腎內科醫師培訓中應用循證醫學(xué)論文

　　1從循證醫學(xué)的維度反觀(guān)腎內科臨床教學(xué)實(shí)踐

　　1.1以循證醫學(xué)的思路指導腎內科醫師培訓實(shí)踐的必要性

　　當代腎臟病學(xué)領(lǐng)域主要涉及“腎實(shí)質(zhì)性病變”和“腎衰竭尿毒癥替代治療”這兩大分支。但從臨床實(shí)踐角度來(lái)說(shuō)，腎內科的很多疾病具有極強的特殊性�！跋嗤�的病狀特征、不同的病理反應”是很多腎臟疾病的典型特征。為此，如果醫師仍然單純依據主觀(guān)經(jīng)驗判斷患者癥狀對應的主診病癥，其誤診率會(huì )非常高。只有將循證醫學(xué)的方法引入腎內科病癥的診斷過(guò)程，以實(shí)證性的病理資料或實(shí)驗室數據為依據，才能得出真正意義上經(jīng)得住推敲的診斷結果。此外，腎臟發(fā)生病變的過(guò)程多為緩慢而且隱性的病變過(guò)程，應用藥物治療的療程普遍較長(cháng)，療效觀(guān)察則需要更加漫長(cháng)的時(shí)間。病程和病例的演進(jìn)過(guò)程如此繁瑣復雜，單純依靠單獨的個(gè)人力量很難實(shí)現對海量病歷資料的完整記載和傳承。因此，只有依靠循證醫學(xué)思路整合現代腎內科教學(xué)實(shí)踐，才能在繼承和發(fā)揚前人優(yōu)秀理論成果的基礎上，綜合分析臨床實(shí)踐中的各類(lèi)情況，有效彌補以往純粹主觀(guān)經(jīng)驗的不足，更好的適應現代腎內科各類(lèi)疾病的診斷治療發(fā)展需求。

　　1.2以循證醫學(xué)理念推動(dòng)腎內科教學(xué)實(shí)踐發(fā)展的具體方法

　　以“臨床問(wèn)題為中心的自學(xué)訓練”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首創(chuàng )于McMaster大學(xué)。該方法的基本步驟可以概括如下：“第一步，從臨床實(shí)踐中提出有關(guān)疾病預防、診斷、預后、治療、病因方面的問(wèn)題；第二步，檢索相關(guān)現有的研究證據；第三步，根據臨床流行病學(xué)和循證醫學(xué)評價(jià)文獻的原則，嚴格評價(jià)研究證據的真實(shí)性、臨床重要性；第四步，應用研究證據并結合臨床專(zhuān)業(yè)知識、患者的選擇解決臨床問(wèn)題，指導醫療決策；第五步，評價(jià)實(shí)踐后的效果和效率，進(jìn)一步提高�！爆F舉一例加以說(shuō)明：“病房收治了一例老年男性患者，以反復泡沫尿、全身浮腫為臨床表現，根據患者的病史、體格檢查和實(shí)驗室化驗檢查結果，初步考慮為腎病綜合征，行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為膜性腎�、笃��！笨梢�(jiàn)，我們應當利用循證醫學(xué)的思路首先解決該病例患者的膜性腎病是原發(fā)性還是繼發(fā)性問(wèn)題以及具體的治療方案。為此，腎內科臨床教學(xué)導師應當指導醫師采用正確的文獻檢索策略和有效的方法途徑，以便其正確評價(jià)文獻的真實(shí)性和可信性，合理詮釋文獻的科學(xué)內涵，全面獲得醫學(xué)證據資料，有效的將醫學(xué)理論資料與患者實(shí)踐情況有機結合來(lái)解決現實(shí)問(wèn)題，最終收到立竿見(jiàn)影的教學(xué)效果。在腎內科住院醫師的培訓方面，我們應當促使年輕醫師從思想深處認知憑借主觀(guān)經(jīng)驗行醫辦事的嚴重危害，敦促其認同循證醫學(xué)指導臨床實(shí)踐的重要意義，提高年輕醫師利用循證醫學(xué)方法行醫治病的技能性。導師應當訓練年輕醫師查閱各類(lèi)醫學(xué)文獻的技能技巧，幫助年輕醫師掌握利用文獻資料作為臨床實(shí)踐佐證的循證醫學(xué)方法。另外，導師還要通過(guò)各種方式塑造年輕醫師發(fā)現問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。在利用循證醫學(xué)方法獲取醫學(xué)文獻資料解決臨床實(shí)踐問(wèn)題時(shí)，導師應當始終向年輕醫師灌輸循證醫學(xué)思想是進(jìn)行醫療決策行為之前必須嚴格遵循的第一性原則，是醫師向患者實(shí)施醫療行為的前提。只有學(xué)會(huì )以自主尋求醫學(xué)實(shí)證性證據來(lái)指導和解決臨床實(shí)踐活動(dòng)，才能推動(dòng)腎內科醫學(xué)在理論和實(shí)踐方面更上一層樓。

　　1.3依據循證醫學(xué)思路進(jìn)行腎內科醫師培訓實(shí)踐的注意事項

　　盡管循證醫學(xué)方法是值得腎內科教育領(lǐng)域積極推崇和深入挖掘的教學(xué)方法，但在我們推進(jìn)該方法過(guò)程中仍有相關(guān)事項必須引起高度注意。首先，導師必須能夠有效識別個(gè)別醫師打著(zhù)循證醫學(xué)幌子行經(jīng)驗醫學(xué)之實(shí)的假象。導師應當一針見(jiàn)血的指出個(gè)別年輕醫師“穿新鞋走老路”的現象背后的本質(zhì)——不會(huì )思辨的考慮問(wèn)題，將醫學(xué)文獻作為“最后的救命稻草”，只知道遵照執行卻忘記批判審視，只記得一味的照搬執行卻忽略揚棄思想指導下的發(fā)展思想。其次，導師應當告誡年輕醫師學(xué)會(huì )醫學(xué)方面的“與時(shí)俱進(jìn)”，要牢記“問(wèn)渠那得清如許，為有源頭活水來(lái)”的真諦。循證醫學(xué)所援引的文獻資料應該是最新的權威性研究成果�！靶隆笔菍�師應當時(shí)刻告知醫師牢記的關(guān)鍵所在。任何事物都是在不斷的發(fā)展壯大的，醫學(xué)領(lǐng)域的理論成果也是如此。因此，與時(shí)俱進(jìn)的更新資料信息，將自身所學(xué)及時(shí)修正和調整，是循證醫學(xué)指導腎內科培訓實(shí)踐的應有之義。再次，導師應當鼓勵和敦促所有接受培訓的年輕醫師掌握一種以上的醫學(xué)專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)。事實(shí)上，我們所倡導的循證醫學(xué)中援引的證據資料很多都是來(lái)源于國外相關(guān)領(lǐng)域的最新研究成果。因此，提升閱讀和吸收醫學(xué)專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)方面的第一手資料的能力和素質(zhì)，也是所有腎內科醫師在接受培訓過(guò)程中必須注意鍛煉的一個(gè)重要方面。如果不懂得醫學(xué)專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)而坐等翻譯現成的醫學(xué)資料，將會(huì )大大限縮醫師循證醫學(xué)過(guò)程援引有力證據資料的范圍和領(lǐng)域，這也會(huì )從實(shí)質(zhì)上影響腎內科醫師循證醫學(xué)的實(shí)踐效果。最后，導師還應當注重年輕醫師在臨床實(shí)踐方面的循證醫學(xué)的準確性、嚴謹性和可信性，提高其醫療決策的精準程度，提升醫師整體的責任感和使命感�！按蚱粕板亞�(wèn)到底”應該是循證醫學(xué)過(guò)程中必須具備的科學(xué)態(tài)度。塑造醫師循證醫學(xué)的科學(xué)態(tài)度，改善已有的循證醫學(xué)資料儲備，養成醫師良好的行醫習慣，都是導師應當著(zhù)力培養的內容。

　　2.結語(yǔ)

　　總之，作為腎內科循證醫學(xué)的踐行者，我們必須諳熟循證醫學(xué)的亙古真諦，落實(shí)循證醫學(xué)的行醫理念，借鑒外國“以臨床問(wèn)題為中心的自學(xué)訓練方法”來(lái)發(fā)展我國腎內科教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，使循證醫學(xué)的思想成為發(fā)展我國腎內科醫師培訓的原初動(dòng)力。

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