意外事故免責的協(xié)議書(shū)范本（通用13篇）
在社會(huì )發(fā)展不斷提速的今天，需要使用協(xié)議的場(chǎng)合越來(lái)越多，協(xié)議能夠成為雙方當事人的合法依據。寫(xiě)協(xié)議需要注意哪些問(wèn)題呢？下面是小編收集整理的意外事故免責的協(xié)議書(shū)范本，歡迎閱讀與收藏。
意外事故免責的協(xié)議書(shū) 1
甲方：
乙方：_____、女、身份證號碼：
現因乙方_____于 ____年____月____日受傷，甲、乙雙方本著(zhù)平等自愿、協(xié)商一致的原則，就其受傷一事，達成如下協(xié)議：
1、甲方一次性向乙方支付補償款共計______(__萬(wàn)__仟__佰元)人民幣，乙方對此項無(wú)異議，且不會(huì )再向甲方主張任何費用。
支付方式：甲方向乙方一次性支付現金________(__萬(wàn)__仟__佰元)人民幣。
2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償等所有爭議問(wèn)題一次性了結，再無(wú)任何其他爭議。
3、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動(dòng)、侵權或者其他任何理由向甲方要求賠償、補償或者主張其他任何權利，并不得干擾甲方及其工作人員的'正常工作、生活。
甲方： 乙方：
代表人： 見(jiàn)證人：
____年____月____日____年____月____日
意外事故免責的協(xié)議書(shū) 2
甲方：
法人代表
乙方：學(xué)生家長(cháng)
監護人：
乙方兒子于____年____月____日在校園發(fā)生意外事故，致使右腿被校園裸露的鋼筋穿刺，孩子受到了極大的傷害，給家庭帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟損失，在骨科醫院治療后復查，現已康復，共花去醫療費、陪護費、交通費、住宿費等8600余元。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的.原則，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、甲方一次性支付乙方醫療費、陪護費、交通費、住宿費等4300元，乙方從此不得以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的一切費用。
2、乙方自協(xié)議簽訂之日起，今后與此次摔傷之事可能發(fā)生的后續治療費用與甲方無(wú)關(guān)。
3、乙方必須向甲方提供醫療費清單、住院病歷等保險公司所需的單據。
4、本協(xié)議為甲乙雙方平等、自愿協(xié)商的結果，公平、合理、合情、合法，本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起發(fā)生法律效力。
5、甲方：
6、乙方：
7、證明人：
____年____月____日
意外事故免責的協(xié)議書(shū) 3
甲方：________
乙方：________
_____年_____月_____日，未經(jīng)甲方許可擅自進(jìn)入甲方位于_____項目工地，發(fā)生意外事故，經(jīng)搶救無(wú)效于_____年_____月_____日死亡。為妥善解決死亡善后事宜，甲乙雙方經(jīng)過(guò)平等協(xié)商，本著(zhù)人道主義的原則，在法律規定的范圍之內，達成協(xié)議如下：
1、死亡人：_____，住身份證號：_____（身份證原件及復印件）
2、各方確認因意外事故，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
3、乙方簽字代表承諾已經(jīng)得到所有近親屬的授權及認可，保證具有代表死者所有賠償權利主體（包括但不限于死者配偶、父母、子女）的資格簽訂本協(xié)議。
4、甲方向乙方支付人民幣_____元，除以上費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
5、乙方自行負責甲方所付款項在供養親屬間依法合理分配，如因此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無(wú)關(guān)。
6、甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后，本次意外事故處理一次性了斷，乙方保證死者近親屬及賠償權利主體不得再以該意外事故向甲方提出任何形式的賠償要求，不得阻礙甲方正常營(yíng)業(yè)。
7、本協(xié)議一式六份，效力相同，甲乙雙方各執兩份，見(jiàn)證人各執一份，協(xié)議雙方經(jīng)過(guò)充分協(xié)商，完全理解并同意該協(xié)議的`全部?jì)热莺�，簽字或蓋章并生效。
甲方：________乙方：________
_____年_____月_____日
意外事故免責的協(xié)議書(shū) 4
甲方：
乙方：
鑒于甲方于____年____月____日在 工地由于違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關(guān)法律及 地方法規等有關(guān)規定，雙方對相關(guān)的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著(zhù)實(shí)事求是的精神，平等協(xié)商、互諒互讓?zhuān)罁豆ｋU條例》，達成協(xié)議如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認，乙方于____年____月____日前已支付甲方 次住院醫藥費共計人民幣￥_______元，乙方還已支付甲方經(jīng)濟補償金等部分賠償款￥_______元。
2、在本協(xié)議第一條確認金額的.基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金（包括 解除勞動(dòng)關(guān)系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發(fā)醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關(guān)費用）共計人民幣_______元整。 甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無(wú)涉。
二、付款期限：
本協(xié)議第一條第2項確認的款項，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣____元___年____月____日前付清人民幣。
三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。
四、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利；
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利；
六、本協(xié)議簽訂后雙方再無(wú)任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實(shí)現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式貳份，雙方各執壹份。
甲方： 乙方：
____年____月____日____年____月____日
意外事故免責的協(xié)議書(shū) 5
甲方：____________男，_________歲，地址：_________身份證號：___________________________
乙方于_____年____月_____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計_________元（大寫(xiě)：_________人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、本協(xié)議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣_____元（大寫(xiě)_________），于_____年____月_____日付清。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過(guò)一次性補助金總額的20%.
5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的`全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。
7、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
9、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方簽字：__________乙方簽字：__________
時(shí)間：__________時(shí)間：__________
見(jiàn)證人：____________________
意外事故免責的協(xié)議書(shū) 6
甲方（姓名）：____________ 身份證號碼：________________
乙方（姓名）：____________ 身份證號碼：________________
鑒于乙方于____ 年____月____日晚上____:____，在經(jīng)過(guò)____時(shí)。因甲方安排工作人員對____進(jìn)行維修工作，設置了臨時(shí)防護措施及標識，并安排工作人員對來(lái)往行人進(jìn)行規勸不能通行，乙方仍繼續通過(guò)時(shí)發(fā)生意外事故�，F經(jīng)________醫院治療后，已于____ 年____月____日出院。為妥善解決乙方受傷后的事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、乙方發(fā)生事故后，因治療所發(fā)生的'醫療費、________費、____費等合計________元，已由甲方全部付清。在本協(xié)議簽訂后，乙方不得再以任何理由向甲方主張其他任何費用。
二、為妥善安排乙方康復期間的生活，甲方愿賠一次性補償乙方人民幣_______元（大寫(xiě)：________________ ）。
三、 在甲方向乙方支付補償款后，甲乙雙方不得再向對方主張任何權利，雙方權利義務(wù)全部結清。因此次事故后續發(fā)生的任何費用包括但不限于醫療費、誤工費、精神損失費、賠償金等，甲乙雙方在此確認不得再向對方追究任何責任，本次事故在此對雙方即告終結。
四、本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執一份，經(jīng)雙方簽字捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實(shí)履行本協(xié)議。
甲 方：________（簽字捺指�。�
乙 方：________（簽字捺指�。�
見(jiàn)證人：________（簽字）
____年____月____日
意外事故免責的協(xié)議書(shū) 7
甲方： ，男，現年 歲，初中， ，身份號碼：
乙方： ，男，現年 歲，高中，現住 ，身份證號碼：
甲乙雙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，甲方現已康復，為妥善解決甲方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
由甲乙雙方共同協(xié)調調解，由乙方一次性支付甲方醫療費、生活費5000.00元（大寫(xiě)：伍仟元整）。
本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的`結果，是雙方真實(shí)的意思表示，并且公平、合理。
本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。甲方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
時(shí)間：____年____月____日
意外事故免責的協(xié)議書(shū) 8
甲方：乙方：
身份證號：身份證號：
甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商就___年___月___日日發(fā)生交通事故一案自愿達成如下賠償協(xié)議：
1、雙方確認乙方因交通事故產(chǎn)生醫療費、殘疾賠償金、被撫養人生活費、誤工費、護理費、交通費、伙食費、法醫鑒定費、車(chē)損共計___元整。
2、雙方約定上述賠償除由交強險保險公司賠付之外，剩余部分由甲方一次性賠償乙方人民幣一萬(wàn)六千元整（￥16000）一次性了結本案。
3、協(xié)議簽訂后乙方保留對交強險保險公司索賠的權利，乙方承諾日后若通過(guò)訴訟的方式對交強險保險公司提起訴訟，則不在訴訟中再對甲方提出索賠請求。
4、協(xié)議簽訂后，乙方不再就本次交通事故提出超出本協(xié)議賠償范圍之外的`其他賠償要求，乙方收錢(qián)后雙方一次性終結本案，日后互不追究法律責任。
5、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字生效，甲乙雙方各執一份，交警部門(mén)留存一份。
甲方:乙方：
___年___月___日
意外事故免責的協(xié)議書(shū) 9
本協(xié)議是在裝修過(guò)程中，為確保施工過(guò)程安全，明確責任劃分，保障雙方權益所達成的協(xié)議。
裝修安全保障責任
1.裝修施工單位負責：施工現場(chǎng)的安全措施，施工現場(chǎng)的衛生、防火、緊急處理、交通安全等方面負責，保證施工期間不發(fā)生人員傷亡事件。
2.業(yè)主負責：提供施工區域內的供電、供水、供氣等基礎設施保證無(wú)故障，檢查裝修建材質(zhì)量及施工公司資質(zhì)和施工依據，對相關(guān)責任信息進(jìn)行統計記錄，及時(shí)送交施工單位至做好相對應處理。同時(shí)，在裝修期間，提醒家屬或者租客，不得私自進(jìn)入裝修現場(chǎng)，以確保萬(wàn)一突發(fā)情況發(fā)生，人身財產(chǎn)安全得到妥善保障。
施工單位安全保障責任
1.施工單位負責：提供施工員工安全用工法規培訓，確保施工作業(yè)員工有良好的安全意識和防范意識，不危害自身和他人安全。此外，施工單位還應使用優(yōu)質(zhì)的'建材，并且確保裝修質(zhì)量，避免安全隱患所帶來(lái)的重大安全傷害。
2.施工單位應按照相關(guān)標準，進(jìn)行施工作業(yè)區劃分和管制，為施工作業(yè)員工提供必要的安全防護裝備。并且在施工現場(chǎng)落實(shí)安全管理制度，加強對安全隱患的排查，及時(shí)采取必要安全預防措施，保障人身安全。
施工完成后安全保障責任
施工單位須確保施工現場(chǎng)清掃衛生，并且移除施工期間遺留垃圾。施工單位負責將施工現場(chǎng)所有占用設施、機器設備、工人職工、建材等物資撤離施工現場(chǎng)。并且在撤離過(guò)程中，全面檢查徹底清除施工現場(chǎng)所有潛在的安全隱患，確保業(yè)主和住戶(hù)的人身財產(chǎn)安全不受到任何危害。
違反規定處理辦法
如在裝修施工期間發(fā)生人員傷害或財產(chǎn)損失事件，若責任一方因過(guò)失或不當行為造成相關(guān)損失，需承擔相應的責任，如屬于重大安全事故，當事人應及時(shí)報警并立案處置，避免出現潛在后遺癥。當事人應在事故發(fā)生的72小時(shí)內將事件的詳細情況提交至當地工商部門(mén)并報當地施工監察部門(mén)進(jìn)行核實(shí)和處理，以確保此類(lèi)事故不再發(fā)生。
本協(xié)議簽署雙方均應認真閱讀條款，確保遵守相關(guān)規定和安全保障責任。
甲方:乙方：
___年___月___日
意外事故免責的協(xié)議書(shū) 10
甲方：
乙方：
經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，在自愿平等、協(xié)商一致的情況下，就乙方在使用委托甲方制作的__廣告噴繪的相關(guān)事宜，達成如下免責協(xié)議：
一、協(xié)議中甲方制作的'廣告噴繪安裝地點(diǎn)為前進(jìn)東路與順?lè )甭方徊媛房谖挥诠繁泵娴目窗濉?/p>
二、甲方安裝過(guò)程中、安裝完成后，若出現任何政府人員阻止安裝或安裝完成后強制拆除的情況，甲方不承擔任何責任，一切責任歸乙方。
三、本協(xié)議解釋權歸昆山市天狼星廣告有限公司所有。
甲方：乙方：
法定代表人：
委托代理人：
__年__月__日__年__月__日
意外事故免責的協(xié)議書(shū) 11
尊敬的業(yè)主：
為了規范您和我們公司之間的建房合作，保障雙方的權益和利益，特起草此建房安全事故免責協(xié)議，請您認真閱讀并簽字確認。
1、本協(xié)議主要內容
本協(xié)議是由您與我們公司簽訂的安全事故免責協(xié)議，主要內容包括：
�。�1）雙方的基本信息；
�。�2）建房安全事故的定義；
�。�3）建房安全事故責任的劃分；
�。�4）雙方免責；
�。�5）法律責任適用；
�。�6）協(xié)議的簽署和生效等相關(guān)內容。
2、建房安全事故的定義
建房安全事故是指因建筑工程設計、施工和監管不當造成的人身傷害和財產(chǎn)損失的事件。其中人身傷害包括工人及其他工作者在施工現場(chǎng)發(fā)生的意外傷害，以及在施工期間附近居民的安全受到影響；財產(chǎn)損失包括物質(zhì)損失和經(jīng)濟損失等。
3、建房安全事故責任的劃分
�。�1）我們公司的責任：
對于因我們公司的過(guò)錯或者疏忽造成的.建房安全事故，我們公司承擔相應的賠償責任。
因自然災害等不可抗力因素造成的建房安全事故，我們公司不承擔任何責任。
�。�2）業(yè)主的責任：
在建房過(guò)程中，保證負責任的跟進(jìn)，并及時(shí)匯報出現的問(wèn)題，以便我們公司及時(shí)處理并修復；
在權利范圍內妥善保管符合規定和標準的建筑材料，以防止其被人為損壞或易損失，若因業(yè)主過(guò)錯或者過(guò)失引起的建房安全事故，業(yè)主需承擔相應的賠償責任。
業(yè)主必須遵守國家和地方政府的相關(guān)規定和標準，對其建筑房屋進(jìn)行監督，認真維修，在遵守規定和標準的情況下承擔特定的維修義務(wù)。
4、雙方免責
如果建房安全事故由于第三方過(guò)錯或者過(guò)失造成的，且非雙方責任，雙方均不承擔任何責任，由第三方負責賠償損失。
5、法律責任適用
本協(xié)議雙方在遵守國家法律和協(xié)議條款的情況下生效。如果任何一方的違反導致另外一方的損失，應向另一方承擔相應的賠償責任。如因不可抗力因素（如自然災害等）無(wú)法履行協(xié)議約定，雙方可協(xié)商解決。
6、協(xié)議的簽署和生效
本協(xié)議自雙方簽署后立即生效，并由協(xié)議雙方保留原件。協(xié)議的內容雙方完全同意，未在協(xié)議中涉及的條款，雙方可另行協(xié)商。
在此，我公司鄭重向您承諾，我們將按照國家相關(guān)的安全標準，在建房項目中嚴格遵守相關(guān)規定，保障建房安全。我們希望與您共同合作，并期待著(zhù)我們的建房項目能夠早日順利竣工并達到良好的效益。
特此聲明！
簽約公司：簽約日期：
簽字：簽字：
地址：地址：
本協(xié)議正本一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
意外事故免責的協(xié)議書(shū) 12
甲方：_________
身份證號碼：_________
乙方：_________
身份證號碼：_________
____年____月____日，甲方騎摩托車(chē)不小心撞傷乙方后，甲方及時(shí)履行報警和救助義務(wù)，并支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營(yíng)養費、交通費護理費等費用共計人民幣45000元（大寫(xiě)：肆萬(wàn)伍仟元整），目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規的基礎上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性支付乙方人民幣8000元（大寫(xiě)：壹萬(wàn)捌仟元整）。
二、在甲方支付人民幣8000元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣8000元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務(wù)，乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的.訴訟和仲裁，也放棄向司法機關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實(shí)性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實(shí)部分。在甲方向投保保險公司理賠時(shí)，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據等資料。
六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，并且是雙方真實(shí)意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門(mén)存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：_________
日期：____年____月____日
乙方：_________
日期：____年____月____日
意外事故免責的協(xié)議書(shū) 13
甲方：_________
乙方：_________
甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著(zhù)公平公正，合理合法，以人為本的原則，就____年____月____日在____地段發(fā)生的道路交通事故，就交通事故所造成的損害達成賠償協(xié)議如下：
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身?yè)p害賠償項目共計人民幣大寫(xiě)：_________ (小寫(xiě)：_________元)。
二、乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的`其它一切權利，不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
三、甲乙雙方當事人應積極協(xié)助交警機關(guān)處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。
四、本協(xié)議簽字合法有效后，乙方保證沒(méi)有其他權利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。
五、本協(xié)議于____年____月____日甲、乙雙方在______交警大隊的見(jiàn)證下雙方簽字后立即生效。
六、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和XXX交警大隊各持一份。
甲方簽字：_________
乙方簽字：_________
交警部門(mén)：_________
日期： ____年____月____日
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