民事糾紛協(xié)議書(shū)合集【11篇】
在社會(huì )一步步向前發(fā)展的今天，很多地方都會(huì )使用到協(xié)議，簽訂協(xié)議是提高經(jīng)濟效益的手段。那么寫(xiě)協(xié)議真的很難嗎？以下是小編幫大家整理的民事糾紛協(xié)議書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
民事糾紛協(xié)議書(shū) 篇1
甲方：
身份證號碼：
住址：
乙方：
身份證號碼：
住址：
甲乙雙方的房屋相鄰，共用一樓承重墻及地基，現乙方將在原有住房（平房）基礎上加蓋二層。根據國家相關(guān)法規規定，經(jīng)甲乙雙方自愿協(xié)商達成以下協(xié)議：
一、因乙方在原平房基礎上加蓋樓層所造成雙方住房（平房）承重墻墻體及地基超負荷使用導致出現開(kāi)裂或塌方等一切損失均由乙方全權承擔。
二、乙方將該房產(chǎn)權轉讓給第三方，乙方應告知第三方此條款，作為房屋轉讓的前提條件且第三方應繼續履行此協(xié)議，如造成損失，由乙方負責賠償。
三、本協(xié)議自甲、乙雙方在該協(xié)議上簽字之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份。具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話(huà)：_______________________ 電話(huà)：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
民事糾紛協(xié)議書(shū) 篇2
甲方：
乙方：
依照《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》以及相關(guān)勞動(dòng)法律法規規定，甲乙雙方本著(zhù)平等、自愿的原則，經(jīng)過(guò)協(xié)商一致，雙方就解除勞動(dòng)關(guān)系、未簽訂勞動(dòng)合同、加班、社保等所產(chǎn)生的勞動(dòng)爭議達成如下與解協(xié)議：
一、甲乙雙方協(xié)商一致，同意自 年 月 日起解除雙方的`勞動(dòng)關(guān)系。
二、甲方一次性向乙方支付經(jīng)濟補償金、未簽訂勞動(dòng)合同雙倍工資、加班費等與勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)的所有款項共計人民幣__元，其余款項與權利乙方自愿放棄，前述款項甲方于本協(xié)議簽訂之日起__日內支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。
三、乙方確認：收到本協(xié)議第二條約定的款項后，雙方勞動(dòng)爭議一次性了結，各類(lèi)款項全部結清，無(wú)其它任何未了的勞動(dòng)爭議與事宜。
四、乙方已清楚了解本協(xié)議所有條款的含義，無(wú)異議與不明確之處，愿意按協(xié)議約定嚴格執行。
五、本協(xié)議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效，協(xié)議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（公章）： 乙方（簽名）：
代表簽字：
年 月 日
民事糾紛協(xié)議書(shū) 篇3
申請人名稱(chēng)：xx市xx紡織有限責任公司
法定代表人：xx
委托代理人：
被申請人名稱(chēng)：xx市xx紡織有限責任
公司法定代表人：xx
委托代理人：黃x
爭議的主要事實(shí)：
申請方與被請方于20xx年9月10日簽訂棉紗購銷(xiāo)合同，總價(jià)款30萬(wàn)元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產(chǎn)，被請方按封樣驗收。20xx年10月，申請方發(fā)送到被訴方的棉紗經(jīng)被申請方驗貨后，以其中價(jià)值1千元的`產(chǎn)品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認為，產(chǎn)品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發(fā)生爭執。協(xié)商不成，xx市xx紡織有限責任公司向我局提出調解申請。調解結果：
經(jīng)查明：此產(chǎn)品與雙方封存的樣品相符，應視為合同約定的質(zhì)量。經(jīng)本局主持調解，雙方共同協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價(jià)值1千元的貨品應退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。
二、20xx年9月10日雙方所訂購銷(xiāo)合同，自本協(xié)議成立之日起終止。
三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬(wàn)九千元于20xx年11月底前付清。
四、其他無(wú)爭議。
本調解書(shū)與裁決書(shū)具有同等法律效力。
申請方代理人：
被申請方代理人：
調解員署名：
20xx年10月19日
民事糾紛協(xié)議書(shū) 篇4
甲方：(注明名稱(chēng)、地址、法定代表人等)
乙方：(注明姓名、性別、民族、出生日期、住址等)
上列雙方因××××引起爭議，乙方××于×年×月×日向勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )提出仲裁請求，現雙方協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：
一、同意解除勞動(dòng)合同，解除勞動(dòng)合同的日期為： 年 月 日;
二、乙方于簽署本協(xié)議三日后(前)向勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )提出撤回仲裁請求。
三、在勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )核準乙方撤回仲裁請求后日內，甲方一次性支付乙方方經(jīng)濟補償金(違約金) 元;
四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已支付的'全部款項，且不得已本協(xié)議作為其主張權利的依據。
五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效;本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方：xx公司
乙方(簽字)：
法定代表人或委托代理人：
年 月 日 年 月 日
甲方：鄒××，男，19xx年4月13日出生，漢族，蘭州××有限責任公司職工，現住蘭州市××路××號
乙方：蘭州××大酒樓，地址蘭州市××路××號。
負責人：張××，該酒樓經(jīng)理。
丙方：蘭州××物業(yè)管理有限公司，地址蘭州市××路××號。
法定代表人：劉××，該公司董事長(cháng)。
二0XX年×月××日凌晨，蘭州××酒樓雇員肖××、曾××、王××、曹××與人斗毆誤將在酒樓就餐的鄒××打傷，造成鄒××右眼永久性失明。事件發(fā)生后，肖××等四人潛逃至今下落不明。經(jīng)人民調解委員會(huì )主持調解，甲乙丙三方就鄒××傷害賠償事宜達成以下協(xié)議條款：
一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認為除直接肇事者外，自身也有一定責任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。
二、乙方的賠償金額總數為人民幣貳拾壹萬(wàn)伍仟元整，主要為醫療費、傷殘賠償金及被撫養人生活費等�？紤]到乙方的具體情況，甲方愿放棄其它賠償要求。
三、乙方付款方式為：全部現金付款。本協(xié)議生效后，六月底以前向甲方交付現金×萬(wàn)元，其中五天內先付×萬(wàn)元(含以前已交付部分)，余下×萬(wàn)元六月底前付清。七月×日前付×萬(wàn)元，八月×日前付×萬(wàn)元，九月×日前付完最后×萬(wàn)元。逾期未付，乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。
四、丙方作為乙方的物業(yè)管理單位自愿擔保本協(xié)議的執行。
五、乙方賠償后，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權提起訴訟。
六、乙方及擔保人有權追究本案幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究，不影響本協(xié)議執行。
七、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調解委員會(huì )各執一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字)
乙方(蓋章)
丙方(蓋章)
調解員(簽字)
人民調解委員會(huì )(蓋章)
20xx年X月X日
民事糾紛協(xié)議書(shū) 篇5
甲方：_________開(kāi)發(fā)有限公司
乙方： ________
身份證號：____________
乙方兒子：________
身份證號：____________
乙方兒媳：________
身份證號：____________
乙方于20____年____月____日，在甲方大棚上班時(shí)，因工作失誤，造成右大腿受傷，導致右側股骨下段骨折。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬(wàn)貳仟（￥62000.00）元，于二〇____年____月____日打入乙方________銀行，賬戶(hù)____________。該賠償金包括：
�、僖曳揭蚬９ち粜狡诖鲂浇�
�、谏钭o理費用
�、圩≡夯锸逞a助費
�、芤淮涡詡麣堁a助金
�、菀淮涡怨t療補助金
�、迋麣埦蜆I(yè)補助金
�、郀I(yíng)養費
�、嗬^續醫療費用
�、崞渌虮敬问鹿蕬斨Ц兜�'費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系。
四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬(wàn)伍仟元（￥25000.00）元（出院時(shí)退回8666.71元），用于住院治療期間發(fā)生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：
�、偌追讲话凑毡緟f(xié)議第一條約定支付賠償金
�、谝曳讲蛔裾毡緟f(xié)議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金 3000元。
六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示，雙方均認可沒(méi)有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實(shí)信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、______鄉調解委員會(huì )、______村村民調解委員會(huì )蓋章后生效
八、本協(xié)議一式四份，雙方各持一份、______鄉調解委員會(huì )、______村村民調解委員會(huì )各持一份。
甲方：________ （簽名）
乙方：________ （簽名）
________鄉調解委員會(huì )：
________ （蓋章） （簽名）
________村村民調解委員會(huì )：
________ （蓋章） （簽名）
簽訂日期：____年____月____日
民事糾紛協(xié)議書(shū) 篇6
甲方：_______________(犯罪嫌疑人_______________家屬)
乙方：_______________(被害人本人或被害人_______________家屬)
因_______________致傷_______________一事，現雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成以下協(xié)議，共同遵守：
一、甲方就_______________致傷_______________，向乙方表示誠摯的道歉；
二、甲方于_________年_________月_________日前賠償_______________各項損失_______________元，此賠償為一次性解決問(wèn)題，以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人_______________提出賠償；
三、乙方在收取甲方款項時(shí)，須向甲方出具收據，并出具諒解書(shū)，請求司法機關(guān)從輕處理；
四、本協(xié)議自雙方簽字即生效，不得反悔。
本協(xié)議一式三份，雙方各執一份，派出所留存一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
__________年__________月__________日
民事糾紛協(xié)議書(shū) 篇7
賠償申請人：________________電話(huà)：________________
被賠償申請義務(wù)機關(guān)：_________________區公安局，法定代表人：________________職務(wù)局長(cháng)：________________
地址：________________
賠償申請事項
1、請求法院依法責判令被賠償申請人對申請人排除妨礙、恢復名譽(yù)、消除影響、賠禮道歉。
2、請求法院依法判令被賠償申請人限制人身自由______________天的損失費______________元。
3、請求法院依法判令被賠償申請人賠償一次性精神撫慰金______________元。
事實(shí)和理由
一、賠償申請人于20_______________年___________月______日以及20____________年______月________日向重慶市第五中級人民法院賠償委員會(huì )遞交了賠償申請。至今4個(gè)多月未作出賠償決定。根據《最高人民法院關(guān)于刑事賠償和非刑事司法賠償案件立案工作的暫行規定》（試行）第十五條；“上級人民法院賠償委員會(huì )對下級人民法院、下級人民法院賠償委員會(huì )的賠償案件立案工作進(jìn)行監督和指導”的規定。因此，賠償申請人再次向重慶市第五中級人民法院賠償委員會(huì )提起申請。
賠償申請人于20_______________年________月_______日收到重慶市公安局渝公確復字[20_______________]第8號確認復查決定書(shū)，申請人不服，因被申請人在20_______________年________月________日實(shí)施刑事拘留申請人時(shí)沒(méi)有傳喚證、拘傳證、拘留證以及現場(chǎng)勘驗筆錄，甚至今日還沒(méi)有釋放證明書(shū)，經(jīng)申請人多次索要以上文書(shū)，被申請人仍拒絕送達（附證據20_______________。12。30申請書(shū)），永川公安局以涉嫌偽造公文羈押申請人____________天純屬故意超越職權、濫用職權、亂抓亂捕玩忽職守的違法行為。
二、（20_______________）渝五中法刑終字第125號刑事裁定書(shū)【20_______________，4。7日】案件中認定袁影等8名人都是證明犯罪分子薛從來(lái)偽造公文詐騙錢(qián)財的證人。首先，“證人具有不同于當事人的訴訟地位。兩者的根本區別在于，當事人參與訴訟總是和一定的訴訟請求或訴訟抗辯聯(lián)系在一起的，當事人參加訴訟的根本目的在于維護自身的合法權益；而證人在訴訟中則沒(méi)有自身的訴訟請求或者抗辯，其參加訴訟的根本目的不在于證明自己的訴訟主張，而是客觀(guān)地陳述一件事實(shí)”。
再次，“證人也具有不同于訴訟代理人或辯護人的訴訟地位。證人參加刑事訴訟不是為當事人提供法律服務(wù)，而是客觀(guān)地陳述其所感知的案件事實(shí)，而不管其陳述是有利于還是不利于一方的當事人。強調證人作證是向國家盡義務(wù)，而不是向當事人盡義務(wù)，具有重大的意義，它可以為我們提供理解很多證人制度的鑰匙”：________________
第一，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么證人就應當如實(shí)提供證言，如果故意作偽證，就意味著(zhù)他在故意違反法定的義務(wù)，應當承擔由此而引起的法律責任。為此，各國法律不僅在實(shí)體上規定了偽證罪，而且在程序上規定了作證的宣誓或者具結程序。
第二，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么經(jīng)司法機關(guān)合法傳喚，證人就應當出庭作證，證人拒不出庭作證就不應僅被視為對當事人的不負責任，而應視為對國家法律的公然對抗。正是從這個(gè)角度來(lái)理解，強制作證便具有了理論根基。
第三，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么證人作證的費用就應由國家承擔。
第四，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么國家就有責任保障證人的`人身安全。
根據以上規定被賠償申請人非法刑事拘留申請人的違法行為理應承擔侵權賠償的責任。賠償請求人根據新頒布的《國家賠償法》第二十四條、第十一條、第十七條（1）（4）項、第十八條（1）項，第二十二條、第二十三條，第三十五條的規定，故請求人依法向重慶市第五中級人民法院要求依法判決賠償。
現將計算方式列羅如下
1、非法拘留37天_____125。43元_____5倍=4640。00_____5倍=23204。55元
2、20_______________年6月9日至20_______________年4月2日共計270天，減去羈押時(shí)間37天，其余233天_____125。42元=29225。00元（以20_______________年社會(huì )職工平均工資計算為標準）。
3、20_______________年6月9日確認申請人進(jìn)京辦事的火車(chē)費238元，汽車(chē)費27元，住宿費2個(gè)月_____210元/月=420元。生活費每月按500元_____2個(gè)月=1000元。
4、三星牌手機一塊270。00元（以票據為證、新手機）。
根據《最高人民法院的確定民事精神賠償責任若干問(wèn)題的解釋》第8。第9條的規定以及《最高人民法院關(guān)于審理名譽(yù)權案件若干問(wèn)題的解答》（2）之規定，因此，賠償申請人要求重慶市第五中級人民法院判令永川區公安局賠償申請人一次性精神撫慰金______________元�？傆嫞篲_____________元。
根據以上事實(shí)和法律規定，故賠償申請人依法再次向慶市第五中級人民法院判令被申請人給予賠償。
申請人：___________________
日期：_______________年______月______日
民事糾紛協(xié)議書(shū) 篇8
申請人名稱(chēng)：______________法定代表人：______________托代理人：______________
被申請人名稱(chēng)：______________法定代表人：______________托代理人：______________
爭議的主要事實(shí)：
申請方與被請方于20 年 月 日簽訂棉紗購銷(xiāo)合同，總價(jià)款 萬(wàn)元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產(chǎn)，被請方按封樣驗收。20 年 月，申請方發(fā)送到被訴方的棉紗經(jīng)被申請方驗貨后，以其中價(jià)值 元的'產(chǎn)品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認為，產(chǎn)品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發(fā)生爭執。協(xié)商不成， 紡織有限責任公司向我局提出調解申請。
調解結果：
經(jīng)查明：此產(chǎn)品與雙方封存的樣品相符，應視為合同約定的質(zhì)量。經(jīng)本局主持調解，雙方共同協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價(jià)值1千元的貨品應退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。
二、20 年9月10日雙方所訂購銷(xiāo)合同，自本協(xié)議成立之日起終止。
三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬(wàn)九千元于20 年11月底前付清。
四、其他無(wú)爭議。
本調解書(shū)與裁決書(shū)具有同等法律效力。
申請方代理人：______________
被申請方代理人：______________
調解員署名：______________
年 月 日
民事糾紛協(xié)議書(shū) 篇9
一、當事人及委托代理人
甲方：____________,男，漢族，現年_____ 歲，身份證號碼：____________，委托代理人：____________
乙方：____________，委托代理人：____________
二、制作調解書(shū)的背景
甲、乙雙方因____________ 案，現乙方已以甲方涉嫌經(jīng)濟詐騙為由向____________派出所報案，該所也以甲方涉嫌經(jīng)濟詐騙為由采取強制措施。因甲方在此事中，也是被人蒙騙，現在 ____________的主持下，雙方就本案涉及的.基本事實(shí)及相關(guān)內容達成了一致意見(jiàn)，特制訂本《調解協(xié)議書(shū)》。
三、雙方一致的意見(jiàn)
�。ㄒ唬�、甲方同意一次性賠償乙方經(jīng)濟損失人民幣壹拾叁萬(wàn)圓整（$130000.00元），并以下述第四款規定的方式支付乙方；乙方將原收條原件交還甲方，并就本協(xié)議約定的款項出具新的收條交付甲方。
�。ǘ�、乙方在甲方以下述第四款規定支付賠償款后，應立即向公安機關(guān)申請撤銷(xiāo)此案，承諾使甲方獲得釋放。并不得再以任何理由就此事，再追究甲方的任何刑事或民事責任。
�。ㄈ�、本《調解協(xié)議書(shū)》自當事人及委托代理人簽收之日起發(fā)生法律效力。
�。ㄋ模�、甲方應在《調解協(xié)議書(shū)》生效后五個(gè)工作日之內，將所列的所有款項，以銀行轉帳方式，轉到廣東________律師事務(wù)所銀行帳戶(hù)。由該所在乙方向公安機關(guān)申請撤銷(xiāo)此案成功，并使甲方獲得釋放后五個(gè)工作日之內負責給付乙方。否則廣東________律師事務(wù)所應將此款退還給甲方。
甲方：____________
乙方：____________
委托代理人：____________
委托代理人：____________
_____年_____月_____日
_____年_____月_____日
民事糾紛協(xié)議書(shū) 篇10
甲方：xxxx公司
乙方：xxxx公司
原甲乙雙方的xxxx工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議書(shū)：
1、甲方同意在本協(xié)議書(shū)經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣xxxx萬(wàn)元(除本協(xié)議書(shū)第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔)，該款從法院業(yè)已凍結的'款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款X萬(wàn)元至法院并按照本協(xié)議書(shū)的約定支付;同時(shí)乙方同意申請法院解除對xx萬(wàn)元外款項的凍結。
2、乙方同意在本協(xié)議書(shū)簽定之日起的2日內將xxxx全部安裝完畢;
3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的X萬(wàn)元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向xxxx市xxxx銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建筑法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，并出具必須的質(zhì)量保修書(shū)。
5、對于xxxx建設局質(zhì)監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協(xié)議書(shū)簽定之日起的30日內提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款X萬(wàn)元給甲方。本條義務(wù)完成后，乙方向法院提出并征求甲方及xxxx縣建筑局監督站書(shū)面意見(jiàn)同意后由法院將X萬(wàn)元予以轉付。
6、甲方雙方均放棄追究對方的本協(xié)議約定以外的其它違約責任和經(jīng)濟損失。
7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無(wú)其他經(jīng)濟糾葛，雙方經(jīng)濟糾紛已經(jīng)解決。
8、本案訴訟費用由乙方承擔。
甲方：xxxxxxxx公司乙方：xxxxxxxx公司
xx年xx月xx日
民事糾紛協(xié)議書(shū) 篇11
甲方：_______________身份證：_______________住址：_______________
乙方：_______________身份證：_______________住址：_______________
甲方與乙方因小事發(fā)生沖突，繼而打了起來(lái)，乙方把甲方打傷。經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，達成以下賠償協(xié)議：
一、乙方一次性賠償甲方人民幣____________元，該款包括醫療費、誤工費、住院伙食費、護理費、營(yíng)養費等相關(guān)費用。
二、乙方在____________月____________日前把該款支付給甲方。（如果錢(qián)比較多，可以約定分期付款）
三、甲方收到該款后，不能再追究乙方關(guān)于本次傷人事件中一切相關(guān)責任。打架民事糾紛協(xié)議書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執一份，均具有同等的法律效力，本協(xié)議自雙方簽名生效。
甲方簽名：_______________在名字上要打指模乙方簽名：_______________在名字上要打指模
簽訂日期：_______________
民事糾紛協(xié)議書(shū)12
甲方：_________________
乙方：_________________
鑒于患者_________曾于_________年________月________日至_________年________月________日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決；故，甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的'原則，根據《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數據如下：
________市_________年度職工平均工資：__元。
________市_________年度城鎮居民平均生活費：________—元。
________市城鎮居民最低生活保障金：_________元。
第二條補償項目及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項：（分項列舉，略）
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后日內向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。
甲方：_________
乙方：_________
代表：_________
日期：_________年________月________日
日期：_________年________月________日
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