實(shí)驗診斷學(xué)教學(xué)循證醫學(xué)論文

　　1ＥＭＢ與循證實(shí)驗診斷學(xué)

　　1．１相關(guān)概念

　�。玻笆兰o８０年代，國外醫學(xué)界興起了大樣本隨機對照臨床實(shí)驗研究的應用，其出現對醫學(xué)臨床研究和實(shí)踐產(chǎn)生了廣泛而深遠的影響。１９９２年加拿大學(xué)者正式提出ＥＭＢ概念，將ＥＭＢ定義為“醫師慎重、準確、明智地使用當前的最好證據，同時(shí)結合個(gè)人經(jīng)驗和專(zhuān)業(yè)知識考慮患者的愿望和利益，并將上述因素完美整合以擬定出最好的診治方案”。ＥＭＢ創(chuàng )立后，相應的分支學(xué)科，如循證外科學(xué)、循證內科學(xué)等等相繼出現，循證實(shí)驗診斷學(xué)（ＥＢＬＤ）正屬于“ＥＭＢ”分支體系的重要一環(huán)。ＥＭＢ以隨機對照、薈萃分析和系統性評價(jià)提供的臨床證據為基礎的新醫學(xué)模式逐漸取代了以推論和經(jīng)驗為基礎的經(jīng)驗醫學(xué)模式。ＥＭＢ的本質(zhì)是全面地收集和評價(jià)證據，將經(jīng)科學(xué)評價(jià)的結果應用于臨床實(shí)踐，使醫學(xué)決策更加符合科學(xué)規律；ＥＭＢ的精髓是追求最好的證據、方法和結果。ＥＭＢ的這一概念同樣適用于ＥＢＬＤ，即以“當前最好的證據為依據”，規范實(shí)驗診斷項目的選用和評價(jià)，向臨床提供最有效診斷項目的依據，為患者提供診斷效能和費效比最好的實(shí)驗診斷項目。

　　1．２現狀

　�。牛停伦猿霈F以來(lái)給傳統醫學(xué)帶來(lái)了巨大的改變：在治療方面，ＥＭＢ已經(jīng)獲得了一大批研究評價(jià)證據；但在診斷方面卻起步較晚，１９９４年Ｃｏｃｈｒａｎｅ國際ＥＭＢ中心設立“篩檢和診斷實(shí)驗方法學(xué)組”，到２００５年Ｃｏｃｈｒａｎｅ中心才正式啟動(dòng)對ＥＢＬＤ文獻的研究，目前相關(guān)工作數據積累較少，僅限于單個(gè)實(shí)驗診斷，ＥＢＬＤ還遠未達到完善和成熟。當前ＥＢＬＤ研究落后于循證治療學(xué)的這種現象，一般認為與以下因素有關(guān)：實(shí)驗的必要性是很難判定的，即如何提出恰當的問(wèn)題；僅根據實(shí)驗結果作出臨床決策很難；難以在確定決策后是否采取相關(guān)的醫療實(shí)踐。臨床上無(wú)法認同或執行對臨床產(chǎn)生結局的“提出問(wèn)題、檢驗結果、作出決策、采取措施”這一流程。盡管上述因素使ＥＢＬＤ發(fā)展緩慢，但是ＥＢＬＤ使醫生在臨床實(shí)踐過(guò)程中，徹底改變了僅根據個(gè)人經(jīng)驗和直覺(jué)進(jìn)行決策的經(jīng)驗醫學(xué)模式，從根本上實(shí)現向社會(huì )－心理－生物醫學(xué)模式的轉換。當前許多國家都在實(shí)施以ＥＭＢ為基礎的教育方式，近年來(lái)，國內醫學(xué)教育界也開(kāi)始逐漸重視ＥＭＢ在臨床教學(xué)中的運用［。

　　2實(shí)驗診斷學(xué)教學(xué)中引入ＥＭＢ的應用體會(huì )

　　目前，國內ＥＢＬＤ課程尚未正式開(kāi)展，也無(wú)相關(guān)的教材，更無(wú)統一的教學(xué)目標及內容，但是ＥＭＢ的本質(zhì)理念是基于問(wèn)題，通過(guò)查詢(xún)和評價(jià)獲得依據并結合患者需求和個(gè)人經(jīng)驗找出最合適的方案。因此，在教學(xué)中，為了讓學(xué)生學(xué)會(huì )應用ＥＭＢ解決實(shí)際問(wèn)題，作者認為ＥＢＬＤ基本教學(xué)方法過(guò)程應包括以下幾步：

　�。ǎ保┻x定具有代表性的病例提出疑問(wèn)，如患者更適合哪一種實(shí)驗室檢查項目以利于診斷和療效觀(guān)察；如何對檢驗結果進(jìn)行科學(xué)分析；對于排查疑似病因時(shí)采用何種診斷技術(shù)最合適。

　�。ǎ玻┧鸭�證據，充分利用ＭＥＤＩＬＩＮＥ和ＥＭＢＳ在線(xiàn)醫學(xué)數據庫以及英國Ｃｏｃｈｒａｎｅ圖書(shū)館等各種ＥＭＢ期刊和臨床實(shí)踐指南等進(jìn)行文獻檢索。

　�。ǎ常�對收集到的資料，應用臨床流行病學(xué)及ＥＭＢ評價(jià)標準進(jìn)行Ｍｅｔａ分析，并結合患者個(gè)體情況和患者的選擇，得出最合乎患者病情的檢查組合。

　�。ǎ矗�對后期效果進(jìn)行追蹤評價(jià)，如確診率、費效比等。整個(gè)過(guò)程采用以教師為引導，輔以多種形式教學(xué)，培養學(xué)生自學(xué)能力，充分激發(fā)學(xué)生的積極性。作者從如何用ＥＭＢ的方式選擇檢驗項目以及如何用ＥＭＢ的方式解讀檢驗報告兩個(gè)方面對ＥＢＬＤ教學(xué)方式進(jìn)行了探討。

　　2．１檢驗項目的ＥＭＢ方式選擇

　　以確診為慢性乙型肝炎待治療的患者為例：

　�。ǎ保┦紫�，針對已確診慢性乙型肝炎患者（ＣＨＢ）準備進(jìn)行治療這個(gè)案例提出臨床疑問(wèn)，如ＣＨＢ患者在治療前最佳評價(jià)肝病嚴重性檢查方案是什么，對于疾病治療決定和后期監測的最佳檢查方案是什么。

　�。ǎ玻┑诙�步結合提出的問(wèn)題，通過(guò)系統檢索，查詢(xún)出相關(guān)的證據。尋找證據的信息資源主要包括ＥＭＢＳ、ＭＥＤＬＩＮＥ和ＣＮＫＩ等數據庫，例如從ＣＮＫＩ中查到歐洲肝病協(xié)會(huì )、美國肝病協(xié)會(huì )等發(fā)表過(guò)ＣＨＢ診療指南，指出對肝病嚴重性進(jìn)行評估的生化指標包括天門(mén)冬氨酸氨基轉移酶（ＡＳＴ）、丙氨酸氨基轉移酶（ＡＬＴ）、γ－谷氨酰轉肽酶（γ－ＧＧＴ）、堿性磷酸酶（ＡＬＰ）、凝血酶原時(shí)間（ＰＴ）、血清清蛋白、紅細胞計數，這些常規生化指標仍是目前評估肝病嚴重性的最佳實(shí)驗檢查組合。檢測ＨＢＶＤＮＡ水平是目前最有效的治療決定和后期監測的手段，并推薦采用實(shí)時(shí)定量－聚合酶鏈反應（ＲＴＱ－ＰＣＲ）法進(jìn)行隨訪(fǎng)，主要因為其較高的特異性、敏感性、精確性以及其較寬的動(dòng)態(tài)范圍。

　�。ǎ常┑谌�步是從證據的臨床適用性及價(jià)值方面嚴格評價(jià)，找出最佳證據。對檢索到的文獻進(jìn)行查證是否采用隨機對照臨床實(shí)驗得出，再根據國際ＥＭＢ中心于２００４年制定的國際統一證據推薦強度標準和質(zhì)量分級對證據進(jìn)行分級，結果顯示臨床指南的分級為“現有療效評價(jià)結果的可信度在未來(lái)幾乎不可能改變”，因此，美國肝病協(xié)會(huì )、歐洲肝病協(xié)會(huì )的ＣＨＢ診療指南為高質(zhì)量等級證據。

　�。ǎ矗┑谒牟綄⒔�(jīng)過(guò)嚴格評價(jià)的最佳證據應用于臨床診療中。結合患者情況，采用ＡＳＴ和ＡＬＴ、γ－ＧＧＴ、ＡＬＰ、ＰＴ、血清清蛋白、紅細胞計數對肝病嚴重性進(jìn)行評估，使用ＲＴＱ－ＰＣＲ進(jìn)行隨訪(fǎng)。

　�。ǎ担┑谖宀绞峭ㄟ^(guò)上述４個(gè)步驟，評價(jià)最佳證據指導解決具體問(wèn)題的效果如何�；颊呓�(jīng)上述方案后出院，結果表明其費用和檢測效率比是同類(lèi)患者中最低的。

　　2．２檢驗報告的ＥＭＢ方式解讀

　　以靜脈血栓癥的Ｄ－二聚體（Ｄ－Ｄ）檢測結果解讀為例：

　�。ǎ保┨岢鰡�(wèn)題，血管造影等影像學(xué)檢查和Ｄ－Ｄ快速測定可用于靜脈血栓癥診斷，那么，Ｄ－Ｄ測定結果為陰性，是否就能排除臨床上疑為肺靜脈栓塞的患者［９］。

　�。ǎ玻┦占�文獻，要回答這個(gè)問(wèn)題首先要收集關(guān)于Ｄ－Ｄ臨床應用的最新文獻。ＥＢＬＤ證據的來(lái)源主要有原始研究證據（如ＥＭ－ＢＳ數據庫等）和二次研究證據（如Ｃｏｃｈｒａｎｅ圖書(shū)館、ＥＭＢ期刊和臨床指南）兩大類(lèi)。在ＭＥＤＩＬＩＮＥ和ＥＭＢＳ中檢索了２６０份已發(fā)表的關(guān)于Ｄ－Ｄ臨床應用的文獻。

　�。ǎ常┰u價(jià)證據的有效性，要確定證據是否可靠。首先要檢查文獻中是否將金標準實(shí)驗作為參考方法，是否提供了診斷實(shí)驗的診斷效能指標，如靈敏度、特異度、陰性預測值、陽(yáng)性預測值、陰性似然比和陽(yáng)性似然比等，此外還要注意證據有無(wú)偏倚。在檢索的２６０份已發(fā)表的文獻中，符合要求的文獻有８份，共１７６０例患者被納入研究，這８份研究結果顯示，Ｄ－Ｄ的診斷靈敏度和特異度相似，Ｄ－Ｄ實(shí)驗的總診斷靈敏度９４％，特異度５０％，Ｄ－Ｄ檢測ＰＥ的靈敏度較高但特異度較低。

　�。ǎ矗┑贸鼋Y論Ｄ－Ｄ對于ＰＥ的診斷為非特異性，因此，Ｄ－Ｄ測定陰性結合臨床癥狀可以排除ＰＥ。通過(guò)在實(shí)驗診斷學(xué)教學(xué)中引入ＥＭＢ模式，使學(xué)生掌握一種運用ＥＭＢ理念解決疾病診療問(wèn)題的方法，能有效改進(jìn)傳統教學(xué)模式中存在的各種弊端與缺陷，改變單純依靠經(jīng)驗或“專(zhuān)家推薦”等非科學(xué)的方式隨意選擇檢測項目而不結合臨床實(shí)際情況的錯誤做法，有利于培養醫學(xué)生解決問(wèn)題與主動(dòng)學(xué)習的能力。在教學(xué)中貫徹ＥＭＢ理念時(shí)，作者認為應注意以下四個(gè)方面：

　�。ǎ保┰谌粘＝虒W(xué)和見(jiàn)習中盡可能多地鼓勵學(xué)生以問(wèn)題為中心的自我教育方式，自己嘗試用ＥＭＢ方法解決臨床問(wèn)題，得出結論，總結經(jīng)驗，有意識地培養醫學(xué)生的ＥＭＢ理念。

　�。ǎ玻┚唧w教學(xué)中采用以“疾病為中心”的教學(xué)模式，以培養臨床思維能力為核心，以應用為目的（會(huì )開(kāi)、會(huì )看和會(huì )用檢驗報告），引導學(xué)生通過(guò)對各種實(shí)驗結果的綜合分析進(jìn)行臨床思維；并結合文獻查詢(xún)，找到和應用最合適證據。

　�。ǎ常┙虒W(xué)方式采用實(shí)踐－理論－實(shí)踐－再理論的“三段式”教學(xué)，啟發(fā)學(xué)生從實(shí)驗和臨床兩個(gè)方面進(jìn)行雙向思維，提高學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

　�。ǎ矗╅_(kāi)展不同的教學(xué)方式提高學(xué)生學(xué)習興趣，如安排學(xué)生見(jiàn)習，利用網(wǎng)絡(luò )資源開(kāi)發(fā)網(wǎng)絡(luò )教學(xué)，組織興趣小組分組討論學(xué)習等。

　　3展望

　�。牛停略趯�(shí)驗診斷學(xué)臨床教學(xué)中的應用促使學(xué)生把臨床實(shí)踐和理論知識有機結合起來(lái)，是實(shí)踐實(shí)驗診斷學(xué)素質(zhì)教育的新探索，其讓學(xué)生在教師的指導下，從“旁觀(guān)者”變成“實(shí)踐者”，學(xué)會(huì )運用全面而科學(xué)的思維方式從事臨床實(shí)踐，培養了學(xué)生的創(chuàng )新意識和能力，為實(shí)驗診斷學(xué)的發(fā)展開(kāi)創(chuàng )了新局面。