勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū)格式

　　申請人：XXX，男，漢族，19XXX年6月7日出生，住XXX省XXX縣XXX鎮XXX村X(qián)XX號，系死者XXX之子。
　　
　　被申請人：XXX公司。
　　
　　法定代表人：XXX，職務(wù)：經(jīng)理。
　　
　　申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認XXX與被申請人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議：
　　
　　一、申請人親屬XXX與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系;
　　
　　二、申請人與被申請人認為XXX于2010年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX鎮XXX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;
　　
　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫(xiě)柒萬(wàn)伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續期間的任何其他責任。
　　
　　申請人保證XXX其他親屬同意該協(xié)議書(shū)，否則由XXX承擔責任。
　　
　　本協(xié)議書(shū)一式叁份，申請人與被申請人各執一份，XXX市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
　　
　　申請人： 被申請人
　　
　　年 月 日 年 月 日

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