公司欠貨款還款協(xié)議書(shū)（精選10篇）
在發(fā)展不斷提速的社會(huì )中，協(xié)議與我們的生活息息相關(guān)，簽訂協(xié)議可以保障自身的權益不被侵害。到底應如何擬定協(xié)議呢？以下是小編為大家整理的公司欠貨款還款協(xié)議書(shū)（精選10篇），歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
公司欠貨款還款協(xié)議書(shū)（精選10篇）1
甲方：_______________________
乙方：___________________________
______年____月____日本借款人______向貴司______處借款______元整，期限______年，月息______，用于______。
現鑒于本借款人______不能一次性?xún)斶�欠款。雙方經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，在協(xié)商一致的基礎上，達成如下還款協(xié)議。貴司同意本借款人______分______次償還欠款及還款計劃：
此外，正常情況下，金額的填寫(xiě)最好包括大寫(xiě)和小寫(xiě)兩種方式，以供對照，盡可能避免筆誤或后期改動(dòng)等情況。
第一次還款日期為：農歷______年____月____日償還金額為：人民幣______元整。
第二次還款日期為：農歷______年____月____日償還金額為：人民幣______元整。
第三次還款日期為：農歷______年____月____日償還金額為：人民幣______元整。
甲方：_______________________
乙方：___________________________
________年________月________日
公司欠貨款還款協(xié)議書(shū)（精選10篇）2
甲方(債權人)：____________
地址：____________郵編：__________電話(huà)：________
乙方(債務(wù)人)：_________
地址：_________郵編：_________電話(huà)：________
為了使___________，雙方經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，就有關(guān)事項協(xié)議如下：
第一條還款內容
1、還款金額：人民幣__________。
2、還款期限：自簽訂此協(xié)議之日起乙方至______年_____月_____日前還清。
3、利率：按照的利率執行，具體為：_____。
第二條抵押物
乙方將__________作為還款的抵押。抵押期限：自本協(xié)議生效之日起至乙方還清甲方與本合同有關(guān)的全部款項及利率為止。
第三條甲乙雙方的義務(wù)
(一)甲方的義務(wù)：
1、對甲方交來(lái)抵押物的單證妥善保管，不得遺失、損毀。
2、在甲方到期還清所有本協(xié)議規定的款項后，將抵押物的`單證完整交給甲方。
(二)乙方的義務(wù)：
1、應按照本協(xié)議規定時(shí)間主動(dòng)償還對甲方的欠款及利率。
2、乙方在簽訂協(xié)議之日起交付抵押物的所有權證書(shū)。
第四條違約責任乙方如因本身責任不按合同規定支付給甲方欠款及利息的，乙方應負責違約責任。
第七條本合同經(jīng)___________見(jiàn)證后生效。
本合同一式六份，甲、乙雙方各執二份，見(jiàn)證單位留存二份。
甲方：(公章)
代表人：__________
乙方：(公章)
代表人：___________
簽約日期：________
見(jiàn)證單位：(簽章)：
公司欠貨款還款協(xié)議書(shū)（精選10篇）3
_____公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）
_____公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）
_____年_____月_____日，甲方與乙方就_____（工程項目名稱(chēng)）簽訂了《建設工程施工合同》（合同編號：_____），建設工程總價(jià)款為：__________萬(wàn)元整人民幣。該項目已于_____年_____月_____日竣工，已經(jīng)甲方、乙方及_____方驗收，并于_____年_____月_____日甲、乙雙方進(jìn)行了工程結算，并簽訂了《_____工程結算協(xié)議書(shū)》。按照甲、乙雙方簽訂的《建設工程施工合同》，乙方應向甲方支付建設工程款共計__________萬(wàn)元整，截止本協(xié)議簽訂之日，乙方實(shí)際已向甲方支付建設工程款__________萬(wàn)元整，尚未支付的建設工程款__________萬(wàn)元整。
雙方在此相互確認：除乙方應按本協(xié)議的約定向甲方支付__________萬(wàn)元外，雙方相互無(wú)任何其他應付款項或需承擔相關(guān)合同項下的責任和義務(wù)。
雙方對以上所述事實(shí)均予以確認，并無(wú)異議。
基于以上所述，甲方與乙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方向甲方償還所欠工程款項事宜，達成本協(xié)議如下：
第一條甲、乙雙方在此確認：乙方應向甲方支付建設工程款共計__________萬(wàn)元整，截止本協(xié)議簽訂之日，乙方實(shí)際已向甲方支付建設工程款__________萬(wàn)元整，尚未支付的建設工程款__________萬(wàn)元整。
第二條甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商同意按如下方式，自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止由乙方向甲方支付建設工程款__________萬(wàn)元整。
第三條強制執行條款
1、甲、乙雙方共同確認：根據有關(guān)法律的規定已經(jīng)對賦予強制執行效力公證的含義、內容、程序、效力等具有了明確的了解，經(jīng)慎重考慮，雙方同意本協(xié)議簽訂后向_____市公證處申請辦理公證并賦予本協(xié)議強制執行效力。
2、乙方保證承擔舉證義務(wù)，自每期（如分期付款）款項付清之日起_____個(gè)工作日內，向甲方和北京市公證處提供有關(guān)證據證明其已經(jīng)支付了應付款項，并分別由甲方和承辦公證員核對簽收，否則視為乙方對未支付事實(shí)的確認，即乙方未按期履行當期應付款項。
3、甲、乙雙方同意如自任何一期款項付款期限屆滿(mǎn)之日起_____個(gè)工作日內，乙方未向北京市公證處按期提供付款憑證，且甲方出具文件說(shuō)明乙方未能按期支付應付款項時(shí)，甲方有權單方面依據具有強制執行效力的本協(xié)議向_____市公證處申請簽發(fā)執行證書(shū)。甲方承諾在申請強制執行證書(shū)之前，將按照乙方在本協(xié)議中確定的聯(lián)系地址向乙方發(fā)出《履行應償借款通知書(shū)》（函寄或送達），同時(shí)注明寬限期起止日期。在寬限日期截止時(shí)，如乙方仍未向_____市公證處舉證其已按期支付了應付款項，或雖積極舉證但不足以對抗甲方的債權，也未與甲方達成任何關(guān)于還款的展期協(xié)議，則視為乙方不履行或不完全履行的事實(shí)確有發(fā)生，在此情況下，甲方將向_____市公證處申請出具強制執行證書(shū)。
4、甲方有權依據_____市公證處出具的`具有強制執行效力的本協(xié)議及執行證書(shū)直接向有管轄權的人民法院申請強制執行乙方應向甲方支付的全部未付款項。乙方愿意接受人民法院的強制執行。
5、甲方在申請執行證書(shū)時(shí)，應承擔相應的舉證義務(wù)并提供以下文件，保證向_____市公證處完全、正確地披露乙方履行債務(wù)的情況：
�。�1）經(jīng)年檢合格的《營(yíng)業(yè)執照（副本）》；
�。�2）《授權委托書(shū)》；
�。�3）《強制執行申請》；
�。�4）乙方已經(jīng)履行還款義務(wù)的書(shū)面證明材料（如：乙方向甲方履行還款義務(wù)的情況，包括乙方已償還/未償還款項數額等情況）；
�。�5）經(jīng)公證的具有強制執行效力的本協(xié)議；
�。�6）甲方在北京市公證處的監督下向乙方發(fā)出的《履行應償借款通知書(shū)》；
�。�7）其他需要提供的材料。
6、乙方承諾愿以其全部資產(chǎn)接受強制執行，其資產(chǎn)中包括但不限于以下所列內容：__________。
第四條雙方各自的承諾和保證
1、甲、乙雙方在達成簽訂本協(xié)議意向后即向北京市公證處申請辦理本協(xié)議的公證事宜。
2、乙方應按本協(xié)議的約定按期足額支付應付款項；甲方應按本協(xié)議約定辦理有關(guān)收款和債務(wù)抵消的財務(wù)手續，并有義務(wù)在乙方付款當日向乙方出具有關(guān)發(fā)票憑證。
3、甲、乙雙方指定聯(lián)系地址及北京市公證處指定聯(lián)系地址：
甲方聯(lián)系地址、電話(huà)及傳真如下：__________；
收件人：___________________________________。
乙方聯(lián)系地址、電話(huà)及傳真如下：__________；
收件人：___________________________________。
_____市公證處聯(lián)系地址：_________________________
地址：___________________________________
郵編：___________________________________
電話(huà)：___________________________________
承辦公證員：______________________________
甲、乙雙方在此確定：如任何一方的聯(lián)系地址、電話(huà)及傳真發(fā)生變化，應及時(shí)告知給對方和北京市公證處，如沒(méi)有及時(shí)履行告知的義務(wù)而發(fā)生的無(wú)法聯(lián)系的狀況，將由未履行告知義務(wù)的一方承擔由此而帶來(lái)的法律后果。
第五條不可抗力
1、不可抗力是指本協(xié)議雙方不能預見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀(guān)情況。包括但不限于下列事件：戰爭、罷工、瘟疫、水災、洪水、地震、風(fēng)暴、潮水或其他任何類(lèi)似事件。
2、任何一方因不可抗力不能履行本協(xié)議規定的全部或部分義務(wù)，該方應盡快通知其他方并須在不可抗力發(fā)生后_____日內以書(shū)面形式向其他方提供詳細情況報告及不可抗力對履行本協(xié)議的影響程度說(shuō)明。
3、發(fā)生不可抗力，任何一方均不對因不可抗力無(wú)法履行或遲延履行本協(xié)議義務(wù)而使其他方_____的任何損失承擔責任。但遭受不可抗力影響的一方有責任盡可能及時(shí)采取適當或必要措施減少或消除不可抗力的影響。遭受不可抗力影響的一方因未盡本項責任而給其他方造成損失的，應承擔賠償責任。
4、各方應根據不可抗力對本協(xié)議履行的影響程度，協(xié)商確定是否終止本協(xié)議，或是繼續履行本協(xié)議。
第六條保密
除中國有關(guān)法律法規、公司章程另有規定或本協(xié)議雙方另行達成書(shū)面協(xié)議外，未經(jīng)另一方同意，本協(xié)議任何一方在上述交易完成前，不得將本協(xié)議的有關(guān)內容向任何第三方透露。
第七條其他
1、本協(xié)議自北京市公證處公證后生效，并賦予強制執行效力。
2、本協(xié)議未盡事宜，由雙方通過(guò)友好協(xié)商方式解決，另行簽訂補充協(xié)議，并經(jīng)公證處公證。
3、本協(xié)議正本一式_____份，每份均具有同等法律效力，雙方各持_____份，一份留存于_____市公證處備案。
甲方：_____公司（印章）乙方：_____公司（印章）
法定代表人或授權代表：_____（簽字）法定代表人或授權代表：____（簽字）
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
公司欠貨款還款協(xié)議書(shū)（精選10篇）4
甲方：_________
乙方：________
法定代表人（單位）：_________________________________。
甲方等人因購買(mǎi)房屋，資金不足，特向乙方請求借款。經(jīng)雙方協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：
一、乙方借給甲方人民幣_______________元（大寫(xiě)：______________元整），甲方應于________年________月________日前歸還完畢。
二、甲方同意乙方扣除其在___________年_______月_______日至_______年_______月_______日期間在乙方享有的股份分紅__________元作為還款。在此期間，若甲方的`股份分紅總額不足捌萬(wàn)元的，甲方需將不足部分補齊還給乙方。
三、甲方等人對第一項的借款__________元整承擔連帶償還責任。
四、本協(xié)議書(shū)一式________份，甲、乙雙方各執________份。
甲方：_______________________
乙方：___________________________
________年________月________日
公司欠貨款還款協(xié)議書(shū)（精選10篇）5
借款人（甲方）：_________
貸款人（乙方）：_________
根據號文批準的引進(jìn)項目，所需資金經(jīng)借款人申請，貸款人審查同意發(fā)放外匯貸款。雙方同意遵照國務(wù)院頒發(fā)的《借款合同條例》的規定簽訂本合同，并共同遵守。
第一條貸款金額：
_________萬(wàn)美元（或其他等值外幣），包括應付利息_________萬(wàn)美元。
第二條貸款期限：
_________年，自第一筆用匯之日起還清全部貸款本息日止。
第三條貸款利率及計收方法：
1、按貸款人總行制定的.____年期____個(gè)月浮動(dòng)一次的利率執行或；
2、按貸款人制定的____年期____個(gè)月浮動(dòng)一次的利率執行或；
3、按貸款人總行制定的優(yōu)惠利率執行，目前為_(kāi)___或；
4、按貸款人自營(yíng)統籌資金貸款利率執行，貸款利息每____計收一次，結息日為_(kāi)___（復息或從存款戶(hù)中扣收要寫(xiě)明）。
第四條貸款用途：
本貸款本金部分限于支付費用，必須專(zhuān)款專(zhuān)用，未經(jīng)貸款人同意，不得挪作它用。應付利息部分限用于償付本貸款到期利息，不得作其他支付。
第五條貸款使用：
本合同簽訂之日起三個(gè)月內，貸款人應提出訂貨卡片，提出訂貨卡片之日起五個(gè)月內應對外簽訂貿易合同。貿易合同副本需送交貸款人，以便對外開(kāi)證、付匯。如遇特殊情況需延期定貨的，應事先經(jīng)貸款人同意。借款人未按上述要求提出訂貨卡片和簽訂貿易合同的，貸款人有權撤銷(xiāo)貸款。
甲方：_________
乙方：_________
簽訂∶_________年_________月_________日
公司欠貨款還款協(xié)議書(shū)（精選10篇）6
借款人(以下稱(chēng)甲方)：
貸款人(以下稱(chēng)乙方)：
擔保人(以下稱(chēng)丙方)：
甲方因原因，不能如期償年第號借款合同的貸款，需向乙方申請延長(cháng)借款期限。乙方經(jīng)審查，同意甲方延期還款，丙方同意繼續為甲方提供擔保。
甲、乙、丙三方經(jīng)協(xié)商一致，達成下列各項：
一、甲方根據年第號合同向乙方借用的(幣種)資金貸款其中(大寫(xiě))應于______年______月______日到期。截止到______年______月______日，上述貸款的余額為(大寫(xiě))整，現約定延期到______年______月______日清償。具體還款計劃如下：
三、延期后的貸款利率，從延期之日起按該貸款實(shí)際原本息和的.基礎上，額外增加月息‰
四、延期后甲、乙、丙各方的其他權利、義務(wù)以及有關(guān)事項，仍按借款合同約定的條款執行。
五、當事人商定的其它事項：
六、本協(xié)議從甲、乙、丙各方法定代表人或法定代表人授權的代理人簽字之日起生效。至本協(xié)議項下貸款全部清償時(shí)自動(dòng)失效。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙各執一份。
甲方：______乙方：______丙方：______
法定代表人：法定代表人：法定代表人：(或授權代理人)(或授權代理人)(或授權代理人)
______年______月______日______年______月______日______年______月______日
簽訂合同地點(diǎn)：______省(市)______市______(區）
公司欠貨款還款協(xié)議書(shū)（精選10篇）7
甲方：____
乙方：____
甲方與乙方擔保合同追償一案，各方經(jīng)人民法院調解于達成了______思民初字第號《民事調解書(shū)》，確定了乙方債務(wù)金額及清償期限;乙方一直未能?chē)栏駡绦�，為此，甲方每年均多次催告乙方結清債務(wù)，乙方卻總借故推脫，直至______年____月____日，乙方才就上述《民事調解書(shū)》所指債務(wù)的履行事宜向甲方出具了一份書(shū)面還款承諾。
在綜合考慮乙方清償能力及甲方債權實(shí)現風(fēng)險的基礎上，經(jīng)友好協(xié)商，甲、乙雙方就上述《民事調解書(shū)》所指債務(wù)的`清償事宜達成如下協(xié)議條款，以資共同遵守：
一、雙方共同確認：
截至______年____月____日，就上述《民事調解書(shū)》所指債務(wù)：乙方尚欠代償款______元、違約金元(違約金應以尚欠代償款為基數按每日的標準計至債務(wù)全部清償之日止)，以上款項共計______元人民幣。
二、雙方一致同意：
1、乙方應在______年____月____日前向甲方支付萬(wàn)元，在______年____月____日向甲方支付20萬(wàn)元;
2、乙方按期付訖上述兩筆款項后，雙方就上述《民事調解書(shū)》所指債務(wù)再無(wú)未了事宜，即乙方無(wú)需再履行本協(xié)議第一條確定的其他債務(wù);
3、乙方未能按期付訖上述兩筆款項的，乙方仍應按本協(xié)議第一條確定的金額向甲方清償債務(wù)，甲方還有權就乙方尚欠債務(wù)向人民法院申請強制執行。
三、雙方因本協(xié)議及其履行發(fā)生爭議，應協(xié)商解決，協(xié)商不成的，應訴諸本協(xié)議簽署地人民法院。
四、本協(xié)議自雙方簽署之日起生效。
五、本協(xié)議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方：______乙方：______
簽約時(shí)間：______簽約地點(diǎn)：______
公司欠貨款還款協(xié)議書(shū)（精選10篇）8
借款人：（下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）_________
法人代表：_________
貸款人：（下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）_________身份證號：___________________________
甲方是一家注冊資本萬(wàn)元的有限責任公司，因生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目的`實(shí)施臨時(shí)需要資金，乙方有閑置資金。為此，甲、乙雙方根據有關(guān)法律、法規，在平等、自愿的基礎上，為明確責任、恪守信用，經(jīng)充分協(xié)商一致簽訂本借款合同，并保證共同遵守執行。
一、借款金額：_________元（大寫(xiě)：人民幣_________萬(wàn)元整）。
二、借款期限：從_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止，借款期限為_(kāi)________年。借款到期后如雙方無(wú)異議，則本借款合同自動(dòng)延期_________年。
三、借款利率及計收方法：
1、借款利息為年息，以甲方收到借款日計算利息。
2、到期一次性還本付息。
四、借款用途：本借款限于用于甲方生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目，必須專(zhuān)款專(zhuān)用，未經(jīng)乙方同意，甲方不得挪作他用。
五、借款償還：
1、如甲方不能按期還款，最遲在借款到期前十五天應向乙方提出延期申請，屆時(shí)乙方可在雙方協(xié)商的基礎上決定是否延期。
2、如乙方臨時(shí)需要收回借款，應提前十五天向甲方提出還款申請，借款利息按實(shí)際借款天數計算利息。
六、違約和違約處理：
�。ㄒ唬┫铝星闆r均屬甲方違約：
1、甲方未能按合同計劃用款和還本付息。
2、未經(jīng)乙方同意改變借款用途或挪作他用。
3、甲方違反本合同其他條款事項。
�。ǘ└鶕`約情況，乙方有權采取下列措施：
1、對違約部分貸款加收不超過(guò)罰息。
2、采取必要法律手段直至依法索償應付未付借款本息及費用。
七、合同生效：
本合同經(jīng)甲、乙雙方簽字（蓋章）后生效。本合同共貳份，雙方各執壹份。本合同若有其他未及事宜，雙方進(jìn)一步商定補充條款。
甲方：_______________________
乙方：___________________________
________年________月________日
公司欠貨款還款協(xié)議書(shū)（精選10篇）9
出借方：_________
借款方：_________
借款方為公司經(jīng)濟業(yè)務(wù)的開(kāi)展，向出借方借款，經(jīng)雙方協(xié)商，特訂立本合同，以昭信守。
第一條借款用途：
本合同所借款項用于公司經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
第二條借款金額：
人民幣_________萬(wàn)（￥__________________）元整。
第三條借款利息：
采用固定利息形式，不隨國家利率變化，年利息為百分之六。
第四條借款和還款期限：
1、借款時(shí)間共_________年，自_________年_________月_________日起，至_________年_________月_________日止。出借方將于_________年_________月_________日之前，將該款項一次性轉入借款方提供的'公司賬戶(hù)里。
2、還款時(shí)間與金額：借款方還款時(shí)間為_(kāi)________年_________月_________日，本金和利息一并還清。
3、借款方如當期在約定時(shí)間內未清當期款項應按日息計算，如還款日期超過(guò)30天應付當期還款金額10%違約金。
第五條還款：
資金公司賬面金額。
第六條借貸雙方權利義務(wù)：
�。ㄒ唬┙杩罘搅x務(wù)
1、借款方必須按照借款合同規定的用途使用借款，不得挪作他用，不得用借款進(jìn)行違法活動(dòng)。
2、借款方應當按照合同約定期限還本付息。
�。ǘ┏鼋璺搅x務(wù)
出借方應當按期足額將款項交付給借款人。
第七條違約責任：
1、本協(xié)議正式簽訂后，任何一方不履行或不完全履行本協(xié)議約定條款的，即構成違約。違約方應當負責賠償其違約行為給守約方造成的一切經(jīng)濟損失。
2、任何一方違約時(shí)，守約方有權要求違約方繼續履行本協(xié)議
第八條協(xié)議的變更或解除：
1、借款人需要延長(cháng)借款期限的，應在借款到期日前30日內向出借人提出申請，征得其同意。
2、出借人若單方解除協(xié)議，提前收回本金，需提前30日向借款人提出告知，借款人只將本金歸還，利息清零無(wú)需支付。
3、由于不可抗力的意外事故致使合同無(wú)法履行時(shí)，公司應進(jìn)行清算。借款人可以向出借方申請，變更或解除合同，并免除承擔違約責任。
4、本協(xié)議的變更，必須經(jīng)雙方共同協(xié)商，并訂立書(shū)面變更協(xié)議。
第九條解決合同糾紛的方式：
執行本合同發(fā)生爭議，由當事人雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成，任何一方有權向公司注冊地所在人民法院提起訴訟。
第十條其它：
本合同如有未盡事宜，須經(jīng)合同雙方當事人共同協(xié)商，做出書(shū)面補充規定，補充規定與本合同具有同等效力。
本合同正本一式兩份，雙方各執一份，兩份具有同等法律效力。
甲方：_______________________
乙方：___________________________
________年________月________日
公司欠貨款還款協(xié)議書(shū)（精選10篇）10
甲方（債權人）：_____________
身份證號碼：________
乙方（債務(wù)人）：_______
身份證號碼：______
根據《中華人民共和國合同法》及《中華人民共和國擔保法》等有關(guān)法律法規的規定，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，就乙方欠甲方借款相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：
第一條、甲、乙雙方經(jīng)對帳，確認截止______年____月____日乙方尚欠甲方借款人民幣_________元整。（大寫(xiě)：______________）。
第二條、由于乙方資金困難一直未履行該還款義務(wù)，為了保證甲方的債權能早日實(shí)現，乙方承諾按如下方式償還：
1、乙方承諾于______年____月____日前償還所欠借款人民幣_________元整；
2、乙方承諾于______年____月____日前還清所欠借款人民幣_________元整；
3、如果乙方未按上述時(shí)間足額給付，則甲方有權就余款部分通過(guò)司法途徑尋求救濟。甲方因主張權利產(chǎn)生的各項費用(包括但不限于訴訟費、保全費、鑒定費、評估費、拍賣(mài)費、律師費、執行費等)由乙方承擔，同時(shí)乙方還須向甲方支付所欠借款15%的違約金。
第三條、其他約定
1、爭議解決方式本協(xié)議未盡事宜，雙方協(xié)商并補充協(xié)議為準，補充協(xié)議作為本協(xié)議附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。
2、約定管轄解決本協(xié)議爭議，由協(xié)議簽訂地寶山區人民法院管轄。
3、合同的.生效本協(xié)議一式貳份，甲乙各執一份，雙方簽字生效。
4、聲明條款
�。�1）甲、乙雙方均已詳細閱讀本合同所有條款，雙方對本合同條款的含義及相應的法律后果已全部通曉并充分理解，認識一致，均無(wú)異議。
�。�2）甲方乙方有權簽署本協(xié)議。
5、合同簽訂地：__________________________
甲方（簽字）：_______________________________
乙方（簽字）：_______________________________
_____年____月____日
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