仲裁調解協(xié)議書(shū)范文

　　在當下社會(huì )，協(xié)議使用的情況越來(lái)越多，簽訂協(xié)議可以保障自身的權益不被侵害。擬起協(xié)議來(lái)就毫無(wú)頭緒？下面是小編精心整理的仲裁調解協(xié)議書(shū)范文，希望能夠幫助到大家。

　　申請人：_________，男，漢族，_________年6月7日出生，住_________省_________縣_________鎮_________村_________號，系死者_________之子。

　　被申請人：_________公司。

　　法定代表人：_________，職務(wù)：經(jīng)理。

　　申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認_________與被申請人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議：

　　一、申請人親屬_________與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、申請人與被申請人認為_(kāi)________于20xx年7月3日在_________省_________市_________路_________鎮_________高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫(xiě)柒萬(wàn)伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證_________其他親屬同意該協(xié)議書(shū)，否則由_________承擔責任。

　　本協(xié)議書(shū)一式叁份，申請人與被申請人各執一份，_________市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )存檔一份。

　　本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：_________被申請人：_________

　　_________年_________月_________日_________年_________月_________日

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