【精選】工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)15篇
在人們越來(lái)越重視發(fā)展的今天，需要使用申請的場(chǎng)合越來(lái)越多，在寫(xiě)作上，申請書(shū)也具有一定的格式。寫(xiě)申請書(shū)真像想象中那么難嗎？下面是小編整理的工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)，歡迎大家分享。
工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)1
常用申請書(shū)?時(shí)間：_________-03-27?我要投稿
._____?-?常用申請書(shū)
法定代表人:
第二被訴人:武漢XX公司
住所:武漢市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)
法定代表人:
請求事項:
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動(dòng)合同;
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟補償金11613。8元;
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974。45元;
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;
5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療_____和生育_____;
6、_____費用由被訴人連帶承擔。
事實(shí)與理由:
申訴人于_________年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動(dòng)合同，_________年3月19日合同期滿(mǎn)后雙方分別于_________年3月和_________年3月又續簽了為期3年的合同，合同于_________年3月19日到期。_________年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢XX公司工作，仍于第一被訴人保持勞動(dòng)合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時(shí)間的規定，經(jīng)常要求申訴人在節假日加班加點(diǎn)卻不按照國家的規定支付加班加點(diǎn)的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒(méi)按照合同的`約定定期對申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷_____，醫療_____;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育_____，繳納_____費;合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。_________年3月，在沒(méi)有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來(lái)上班。
此致
武漢市勞動(dòng)爭議_____委員會(huì )
申請人:
_______年_______月_______日
工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)2
申請人：______________
工作單位：_________________
住址：_________________
電話(huà)：_________________
被申請人：_________________
地址：_________________
法定代表人：_________________
電話(huà)：_________________
業(yè)務(wù)人員：_________________
仲裁請求：_________________
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;
二、請求裁決被申請人依法支付___________元因工受傷的相關(guān)費用，合計_______________元具體如下：_________________
此致
________________委員會(huì )
申訴人：_________________
_________年____月____日
工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)3
申請人：_______
被申請人：_______
法定代表人（或主要負責人）：_______
_____請求：
一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動(dòng)者訂立書(shū)面勞動(dòng)合同________年_______月______日到________年_______月______日雙倍工資計_____元；
二、依法裁決被申請人現金支付申請人半個(gè)月工資的經(jīng)濟補償計_______元；
三、依法裁決被申請人現金支付申請人_______年_____月______日至________年_______月______日單位應繳納社會(huì )勞動(dòng)_____費________元。
事實(shí)與理由：
申請人于______年_____月______日起與被申請人建立勞動(dòng)關(guān)系，當時(shí)被申請人口頭約定試用期為_(kāi)_____個(gè)月，工資為_(kāi)______元；第_______個(gè)月轉正后每個(gè)月工資為_(kāi)_____元。直至_______年_____月_______日為止，被申請人都沒(méi)與申請人簽定書(shū)面勞動(dòng)合同，被申請人沒(méi)有為申請人繳納社會(huì )勞動(dòng)_____�，F根據《_____》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過(guò)一個(gè)月不滿(mǎn)一年未與勞動(dòng)者訂立書(shū)面勞動(dòng)合同的，應當向勞動(dòng)者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付_______年______月______日到_______年______月_______日工資計元（其中____月_____元、_____月_____元、_____月_____元、_____月_____元）；根據《_____》第四十七條規定：經(jīng)濟補償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限，每滿(mǎn)一年支付一個(gè)月工資的標準向勞動(dòng)者支付。六個(gè)月以上不滿(mǎn)一年的，按一年計算；不滿(mǎn)六個(gè)月的'，向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟補償計元。被申請人沒(méi)有為申請人繳納社會(huì )勞動(dòng)_____，單位應繳納社會(huì )勞動(dòng)_____費為勞動(dòng)者實(shí)收工資的20%共計__________元
此致
____________勞動(dòng)爭議委員會(huì )
申請人：（簽名或蓋章）_________
________年_____月_____日
附件：申請書(shū)副本_____份，有關(guān)證據材料_____份。
注：
1、請針對請求事項填寫(xiě)案件事實(shí)，與請求事項無(wú)關(guān)的案件事實(shí)不必填寫(xiě)。
2、請求事項應簡(jiǎn)明扼要地寫(xiě)明。
3、相關(guān)事實(shí)與法律理由部分空格不夠用時(shí)，可用同樣大小的紙續加中頁(yè)。
4、申請書(shū)副本份數應按被申請人人數提交。
工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)4
申請人：________，男，________年________月________日生，漢族。
工作單位：________________。
用工性質(zhì)：聘任制。
住址：________________________
被申請人：________________
地址：________________
勞動(dòng)仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元×18月;
2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
__________年________月________日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護理，同時(shí)認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來(lái)極大的.傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
和順縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：________
時(shí)間：__________年________月________日
工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)5
申請人：_______，女，漢族，_____年____月____日出生，住址：______________。電話(huà)：______________。
被申請人：_________________廣州運動(dòng)用品有限公司，住所地：_________________廣州市白云區。郵編：_______________
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話(huà)：______________。
仲裁請求：_________________
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;
2.請求裁決被申請人向申請人支付6個(gè)月經(jīng)濟補償金10467.4元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20__年1月至20__年10月社會(huì )保險費.
事實(shí)與理由：_________________
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)6
申請人：銀某某，男，出生于1980年xx月xx日，住北京市xxxxx
被申請人：北京某某有限公司，住北京市朝陽(yáng)區
法定代表人：xx，性別：x職務(wù)：xx電話(huà)：xxxx
請求事項：
1、依法裁決被申請人向申請人支付延長(cháng)工作時(shí)間的工資報酬40234.80元；
2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058.70元；
3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償標準二倍賠償金12084元；
4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的.補償金17.50元。
事實(shí)和理由：20xx年2月23日申請人與被申請人建立勞動(dòng)關(guān)系，20xx年2月26日雙方續簽勞動(dòng)合同，合同約定勞動(dòng)期限至20xx年2月22日終止，其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申請人擔任實(shí)驗員崗位，實(shí)行標準工時(shí)制度，20xx年3月6日至今申請人擔任現場(chǎng)調度崗位，實(shí)行綜合計算工時(shí)制度，每天工作12小時(shí)。
20xx年8月15日至20xx年3月5日申請人擔任實(shí)驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時(shí)，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于20xx年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場(chǎng)調度，實(shí)行綜合計算工時(shí)制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時(shí)的綜合計算工時(shí)制度，嚴重違反勞動(dòng)法的規定，總工作時(shí)間遠遠超過(guò)法定工作時(shí)間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。
20xx年月日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動(dòng)，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經(jīng)濟補償標準二倍賠償金�；谝陨鲜聦�(shí)，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。
此致
敬禮！
北京市朝陽(yáng)區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：x
xx年xx月xx日
工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)7
申請人：XXX，男，19XX年4月23日出生，漢族，住址：湖南省XX縣XX鎮XX村4組20號。
被申請人：廣州XXX物流有限公司
住所地：廣州市XX區XX路XX號XX房
法定代表人：XXX
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金XX250元(4500元/月×2.5個(gè)月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動(dòng)合同的XX個(gè)月(從20xx年9月至20xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×XX個(gè)月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的`醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);
以上各項合計819198.59元。
事實(shí)與理由：
申請人XXX于20xx年8月入職被申請人廣州XX物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動(dòng)合同。20xx年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，劉XX在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下，當時(shí)由120急救車(chē)接往XX大學(xué)附屬第一醫院黃埔院區治療，經(jīng)醫院診斷為：一、重型開(kāi)放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng )傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。由于申請人無(wú)力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營(yíng)養，需專(zhuān)人陪護。20xx年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。20xx年7月29日，申請人經(jīng)過(guò)廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。
基于以上的事實(shí)以及根據《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會(huì )申請勞動(dòng)仲裁，請求早日依法裁決。
此致
XX市XX區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：XXX
時(shí)間：20xx年X月X日
工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)8
申請人：張xx，男，1xxx年xx月xx日出生，住址：湖南省xx市xx號，身份證號碼：43x5211xxxx2xxx。
代理人：姚xx北京中銀(xx)律師事務(wù)所律師
被申請人：xxxx機械有限公司，住所地：xx經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區xx號，電話(huà)：xx31-x4xxxxxx
聯(lián)系人：劉xx聯(lián)系電話(huà)：13xxx31xxxx
法定代表人：羅xx職務(wù)：總經(jīng)理
申請事項：
一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資3x234元(自20xx年x月至2xxx年3月止)。
二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的'經(jīng)濟補償金3xxx元。
三、請求裁決被申請人支付加班工資共計xx26元。
四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20xx年x月至20xx年3月的社會(huì )保險。
事實(shí)與理由：
2xxx年x月，申請人應聘進(jìn)入被申請人質(zhì)檢部擔任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為16xx元。進(jìn)入公司后，申請人即要求與公司訂立書(shū)面勞動(dòng)合同，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時(shí)間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動(dòng)合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時(shí)間嚴重超過(guò)法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會(huì )保險，2xxx年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個(gè)月，但假期結束，申請人回去繼續上班時(shí)，卻被告知工作崗位已滿(mǎn)，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。
綜上，被申請人已嚴重違反《勞動(dòng)法》《勞動(dòng)合同法》等相關(guān)規定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調解仲裁法》之規定，特依法提起勞動(dòng)仲裁，請予支持!
此致
敬禮!
申請人：xx
xx年xx月xx日
工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)9
申訴申請人：________________(市)__________房地產(chǎn)有限公司
住址：_________________市_____________路__________號
法定代表人：________________電話(huà)：_____________
被申訴人：________________
申請要求
1.裁決被申訴人支付申訴人培訓費____________萬(wàn)元。
2.被申訴人承擔仲裁費用。
理由與事實(shí)
____________年_________月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協(xié)議書(shū)》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國__________大學(xué)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)學(xué)院，選送被申訴人前往進(jìn)修學(xué)習并支付一切費用，學(xué)成必須為公司服務(wù)____________年。____________年___________月被申訴人學(xué)成回國后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內地_____________公司工作，現根據合同要求被申訴人賠償____________萬(wàn)元的損失。
此致
______________市_______________勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
__________(市)__________房地產(chǎn)有限公司
______________年_________月_________日
工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)10
申請人：________________，身份證號碼：________，聯(lián)系電話(huà)：________。
被申請人：________________住所地：________
法定代表人:________負責人:________電話(huà):________
被申請人：________________，住所地：________
法定代表人：________電話(huà):________
申請仲裁事項：
1、請求仲裁委員會(huì )依法裁決被申請人支付申請人勞動(dòng)經(jīng)濟補償金5100元。
2、請求仲裁委員會(huì )依法裁決被申請人補繳申請人________________年——_____________年社會(huì )保險金。
3、請求兩被申請人支付加班費元。
事實(shí)及理由：
申請人于____________年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車(chē)身廠(chǎng)工作，_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請人違法辭退。二被申請人的'行為嚴重違反了《勞動(dòng)合同法》的規定，未按法律規定支付經(jīng)濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會(huì )依法裁決。
此致
勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：________
工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)11
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉xx，男，xxx年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：xx省洪洞縣大槐樹(shù)鎮李堡村.
被申請人: xx省和順縣隆華公司
地址：xx省和順縣
勞動(dòng)仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元×18月;
2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
xxxx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護理，同時(shí)認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于xxxx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的'工傷保險待遇,給申請人帶來(lái)極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)12
申請人：xxx，男，19xx年xx月xx日生，漢族，身份證：xxx
住址：湖南省常寧市xxx號
電話(huà)：xxx
被申請人：xx市xxx辦公設備廠(chǎng)
住所：xx市天河區xxx工業(yè)區
法定代表人：xxx 電話(huà)：xxx
訴訟請求事項
1、確認雙方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期間存在勞動(dòng)關(guān)系。
2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資28600元。
3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間延時(shí)加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節假日加班工資3034.48元。
4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金4400元。
6、支付勞動(dòng)能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;
7、支付住院期間的伙食費735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補助金10899元。
11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。
事實(shí)和理由
申請人于20xx年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，20xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿(mǎn)后被申請人拒絕申請人繼續上班，違法解雇本人。在職期間沒(méi)有簽訂有任何形式的勞動(dòng)合同，被申請人沒(méi)有按相關(guān)規定為申請人繳納社保。
20xx年8月20日至20xx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時(shí)間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時(shí)的休息時(shí)間，即每天加班1小時(shí);每月沒(méi)有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節假日沒(méi)有休息，該期間加班10天。20xx年和20xx年年休假共10天沒(méi)有休息。
20xx年7月12日，申請人在被申請人的.沖床車(chē)間操作沖床機時(shí)，不慎被沖床壓傷左手。xx市天河區人力資源和社會(huì )保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工傷(xxx)xxx號《工傷認定決定書(shū)》，認定為工傷。xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )于20xx年10月24日作出穗勞鑒初(xxx)xxx號《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從20xx年7月12日至20xx年10月12日。住院21天，住院期間的醫藥費全部由被申請人支付，有一個(gè)月停工留薪期間的工資沒(méi)有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒(méi)有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動(dòng)能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。
基于上述事實(shí)和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。
此致
xx市天河區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)13
被申請人：;公司地址：。
法定代表人：。聯(lián)系電話(huà)：xxxx。
仲裁請求：
裁決被申請人一次性支付申請人因違法解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟補償金4320元。
事實(shí)經(jīng)過(guò)：
申請人認為：
由于被申請人存在違法、違約的行為，侵害了申請人的.合法權益，且態(tài)度強硬，嚴重破壞了勞動(dòng)關(guān)系的和諧發(fā)展，引發(fā)了本次勞動(dòng)爭議案件的發(fā)生，應當承擔相應的法律責任。根據《中華人民共和國憲法》第五條“國家維護社會(huì )主義法制的統一和尊嚴;一切違反憲法和法律的行為，都必須予以追究�！钡囊幎�，為了捍衛國家法制的統一與尊嚴，維護申請人的合法權益，申請人根據《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調解仲裁法》之規定，特向東莞市道窖鎮勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )提請勞動(dòng)仲裁，請貴仲裁委員會(huì )查明事實(shí)，依法作出公正裁決。
此致
敬禮!
申請人：xx
xx年xx月xx日
工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)14
申請人：
家庭住址：
聯(lián)系電話(huà)：
被申請人：
單位地址：
法定代表人：
聯(lián)系電話(huà)：
公司負責人：
證明人：
住址：
職務(wù)：
申請事項
1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節被動(dòng)活動(dòng)功能訓練等康復費用_____元。
2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內固定拆除手術(shù)費_____元。
3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專(zhuān)人護理（共___天_____________元）費用____元。
4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個(gè)月工資（____元/月）____元）。
5、申請被申請人支付_______因工傷事故養分補助費____元。
申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。
事實(shí)和理由
一、入職工作狀況和工傷事故事實(shí)
本人_______，現年____歲，__，___族，職業(yè)___。住本市_______村。于_____Word格式、可編輯排版
年____月受聘于___市_______設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠(chǎng)和醴陵_______與大瑤_______分廠(chǎng)，以及_______煙花廠(chǎng)進(jìn)行鋼結構陽(yáng)光棚制作。日工資標準_____元/天，吃住由_____負責。
____年___月_____日上午___時(shí)左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠(chǎng)擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽(yáng)光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進(jìn)駐____市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對左腳實(shí)施了切開(kāi)復位內固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于（注：住院治療費用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節被活動(dòng)與功能訓練等康復治療。期間進(jìn)行了二次復查，其恢復效果一般。
二、申請理由
此致
______市勞動(dòng)人事?tīng)幾h_____委員會(huì )
申請人：_________
_____年___月___日
附件：
1、申請人身份證（復印件）
2、被申請人公司營(yíng)業(yè)執照（網(wǎng)查打�。�
3、被申請人公司企業(yè)代碼證（網(wǎng)查打�。�
4、證人證明書(shū)（復印件）
5、申請人傷殘鑒定書(shū)（復印件）
工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)15
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉xx，男，20xx年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省xx縣xx公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：xx省xx縣大槐樹(shù)鎮李堡村.
被申請人: xx省xx縣xx公司
地址：xx省xx縣
勞動(dòng)仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)xx縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的'傷勢進(jìn)行了治療及護理，同時(shí)認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來(lái)極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人(簽名):吉xx
20xx年xx月xx日
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