工傷調解協(xié)議書(shū)范本（精選10篇）

　　調解協(xié)議書(shū)是雙方當事人的經(jīng)過(guò)協(xié)商，自愿處分其實(shí)體權利和訴訟權利的一種文書(shū)形式。下面是小編整理的幾篇工傷調解協(xié)議書(shū)范本，歡迎閱讀參考。

　　工傷調解協(xié)議書(shū) 1

　　甲方：____________

　　乙方(工人)：姓名：________ 性別：____ 年齡：____ 身份證號碼：________

　　乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現已康復。

　　為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用共計________元(大寫(xiě)：____________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

　　2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向支付一次性補助金，合計人民幣________元(大寫(xiě)：____________)。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續治療、康復、生活等費用。

　　乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。

　　同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應向甲方支付一次性補助金的'20%的違約金。

　　6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。

　　本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。

　　乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

　　7、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

　　8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　甲方簽章：________ 乙方簽字：________

　　時(shí)間：____年____月____日 時(shí)間：____年____月____日

　　見(jiàn)證人：________

　　工傷調解協(xié)議書(shū) 2

　　甲方：______________

　　乙方：_________，男，身份證號碼：________________，住址：________________ 甲、乙雙方現因乙方在_________廠(chǎng)工作期間發(fā)生工傷事故的賠償問(wèn)題，經(jīng)_____人民調解委員會(huì )調解，雙方在自愿、平等協(xié)商一致的`情況下達成如下協(xié)議：

　　一、乙方于___年_____月_____日在甲方公司工作過(guò)程中發(fā)生工傷，致使乙方左足第一個(gè)及第二個(gè)腳趾斷裂，后甲方及時(shí)將乙方送往_____醫院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)，現已愈合出院。

　　二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經(jīng)協(xié)商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經(jīng)濟補償等各項費用)共計人民幣貳萬(wàn)玖仟元整(小寫(xiě)：￥29000.00元)，以終結雙方有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律責任。

　　三、甲方應在簽訂本協(xié)議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以現金支付）。

　　四、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問(wèn)題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。

　　五、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執一份，____人民調解委員會(huì )存一份，均具有同等法律效力。

　　甲方(蓋章、簽字)：______________

　　乙方(簽字按手模)：_______________

　　調解人：_______

　　____人民調解委員會(huì )

　　___年_____月_____日

　　工傷調解協(xié)議書(shū) 3

　　甲方：____________

　　乙方：____________身份證號：____________

　　一、乙方原為甲方成型車(chē)間員工____________年____________月____________日乙方在工作時(shí)因操作不當引起左手皮膚過(guò)敏。

　　乙方經(jīng)治療現在已經(jīng)花費醫藥費360元、各項補助600元，共計960元，現左手皮膚過(guò)敏已完全康復。

　　上述款項已由甲方全部支付。

　　乙方同意以后不再以左手皮膚過(guò)敏事由要求甲方進(jìn)行賠償或其它無(wú)理要求，一切后續問(wèn)題由乙方自己本人負責與甲方無(wú)關(guān)。

　　二、乙方領(lǐng)取上述款項后，不存在因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛。

　　乙方自愿放棄其他各項權利，勞動(dòng)關(guān)系解除全部解決完畢，以后互不相擾。

　　三、以上協(xié)議的達成，完全出于甲乙雙方的'自愿，是真實(shí)意思的表示，不存在威脅等情況。

　　本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，不得以任何理由進(jìn)行翻悔。

　　本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

　　甲方(代表)：____________

　　____________年____________月____________日

　　乙方：____________

　　____________年____________月____________日

　　工傷調解協(xié)議書(shū) 4

　　甲：_____________________

　　身份證:______________________________

　　乙：_____________________

　　身份證:______________________________

　　甲方為 項目施工方，乙方為項目施工工人，乙方在施工過(guò)程中遭受工傷，甲乙雙經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，結合乙方自身狀況、甲方的實(shí)際情況，在相互諒解、平等自愿的基礎上，達成本協(xié)議：

　　一、甲乙雙方根據國務(wù)院《工傷保險條例》、《____省工傷保險條例》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》及其他相關(guān)規定達成本協(xié)議，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個(gè)條例及其他相關(guān)規定的內容，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。

　　二、乙方是甲方即施工方的施工人員，雙方存在正常勞動(dòng)關(guān)系，乙方于_________年______月_____日在 項目工地受傷，現已經(jīng) 醫院治療，且甲方因乙方受傷事故，已經(jīng)支付醫療費、生活費等費用 元。

　　三、甲乙雙方依據相關(guān)法律法規規定，甲方同意賠償乙方共計人民幣________元，現支付人民幣_______元，乙方需在____日內配合甲方啟動(dòng)保險理賠程序;理賠款到達乙方銀行賬戶(hù)(收款賬號為：_____________________________)后，乙方需全額返還甲方后，甲方在______日內支付剩余賠償款人民幣__________元。

　　四、乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不限于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營(yíng)養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實(shí)際發(fā)生的.必要康復費、護理費、后續治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。

　　五、甲乙雙方承諾：

　　1、甲方作出如下陳述和保證：

　　(1)其是一家依法設立并有效存續的有限責任公司;

　　(2)其有權進(jìn)行本協(xié)議規定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協(xié)議;

　　(3)本協(xié)議自簽定之日起對其構成有約束力的義務(wù)。

　　2、乙方作出如下陳述和保證如下：

　　(1)其有權進(jìn)行本協(xié)議規定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協(xié)議;

　　(2)乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)，已充分了解本協(xié)議處理事項，并在平等自愿的情況下簽訂本協(xié)議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;

　　(3)本協(xié)議自簽定之日起對其構成有約束力的義務(wù);

　　六、違約責任

　　如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述、保證或其他義務(wù)，而使另一方遭受損失，則守約方有權要求予以賠償。

　　七、保密條款

　　一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機密或個(gè)人隱私負有保密義務(wù)，不得向有關(guān)其他第三方泄露，但現行法律、法規另有規定的或經(jīng)另一方書(shū)面同意的除外。

　　八、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。

　　甲方：__________________________　乙方：___________________________

　　____________年________月_____日　____________年________月_____日

　　工傷調解協(xié)議書(shū) 5

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動(dòng)爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》的相關(guān)規定，雙方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達成協(xié)議如下：

　　一、____年____月____日乙方在承赤高速西平臺隧道施工過(guò)程中不慎受傷。乙方經(jīng)治療過(guò)程中所發(fā)生的費用已經(jīng)由甲方全部支付。

　　二、雙方自本協(xié)議簽訂后解除勞動(dòng)關(guān)系。

　　三、甲方一次性對給予乙方賠償_________元。該款包括本合同簽定后乙方的停工留薪工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費后續治療中發(fā)生的`掛號費、住院費、交通食宿費、住院伙食補助費、營(yíng)養費、護理費、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、一次性傷殘補助金以及因解除雙方勞動(dòng)關(guān)系而產(chǎn)生的相關(guān)補償等各項費用。

　　四、上述款項甲方于本協(xié)議簽訂后支付給乙方壹拾萬(wàn)元整；于____年____ 月____日前支付乙方____ 元整；其余款項甲方于____年底前支付完畢，如遇甲方資金困難，甲方可延遲至____ 年____ 月____日前付清，甲方如不按期給付，甲方延期按30%的違約金付給乙方。

　　五、本協(xié)議簽訂后，關(guān)于本次工傷賠償及解除勞動(dòng)關(guān)系全部解決完畢，雙方不得向對方主張其他權利。

　　六、本協(xié)議是甲乙雙方自愿的，真實(shí)意思的表示，經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔。

　　甲方：__________ 乙方：__________

　　____年____月____日

　　工傷調解協(xié)議書(shū) 6

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于____________年__________月______日在________區施工工地施工時(shí)不慎發(fā)生了傷害事故，導致__________________。事后，甲方立即將乙方送往醫院進(jìn)行搶救治療。經(jīng)過(guò)治療并復查，現在乙方已無(wú)大礙。為了妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互相諒解的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　1、自乙方受傷之日起至本協(xié)議簽訂之日實(shí)際發(fā)生的及其他應由甲方支付的醫療費用、交通費等各項費用，在本協(xié)議簽訂之前，甲方已全部支付。協(xié)議簽訂后，乙方不得以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

　　2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方將向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金和誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡(jiǎn)稱(chēng)“一次性補助金”），合計人民幣__________元（大寫(xiě)：________元整），由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付清。

　　3、乙方收到一次性補助金后應當合理分配和處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的'后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，雙方的權利和責任便終止。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或責任。

　　5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，本協(xié)議自甲乙雙方簽字后即生效。

　　6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

　　工傷調解協(xié)議書(shū) 7

　　當事人：____________ 身份證號碼：_________________________

　　賠付人：____________ 法定代表人：____________ 地址：______________________________

　　調解人：____________ 現經(jīng)______________________________調解，當事人和賠付人雙方自愿達成以下協(xié)議：

　　一、除已支付的醫療費用外，由賠付人支付給當事人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、傷殘就業(yè)補助金等各項費用共計人民幣_____________________于本調解書(shū)生效時(shí)一次性付清。

　　二、其他事宜，雙方今后概不追究。

　　三、本協(xié)議簽訂后，雙方解除勞動(dòng)關(guān)系。

　　四、本協(xié)議書(shū)一式____份，雙方各執一份。本調解書(shū)經(jīng)雙方簽收即具有法律效力，雙方當事人必須嚴格履行。

　　當事人：____________

　　賠付人：____________

　　調節單位：____________________________

　　見(jiàn)證人：____________

　　工傷調解協(xié)議書(shū) 8

　　協(xié)議人：__________________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)

　　協(xié)議人：______________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)

　　乙方于__________年被甲方聘為該廠(chǎng)工人。__________年__________月__________日，乙方在工作的車(chē)間廠(chǎng)房蓋瓦時(shí)，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。

　　事發(fā)后，甲方將乙方送到醫院進(jìn)展治療15日，并支付了全部醫療費用。

　　__________年__________月__________日，乙方再次到醫院做后續醫療手術(shù)，現已痊愈。

　　為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著(zhù)公平協(xié)商、互諒互讓的'原則，依據《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

　　一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償等各項費用共計_______________元整(小寫(xiě));

　　二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系立即解除;

　　三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

　　四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;

　　五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務(wù)所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：_________________ 乙方：_________________

　　__________年__________月__________日 __________年__________月__________日

　　工傷調解協(xié)議書(shū) 9

　　甲方：____________

　　委托代理人：_________

　　乙方：_________，男，身份證號碼：_________

　　家庭住址：_________

　　甲方因臨時(shí)用工需要，從_________施工現場(chǎng)借調乙方從事模板安裝工作，乙方于______年______月______日從事__工作時(shí)，由于不慎，從腳手架上墜落，造成了人身傷害。甲方對乙方進(jìn)行了積極救治，現已康復出院。經(jīng)甲乙雙方平等、友好協(xié)商，雙方自愿達成如下賠償協(xié)議，雙方共同遵守：

　　一、乙方在住院期間的治療費及生活費約____________元由甲方承擔;

　　二、甲乙雙方一致同意，甲方一次性支付乙方相關(guān)工傷待遇賠償金（包括一次性工傷補償金、傷殘就業(yè)補助金、取鋼板的費用、后期治療費、營(yíng)養費及經(jīng)濟補償等全部費用),合計人民幣____元(大寫(xiě)：____)。

　　四、協(xié)議生效后，乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何費用，也不得以任何理由向有關(guān)部門(mén)投訴、起訴甲方。

　　五、協(xié)議生效后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有的仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定、索賠的權利。

　　六、協(xié)議生效后，乙方若違反本協(xié)議，乙方應退還甲方支付的全部費用（包括治療費），并支付由此給甲方造成的其它損失。

　　七、協(xié)議生效后，乙方應與甲方一同前往相關(guān)部門(mén)完結乙方自住院期間對甲方的投訴、起訴等民事行為（如有），為甲方消除影響。

　　八、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的`法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽訂本協(xié)議。

　　九、雙方認為需要約定的其他事項：

　　1、_________

　　2、_________

　　十、本協(xié)議一式兩份，雙方各執一份。本協(xié)議自雙方簽章附乙方收到本協(xié)議第二條約定的賠款起生效。

　　甲方：____________乙方：_________

　　委托代理人：_________

　　___年_______月____日____年____月____日

　　工傷調解協(xié)議書(shū) 10

　　甲方(工人)：__________________

　　乙方(單位)：__________________

　　甲方于_____年____月____日在乙方工廠(chǎng)上班期間，不慎發(fā)生工傷，經(jīng)鑒定致殘等級為三級，鑒于雙方對相關(guān)的國家法律法規，是否屬于工傷及其處理結果均已經(jīng)清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲乙雙方考慮在此過(guò)程中各方的過(guò)錯責任，經(jīng)平等友好協(xié)商，依據有關(guān)法律規定，達成協(xié)議如下：

　　一、賠償金額

　　1.甲、乙雙方一致確認：乙方于本協(xié)議簽定日之前已經(jīng)支付甲方醫療費，住院期間伙食補助費、住宿費、營(yíng)養費、交通費用______________大寫(xiě)(:__________________元整)。

　　2.在本協(xié)議第一條第1項確認各項費用的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再支付甲方下列各項賠償金，包括但不限于一次性傷殘補助金、傷殘津貼、生活護理費、一次性醫療補償金、輔助器具費、停工留薪工資、后續康復醫療費用及其他因本次事故應當支付的費用，共計人民幣：550000元整(大寫(xiě)：伍拾伍萬(wàn)元整)

　　3.鑒于乙方已為甲方購買(mǎi)了意外傷害保險(保單號_______________)因此上述第2條中的賠償費用總額扣除意外傷害保險賠付給甲方的保險賠償金，在甲方收到意外傷害保險賠償金額后，乙方將在最后一次付款中，在支付給甲方的賠償款中扣除相應款項。

　　二、支付方式及期限

　　(備注：賠償金額550000元，乙方選擇分期支付)

　　1.乙方于______年___月___日前支付人民幣______萬(wàn)元(大寫(xiě)：_______________元整);如果乙方違約未按時(shí)支付，乙方將支付甲方違約金_______，且甲方將有權提起訴訟。

　　2.乙方于______年___月___日前支付人民幣______萬(wàn)元(大寫(xiě)：_________________________元整);如果乙方違約未按時(shí)支付，乙方將支付甲方違約金_______，且甲方將有權提起訴訟。

　　3.乙方于______年___月___日前支付人民幣______萬(wàn)元(大寫(xiě)：_________________________元整);如果乙方違約未按時(shí)支付，乙方將支付甲方違約金_______，且甲方將有權提起訴訟。

　　乙方通過(guò)銀行轉賬方式向甲方支付上述款項，甲方指定收款賬戶(hù)如下：

　　戶(hù)名：______________開(kāi)戶(hù)行：___________________________收款賬戶(hù)：__________________________________________________

　　三、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄向乙方主張賠償差額的權利。

　　四、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系，乙方不再另外支付甲方任何因解除勞動(dòng)關(guān)系所產(chǎn)生的.費用。

　　五、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權利。

　　六、乙方如果未按規定(第二項：支付方式及支付期限)向甲方支付賠償款，甲方有權提起訴訟相關(guān)事宜并要求賠償違約金。

　　七、自本協(xié)議簽訂之日起，甲、乙雙方終結有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權利義務(wù)關(guān)系，甲方以及甲方親屬不得以任何方式(包括但不限于向勞動(dòng)部門(mén)、仲裁機構以及人民法院)另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

　　八、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示，不存在任何欺詐、脅迫、引誘等不誠實(shí)信用的情形，甲乙雙方自愿遵守履行。

　　九、本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關(guān)部門(mén)備案一份。

　　甲方：

　　乙方(單位)：

　　身份證：

　　法定代表人：

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