　　（三）家庭醫生式服務(wù)

　　根據家庭醫生式服務(wù)工作方案，每個(gè)團隊完成衛生局下達的簽約數量和指標，并納入中心的績(jì)效考核中。及時(shí)完成每個(gè)月的報表統計上傳工作，完成網(wǎng)絡(luò )專(zhuān)報工作。加強家庭醫生式服務(wù)的宣傳。

　　（四）、高血壓自我管理工作

　　根據去年衛疾控統一部署，在2013年**創(chuàng )示范區，繼續完成高血壓自我管理工作。

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